脾切除術(shù)后發(fā)熱課件

1、Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱脾切除術(shù)后發(fā)熱脾切除術(shù)后發(fā)熱(f r) Post-splenectomy Fever 劉茂興第一頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱 術(shù)后發(fā)熱(f r)機(jī)理病原菌免疫力免疫力發(fā)熱發(fā)熱第二頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱術(shù)后發(fā)熱術(shù)后發(fā)熱(f

2、r)原因原因 術(shù)后體溫(twn)低38 3天后將至正常超過38，持續(xù)不退, 或者一度降至正常, 又突然(trn)上升，一般在術(shù)后4 -5天，達(dá)到39 -40 以上非感染性感染性吸收熱反應(yīng)熱 特點(diǎn) 特點(diǎn)第三頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱脾切除脾切除(qich)術(shù)后高熱、感染的發(fā)生率術(shù)后高熱、感染的發(fā)生率遠(yuǎn)超過胃大部切除遠(yuǎn)超過胃大部切除(qich)、單純膽囊切、單純膽囊切除除(qich)術(shù)術(shù)why第四頁，共四十五頁。Peking University School of Oncol

3、ogyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱脾臟的解剖(jipu)生理 生命(shngmng) 陽光 尊嚴(yán)第五頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱脾臟(pzng)的發(fā)生第六頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱脾的發(fā)生(fshng)第七頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Dep

4、artment脾切除術(shù)后發(fā)熱第八頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱第九頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱脾臟(pzng)的組織學(xué)結(jié)構(gòu) 白髓（白髓（White Pulp）由密集的淋巴細(xì)胞構(gòu)成, 是機(jī)體發(fā)生特異性免疫特異性免疫的主要場所。當(dāng)抗原侵入脾引起體液免疫應(yīng)答時(shí), 白髓內(nèi)淋巴小結(jié)會(huì)大量增多 紅髓（紅髓（Red Pulp）主要由脾血竇和脾索組成, 紅髓內(nèi)血流緩慢, 使抗

5、原與吞噬細(xì)胞的充分接觸成為可能, 是免疫細(xì)胞(xbo)發(fā)生吞噬作用的主要場所。 邊緣區(qū)( marginal zone, MZ) 位于紅髓和白髓的交界處, 此區(qū)淋巴細(xì)胞較白髓稀疏, 以B 細(xì)胞為主, 但有較多的巨噬細(xì)胞( MU) , 是脾內(nèi)捕獲抗原、識(shí)別抗原和誘發(fā)免疫應(yīng)答的重要部位。第十頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱White PulpRed PulpHistologic features of the Spleen第十一頁，共四十五頁。Peking University Sch

6、ool of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱CordsSinusRed Pulp Histology第十二頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱Mantle zoneMarginal zoneGerminalcenter第十三頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱第十四頁，共四十五頁。Peking University School

7、 of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱脾臟(pzng)功能 一、一、脾臟免疫功能脾臟免疫功能 二、二、脾臟的內(nèi)分泌功能脾臟的內(nèi)分泌功能 三、脾臟與血友病甲三、脾臟與血友病甲 四、四、脾臟與肝臟脾臟與肝臟(gnzng)的關(guān)系的關(guān)系 五、五、脾臟與腸道脾臟與腸道 六、血脾屏障六、血脾屏障第十五頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱脾臟免疫(miny)功能 非特異性免疫非特異性免疫(miny)功能功能 吞噬作用（巨噬細(xì)胞） 特異性免疫功能特異性免

8、疫功能-細(xì)胞免疫（T淋巴細(xì)胞） 體液免疫（B淋巴細(xì)胞）第十六頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱免疫功能(gngnng)組成 免疫細(xì)胞免疫細(xì)胞：T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、K 細(xì)胞、巨噬單核細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、殺傷細(xì)胞、淋巴因子活化(huhu)殺傷細(xì)胞( LAK 細(xì)胞) 、樹突狀細(xì)胞。 免疫因子免疫因子：tufstin 因子、備解素、纖維結(jié)合蛋白、免疫核糖核酸、環(huán)磷酸鳥苷、內(nèi)源性細(xì)胞毒因子、調(diào)理素和補(bǔ)體。第十七頁，共四十五頁。Peking University School of Oncol

9、ogyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱脾臟(pzng)的分泌功能 是一種作用很強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)因子亦可通過增強(qiáng)巨噬細(xì)胞、NK 細(xì)胞、粒細(xì)胞殺傷病原菌及腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。 提高T 細(xì)胞依賴性抗體的水平(shupng), 增強(qiáng)機(jī)體抗感染和腫瘤的體液免疫反應(yīng)。tuftsin第十八頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱脾臟脾臟(pzng)與腸道與腸道 正常情況下脾臟通過其自身擁有的豐富的免疫細(xì)胞及免疫因子對(duì)腸道發(fā)揮作用。 Weber 等提出脾切除(qich)后, 腸

