直腸癌放療知識(shí)PPT課件

1、直腸癌放療知識(shí)1內(nèi)容提要內(nèi)容提要 臨床流行病學(xué)臨床流行病學(xué) 術(shù)前分期術(shù)前分期 外科治療外科治療 放射治療放射治療 放射性腸炎放射性腸炎2臨床流行病學(xué)v發(fā)病率與死亡率發(fā)病率與死亡率v發(fā)病趨勢(shì)老齡化發(fā)病趨勢(shì)老齡化v性別構(gòu)成改變性別構(gòu)成改變3全世界結(jié)腸癌平均發(fā)病率全世界結(jié)腸癌平均發(fā)病率直腸癌平均發(fā)病率直腸癌平均發(fā)病率男：男： 16.6 / 10萬(wàn)萬(wàn)女：女：14.7 / 10萬(wàn)萬(wàn)男：男： 11.9 / 10萬(wàn)萬(wàn)女：女： 7.7 / 10萬(wàn)萬(wàn)4結(jié)腸癌發(fā)病率最高結(jié)腸癌發(fā)病率最高直腸癌發(fā)病率最高直腸癌發(fā)病率最高男性：男性： 美國(guó)夏威夷日裔美國(guó)人美國(guó)夏威夷日裔美國(guó)人 37.15 / 10萬(wàn)萬(wàn)女性：新西蘭女性：

2、新西蘭 30.46 / 10萬(wàn)萬(wàn)男性：男性： 匈牙利匈牙利 20.46 / 10萬(wàn)萬(wàn)女性：女性： 新西蘭新西蘭 12.31 / 10萬(wàn)萬(wàn)5發(fā)病率與死亡率發(fā)病率與死亡率發(fā)病率呈上升趨勢(shì)！發(fā)病率呈上升趨勢(shì)！ 全世界每年以全世界每年以2%速度上升速度上升 中國(guó)上海每年以中國(guó)上海每年以4.2%速度上升速度上升6發(fā)病率與死亡率全世界全世界中國(guó)中國(guó)1980年年57.21萬(wàn)萬(wàn)7.98萬(wàn)萬(wàn)1985年年 67.75萬(wàn)萬(wàn)9.12萬(wàn)萬(wàn)1990年年78.3萬(wàn)萬(wàn)10萬(wàn)萬(wàn)1985比比1980年增年增加加18.4%14.3%1990比比1985年增年增加加15.5%新病例數(shù)新病例數(shù)7o 芬蘭芬蘭 7080年代年代 直腸癌發(fā)

3、病率上升男直腸癌發(fā)病率上升男 13.3% 女女 10.9%o 挪威挪威 50年代中年代中90年代初年代初 直腸癌發(fā)病率上升直腸癌發(fā)病率上升150%o 上海上海 7080年代年代 直腸癌發(fā)病率上直腸癌發(fā)病率上6.1%，年均，年均 0.6% 結(jié)腸癌增加顯著，直腸癌也增加8廣東省大腸癌死亡率亦呈上升趨勢(shì)o 19701972 2.65 / 10萬(wàn)o 19851987 5.88 / 10萬(wàn)o 19901992 6.30 / 10萬(wàn)9o 日本（日本（1987） 70歲以上歲以上 13.7%o 美國(guó)（美國(guó)（1993） 54.4% o 上海（上海（19721974） 20.4% （19901992） 32.9

4、% 發(fā)病趨勢(shì)老齡化10大腸癌中位年齡增加60年代年代70年代年代80年代年代90年代年代上海腫瘤醫(yī)院上海腫瘤醫(yī)院46歲歲50歲歲55歲歲中山醫(yī)腫瘤醫(yī)院中山醫(yī)腫瘤醫(yī)院48歲歲48歲歲52歲歲55歲歲1112女性比例有增高趨勢(shì)女性比例有增高趨勢(shì)高發(fā)區(qū)高發(fā)區(qū) 結(jié)直腸癌發(fā)病率男女性相近結(jié)直腸癌發(fā)病率男女性相近上海上海 1990年年 結(jié)腸癌發(fā)病率結(jié)腸癌發(fā)病率日本日本 19471978 男性增加男性增加 1.53倍倍 女性增加女性增加 1.56倍倍男男 15.7 / 10萬(wàn)萬(wàn)女女 16.7 / 10 萬(wàn)萬(wàn)1314直腸癌的準(zhǔn)確術(shù)前分期有利于選擇治療。除臨床檢查（指檢）、常規(guī)X線檢查、內(nèi)鏡檢查外，尚可應(yīng)用：v

5、 直腸腔內(nèi)直腸腔內(nèi)B超超v CT掃描掃描v MRI掃描掃描 （放射免疫顯像、（放射免疫顯像、PET）15v使用最多、簡(jiǎn)便、易行、經(jīng)濟(jì)使用最多、簡(jiǎn)便、易行、經(jīng)濟(jì)vT分期準(zhǔn)確率：分期準(zhǔn)確率：67%97%vLN檢測(cè)準(zhǔn)確率：檢測(cè)準(zhǔn)確率：62%83% （直徑（直徑0.4cm時(shí)準(zhǔn)確率時(shí)準(zhǔn)確率20% ）直腸腔內(nèi)直腸腔內(nèi)B超超16v T分期準(zhǔn)確率：分期準(zhǔn)確率：33%77%v LN檢測(cè)準(zhǔn)確率：檢測(cè)準(zhǔn)確率：22%73% CT掃描掃描v對(duì)直腸周圍浸潤(rùn)情況判斷優(yōu)于對(duì)直腸周圍浸潤(rùn)情況判斷優(yōu)于CTv對(duì)淋巴結(jié)檢測(cè)亦困難對(duì)淋巴結(jié)檢測(cè)亦困難 MRI掃描掃描17Dukes分期與分期與TNM分期（分期（1997）1. Dukes分

