腹腔鏡膽道損傷課件

1、 腹腔鏡膽道損傷(snshng)的風險因素和處理方法v v 天門市第一人民(rnmn)醫(yī)院 嚴想元 第一頁，共二十七頁。概 述v膽道損傷（bile duct injury，BDI）是腹腔鏡膽囊切除術（LC）嚴重的并發(fā)癥之一。 了解腹腔鏡膽道損傷的風險(fngxin)因素，正確處理膽道損傷，對避免發(fā)生威脅患者生存質量的后果有非常重要的意義。第二頁，共二十七頁。概 述vTargarona等的研究表明，和OC手術相比，LC手術BDI的發(fā)生率明顯增加，Krhenbhl等報道的LC的BDI發(fā)生率為0%3%，高于OC手術BDI發(fā)生率的10倍（0%0.2%）。v吳青松等整理的國內(nèi)102篇有關LC所致BDI的

2、文獻：189 236例LC中發(fā)生(fshng)BDI 449例，發(fā)生(fshng)率為0.24%，低于國外報道。v一般認為LC所致BDI的發(fā)生率為0.5%1%，遠遠高于文獻報道，并且多年來維持于此水平，并無明顯下降。第三頁，共二十七頁。 LC術中引起B(yǎng)DI的風險(fngxin)因素 v 腹腔鏡訓練和手術經(jīng)驗 許多作者分析了LC術中BDI發(fā)生的風險因素(yn s)，認為膽道損傷在LC中發(fā)生率高于OC，而且在外科醫(yī)生最初的25例手術中發(fā)生率更高，隨著經(jīng)驗的積累，這一發(fā)生率逐漸下降，即“學習曲線”（learning curve）。第四頁，共二十七頁。 LC術中引起B(yǎng)DI的風險(fngxin)因素v腹

3、腔鏡的特殊(tsh)手術環(huán)境 腹腔鏡特殊二維解剖視野在一定的程度上影響了解剖的準確性。同時缺乏觸覺反饋信息，也影響了解剖的準確性第五頁，共二十七頁。 LC術中引起B(yǎng)DI的風險(fngxin)因素|局部炎癥因素 炎癥是LC術中BDI發(fā)生的獨立風險因素。 慢性萎縮性膽囊炎時膽囊三角解剖變形、膽囊管變短、解剖困難，更容易發(fā)生BDI。 急性(jxng)膽囊炎在LC初期被列為禁忌證，隨著LC技術的發(fā)展，急性(jxng)膽囊炎已不被列為禁忌證，成為治療急性(jxng)膽囊炎安全、有效的方法。然而在急性(jxng)期LC并不能作為常規(guī)手術加以應用，其手術時機和手術方法的選擇仍然是一個值得探討的問題，一般認為

4、發(fā)病72 h是手術的最佳時機。第六頁，共二十七頁。 LC術中引起B(yǎng)DI的風險(fngxin)因素v 解剖變異 解剖變異是BDI的另一重要的風險因素，報道迷走的右肝管在LC中更易受到損傷(snshng)。由于種種原因將膽總管誤認為膽囊管行解剖、分離、切斷，當分離至肝門時又出現(xiàn)“第二個膽囊管”，而其實是肝總管，從而引起B(yǎng)DI。第七頁，共二十七頁。 LC術中引起B(yǎng)DI的風險(fngxin)因素v外科醫(yī)生過度自信；v對腹腔鏡術中中轉開腹不能客觀認識；v設備(shbi)故障也是BDI的因素之一。第八頁，共二十七頁。 腹腔鏡膽道損傷(snshng)的分類v黃志強腹腔鏡膽道損傷的分類v按損傷膽樹平面分為I、

5、II、III級，I 級為肝內(nèi)膽管損傷， II級為肝門部膽管損傷，III級為膽總管損傷。按嚴重程度分為A、B、C、D四類。A為部分損傷，B為橫斷傷，C為橫斷并缺損，D為狹窄。v例如(lr)IA為肝斷面、膽囊床的膽汁漏，多可以自行閉合。 第九頁，共二十七頁。 Strasbergs classification 第十頁，共二十七頁。腹腔鏡膽道損傷(snshng)的診斷v如果術后出現(xiàn)超過38.5 的發(fā)熱(f r)、黃疸、腹痛；實驗室檢查肝臟酶學不降反升，尤其是-谷氨酰轉肽酶（GGT）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）；v膽囊窩以外積液，腹腔引流管引出膽汁，均應想到B

6、DI的可能。第十一頁，共二十七頁。腹腔鏡膽道損傷(snshng)的診斷v診斷BDI應結合術前的各種檢查資料，通常超聲和CT掃描用于顯示肝內(nèi)膽管有無擴張、腹腔(fqing)積液、肝臟有無萎縮和腫大。vERCP和MRCP可確定梗阻或膽漏部位。可以同時行內(nèi)鏡下EST、ENBD及支架置入。第十二頁，共二十七頁。病例(bngl)資料Strasberg E2第十三頁，共二十七頁。 LC膽道損傷的處理(chl)原則v控制感染，建立有效引流；v術前完全掌握膽道樹損傷的位置和范圍；v通過介入了解所有孤立的膽道樹區(qū)域；v進行手術修復。 LC膽道損傷的結局(jij)是由損傷的類型、平面、范圍、發(fā)現(xiàn)的時機以及初次治療