10、道對(duì)細(xì)菌的易感性增加, 常出現(xiàn)菌群移位, 標(biāo)志此時(shí)腸道的免疫防御功能下降。Weber， World J Surg,2003, 27( 11) : 1271-1274.第十九頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱脾臟脾臟(pzng)與肝臟的關(guān)系與肝臟的關(guān)系 促進(jìn)肝細(xì)胞合成(hchng)LDH、AKP及白蛋白。 有研究表明, 脾臟對(duì)肝臟Kupffer 細(xì)胞具有活化作用。 影響Kupffer細(xì)胞合成IL- 1 和IL- 6。Dig Liver Disease, 2002, 34 ( 2 )

11、:144.165IL-1、IL-6參與免疫反應(yīng)，炎癥、發(fā)熱(f r)、急性期蛋質(zhì)合成 第二十頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱第二十一頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱Splenectomy第二十二頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱脾切除術(shù)適應(yīng)癥第二十三頁，

12、共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱脾臟的毗鄰(pln)結(jié)構(gòu)第二十四頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱第二十五頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱脾臟(pzng)切除術(shù)后發(fā)熱原因一、感染二、門靜脈(jngmi)、脾靜脈(jngmi)血栓形成三、脾熱第二十六頁，共四十

13、五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱1、感染(gnrn)左膈下膿腫左膈下膿腫(nngzhng)多表現(xiàn)為術(shù)后多表現(xiàn)為術(shù)后1 2 周體溫逐漸周體溫逐漸(zhjin)正常后再度緩正常后再度緩慢上升慢上升, 直至持續(xù)高熱直至持續(xù)高熱, 常伴有寒戰(zhàn)左季肋區(qū)疼痛常伴有寒戰(zhàn)左季肋區(qū)疼痛, 查查體時(shí)有左季肋區(qū)叩擊痛。體時(shí)有左季肋區(qū)叩擊痛。切口感染切口感染的幾率較其他開腹手術(shù)明顯增高膜炎、肺炎0PSI老年患者兒童第二十七頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHP

14、B Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱脾臟(pzng)切除術(shù)后發(fā)熱原因感染感染(gnrn)左膈下積液左膈下積液表現(xiàn)為術(shù)后表現(xiàn)為術(shù)后1 2 周體溫逐漸正常后再度緩慢上周體溫逐漸正常后再度緩慢上升升, 直至持續(xù)高熱直至持續(xù)高熱, 常伴有寒戰(zhàn)左季肋區(qū)疼痛常伴有寒戰(zhàn)左季肋區(qū)疼痛(tngtng), 查查體時(shí)有左季肋區(qū)叩擊痛。體時(shí)有左季肋區(qū)叩擊痛。CT、B超引導(dǎo)穿刺明確超引導(dǎo)穿刺明確4%-10%第二十八頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱感染(gnrn)的預(yù)防 引流管一般采用大

15、口徑、質(zhì)地柔韌的膠管, 其口徑以1 . 5c m 為宜, 前端有多個(gè)側(cè)孔。 放置引流管時(shí)位置非常重要, 引流管前端要位于脾窩上方膈下間隙, 要保持引流管通暢, 不能受壓和扭曲。 放置引流后要嚴(yán)密注意引流液的數(shù)量及性質(zhì), 經(jīng)常由上而下擠壓。懷疑管膠堵塞(ds)時(shí)可輕輕沖洗引流管. 只有如此, 才不致于被血塊或網(wǎng)膜組織堵塞, 從而達(dá)到有效引流的作用。第二十九頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱脾臟(pzng)的解剖脾臟的毗鄰脾臟的毗鄰(pln)及韌帶及韌帶左隔結(jié)腸左隔結(jié)腸(jichng)

16、韌帶解剖韌帶解剖第三十頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱左膈結(jié)腸左膈結(jié)腸(jichng)韌帶韌帶第三十一頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱左膈結(jié)腸(jichng)韌帶 經(jīng)結(jié)腸脾曲及系膜與后外側(cè)膈肌相連。 韌帶游離緣中點(diǎn)至后腹壁垂直距離為4-8cm 向上扶托脾臟并構(gòu)成脾窩下方外側(cè)部分 韌帶下方與左結(jié)腸旁溝相通 脾切除術(shù)后脾窩容積(rngj)平臥位時(shí)為200-800ml平均