7、的合理性等因素決定的。第十四頁，共二十七頁。 LC膽道損傷(snshng)的處理原則v 處理方法的選擇 如果(rgu)是在術中發(fā)現(xiàn)的膽道損傷，無論是何種損傷，都應緊急行損傷修復。v對于輕度損傷（Strasberg type A或C），僅需要放置引流便可，可自行修復；第十五頁，共二十七頁。LC膽道損傷的處理(chl)原則v對于側壁損傷（Strasberg type D）可以修復損傷并放置T管引流(ynli)或修復損傷后行EST并ENBD或支架置入；第十六頁，共二十七頁。LC膽道損傷(snshng)的處理原則v對于嚴重的膽道損傷（Strasberg type E），如果術中發(fā)現(xiàn)，手術醫(yī)師具有豐富的

8、肝膽外科重建手術經(jīng)驗或能夠邀請到具有豐富肝膽外科經(jīng)驗的醫(yī)師，那么(n me)立即行修復手術是最好的選擇，因為此時是BDI修復的最佳時機。第十七頁，共二十七頁。 LC膽道損傷的處理(chl)原則v 損傷后24 h以內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膽管損傷,如果(rgu)有膽漏,需要急行剖腹探查,根據(jù)膽管損傷的情況決定手術方式。v如果考慮為膽管橫斷結扎等造成膽管梗阻,且B超、MRCP、ERCP等檢查證實無膽漏,膽管不擴張,一般可以觀察710 d,使膽管擴張直徑12 mm再行限期手術。第十八頁，共二十七頁。LC膽道損傷的處理(chl)原則v損傷后24 h以后才發(fā)現(xiàn)膽管損傷,如果有膽漏,由于膽汁的浸泡、局部的炎性水腫等反應,

9、進行膽管修復(xif)多無法保證效果,多進行膽道引流,腹腔引流,待36個月后,引流充分、局部炎性水腫消退,再進行擇期膽管損傷修復吻合手術。第十九頁，共二十七頁。LC膽道損傷的處理(chl)原則v如果膽漏較輕,經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)或內(nèi)鏡經(jīng)鼻膽道引流(ENBD)后膽漏得到控制,且局部炎性反應較輕,也可以在術后24周進行損傷膽管修復,同樣也可以取得滿意效果(xiogu)。v如果沒有膽漏,發(fā)現(xiàn)膽管損傷在10 d以內(nèi),可以根據(jù)損傷致梗阻上方膽管擴張的情況決定手術時間;如發(fā)現(xiàn)損傷在10 d以上,需盡快行膽管損傷修復。 第二十頁，共二十七頁。 LC膽道損傷的手術(shush)重建v膽管端端吻合（E

10、EA）：是常用的膽道損傷的修復方式，膽管端端吻合術中放置T管引流(ynli)與否還是一個值得探討的問題。第二十一頁，共二十七頁。 LC膽道損傷的手術(shush)重建vRoux-en-y肝腸吻合術： 是最常用的、效果最好的術式。不論是何種類型的損傷或狹窄只要能把吻合口建立在狹窄糾正、膽管成型的基礎(jch)上，多可獲得滿意的效果。該術式的基本要求是吻合口血供良好、無張力、大于15mm。第二十二頁，共二十七頁。LC膽道損傷的手術(shush)重建v膽道損傷還有其他的修復術式，如自體鐮狀韌帶(rndi)修復，利用肝圓韌帶(rndi)及帶蒂臍靜脈修復，帶蒂的胃壁或膽囊壁瓣進行修復。第二十三頁，共二十

11、七頁。結 語 總之，LC術BDI是一個非常復雜的并發(fā)癥，必須高度警惕，認真加以避免，注意新技術使用的安全性。 要重視加強技術訓練， 不可(bk)盲目追求高LC手術率和低中轉開腹率。 腹腔鏡外科手術的熟練程度不夠、解剖基本功不扎實，盲目自信也是發(fā)生并發(fā)癥的原因。 每一個手術都要仔細操作，辨清膽囊管與膽總管，才能避免膽管損傷。每例并發(fā)癥的處理也是非常靈活、因人因地而異的，需要外科醫(yī)師高度警惕。第二十四頁，共二十七頁。外科醫(yī)生外科醫(yī)生平安平安(png n)是福是福！第二十五頁，共二十七頁。第二十六頁，共二十七頁。內(nèi)容(nirng)總結腹腔鏡膽道損傷的風險因素和處理方法。許多作者分析了LC術中BDI發(fā)生的風險因素，認為膽