17、400ml。第三十二頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱放置引流(ynli)方法1、探明左腎位置, 保護(hù)結(jié)腸(jichng)脾曲及膈肌。2、沿膈結(jié)腸韌帶中點(diǎn)中點(diǎn)至左腎外側(cè)直接剪斷該韌帶。3、自左腎外側(cè)經(jīng)左結(jié)腸旁溝向脾窩戳孔自左腎外側(cè)經(jīng)左結(jié)腸旁溝向脾窩戳孔。4、置入帶側(cè)孔之橡皮管，側(cè)孔同時(shí)位于脾床及左側(cè)結(jié)腸旁溝再經(jīng)左下腹壁引出。第三十三頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱2、

18、門靜脈(jngmi)、脾靜脈(jngmi)血栓 血栓大多起源于脾靜脈殘余部，可蔓延至門靜脈，血栓大多起源于脾靜脈殘余部，可蔓延至門靜脈，如阻塞如阻塞(zs)腸系膜上靜脈，則可造成不良后果腸系膜上靜脈，則可造成不良后果Hassn等統(tǒng)計(jì)等統(tǒng)計(jì)(tngj)門靜脈血栓者約占脾切門靜脈血栓者約占脾切除術(shù)病人的除術(shù)病人的l0Hassn AM，Br J Burg2000 Mar，87(5)：362-367第三十四頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱門靜脈血栓門靜脈血栓(xushun) 形成時(shí)間形成

19、時(shí)間 術(shù)后第第2 2周周血小板計(jì)數(shù)達(dá)高峰時(shí) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)上腹鈍痛、惡心、嘔吐、血便、體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多及血沉加快 預(yù)防治療預(yù)防治療術(shù)后血小板計(jì)數(shù)1000 x109L時(shí)應(yīng)用肝素等抗凝劑Hassn AM，Br J Burg2000 Mar，87(5)：362-367第三十五頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱第三十六頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱3、 脾熱 脾切

20、除術(shù)后的不明(b mn)原因發(fā)熱, 是一種復(fù)雜的臨床表現(xiàn), 體溫升高可達(dá)38 -39, 常持續(xù)1 2 周, 可達(dá)2 4 周或更久, 臨床上大多不能發(fā)現(xiàn)引起發(fā)熱的原因, 經(jīng)過一段時(shí)間可逐漸恢復(fù)正常, 應(yīng)用抗生素的治療效果不明顯。第三十七頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱脾熱的診斷(zhndun) B超、超、CT 等檢查等檢查排除排除膈下積液或感染、肺炎、肺膈下積液或感染、肺炎、肺不張、胸腔積液、門靜脈血栓不張、胸腔積液、門靜脈血栓(xushun)形成。形成。 血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞屬正

21、?；蛏愿咚?，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞屬正?；蛏愿咚?，中細(xì)胞無明顯核左移中細(xì)胞無明顯核左移。 使用非甾體類解熱藥療效好使用非甾體類解熱藥療效好, 如吲哚美辛、消炎如吲哚美辛、消炎痛等。痛等。第三十八頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱脾切除后免疫(miny)功能繼發(fā)性缺陷 巨噬細(xì)胞活性下降, 尤其對(duì)未能調(diào)理的顆粒 淋巴細(xì)胞在血中停留的時(shí)間延長 血清IgM 減少 補(bǔ)體旁路活性下降 T uft sin 產(chǎn)生減少 自身抗體活性增強(qiáng) T細(xì)胞減少，T 、B 淋巴細(xì)胞間協(xié)同性降低 紅細(xì)胞膜C3b

22、受體粘附(zhn f)性降低紅細(xì)胞免疫功能受損第三十九頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱脾熱的原因(yunyn) 脾臟切除術(shù)后, 脾臟的濾過功能消失, 機(jī)體的免疫防護(hù)和自身穩(wěn)定功能下降, 處理和清除大分子物質(zhì)和抗原能力下降. 一些致熱性物質(zhì), 尤其是內(nèi)源性致熱源(主要通過淋巴因子刺激大單核細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱引起發(fā)熱), 不能有效而完全的滅活和排除, 可作用于體溫調(diào)節(jié)中樞, 使體溫調(diào)定點(diǎn)升高, 體溫上升。再者, 脾臟切除后, 形成特異性抗體和免疫球蛋白減少。調(diào)理(tio l)素的產(chǎn)生

23、及其作用均受到影響而引起發(fā)熱.第四十頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱3/32patients3/32patientsserumundiluted portal vein diluted to 1 : 8 vein of the ear portal veinvein of the ear no fever fever fever fever no fever serum withleucocytes Chan Mo-Wah, A.J.S. McFadzean Volume 68,

24、 Issue 6 , Pages 437-446 第四十一頁，共四十五頁。Peking University School of OncologyHPB Surgical Department脾切除術(shù)后發(fā)熱 PsF is the consequence of the removal of the only source of an antigen which mops up leucocyte autoagglutinin produced elsewhere and in the spleen. If there is any limited spill-over of the autoagglutin in the experimental， evidence suggests that this can be fi