6、期分期A期期 腫瘤侵犯粘膜、粘膜下層、部分肌腫瘤侵犯粘膜、粘膜下層、部分肌 層未有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移層未有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期期 穿透肌層、漿膜，未有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移穿透肌層、漿膜，未有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期期 已有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期期 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或已侵犯周圍組織已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或已侵犯周圍組織 182. TNM分期（第七版分期（第七版 AJCC分期）分期）TX 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估。原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估。T0 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)。無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)。Tis 原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1 腫瘤侵及粘膜下層。腫瘤侵及粘膜下層。T2 腫瘤侵及固有肌層。腫瘤侵及固有肌層。T3

7、 腫瘤穿透固有肌層而至漿膜下層腫瘤穿透固有肌層而至漿膜下層 或侵及無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁周圍組織?；蚯旨盁o(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁周圍組織。T4a 腫瘤穿透臟層腹膜或腫瘤穿透臟層腹膜或T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（NT 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤192. TNM分期（第七版分期（第七版 AJCC分期）分期）NX 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 13個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a 1個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b 23個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c 漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆

8、蓋結(jié)腸漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（瘤種植（TD, tumor deposit），無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 4個(gè)或個(gè)或4個(gè)以上的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)以上的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a 有有4 -6枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2b 有有7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N 區(qū)域淋巴區(qū)域淋巴結(jié)結(jié)20M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移o MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法估計(jì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法估計(jì)o M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移o M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移o M1a 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺肺,卵巢卵巢,非區(qū)域

9、淋巴結(jié)）非區(qū)域淋巴結(jié)）o M1b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至一個(gè)以上的器官遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至一個(gè)以上的器官/部位，或部位，或腹膜轉(zhuǎn)移腹膜轉(zhuǎn)移21術(shù)前分期TNM分期（第七版 AJCC分期）22TNM分期和Dukes分期的比較 TNMDukes0期期A期期期期期期B期期期期C期期期期 D期期23外科治療外科治療v微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù) 經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡微手術(shù)、腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除手術(shù)經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡微手術(shù)、腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除手術(shù)v全直腸系膜切除術(shù)全直腸系膜切除術(shù) v保肛手術(shù)保肛手術(shù)24直腸癌放射治療直腸癌放射治療o(wú) 術(shù)前放射治療o(wú) 術(shù)后放射治療25直腸癌的術(shù)前放療直腸癌的術(shù)前放療26直腸癌術(shù)前放療的優(yōu)缺點(diǎn)直腸癌術(shù)前放療的優(yōu)缺點(diǎn)u 有

10、利點(diǎn)有利點(diǎn)u 不利點(diǎn)不利點(diǎn)早期或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人得到不必要治療早期或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人得到不必要治療減少瘤床種植減少瘤床種植急性毒性較少急性毒性較少,小腸照射少小腸照射少由于較多的氧合細(xì)胞，放射敏感性較高由于較多的氧合細(xì)胞，放射敏感性較高增加保存括約肌功能的機(jī)率增加保存括約肌功能的機(jī)率降低分期，提高切除率降低分期，提高切除率減少瘤床種植減少瘤床種植急性毒性較少急性毒性較少,小腸照射少小腸照射少由于較多的氧合細(xì)胞，放射敏感性較高由于較多的氧合細(xì)胞，放射敏感性較高減少瘤床種植減少瘤床種植急性毒性較少急性毒性較少,小腸照射少小腸照射少增加保存括約肌功能的機(jī)率增加保存括約肌功能的機(jī)率由于較多的氧合細(xì)

11、胞，放射敏感性較高由于較多的氧合細(xì)胞，放射敏感性較高減少瘤床種植減少瘤床種植急性毒性較少急性毒性較少,小腸照射少小腸照射少27直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組 Dutch Colorectal Cancer Groupu可切除直腸癌可切除直腸癌u術(shù)前放療術(shù)前放療: 25 Gy/5F/7du直腸切除術(shù)直腸切除術(shù): :全直腸系膜切除全直腸系膜切除Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001u可切除直腸癌可切除直腸癌u術(shù)前放療術(shù)前放療: 25 Gy/5F/7du直腸切除術(shù)直腸切除術(shù): :全直腸系膜切除全直腸系膜切除u可切除直腸癌可切除直腸癌u術(shù)前放

12、療術(shù)前放療: 25 Gy/5F/7d28隨隨機(jī)機(jī)分分組組術(shù)前放療術(shù)前放療+ +手術(shù)手術(shù)手術(shù)手術(shù)直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組 Dutch Colorectal Cancer GroupKapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001隨隨機(jī)機(jī)分分組組術(shù)前放療術(shù)前放療+ +手術(shù)手術(shù)手術(shù)手術(shù)隨隨機(jī)機(jī)分分組組術(shù)前放療術(shù)前放療+ +手術(shù)手術(shù)手術(shù)手術(shù)術(shù)前放療術(shù)前放療+ +手術(shù)手術(shù)手術(shù)手術(shù)隨隨機(jī)機(jī)分分組組術(shù)前放療術(shù)前放療+ +手術(shù)手術(shù)手術(shù)手術(shù)29直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組 Dutch Colorectal Cancer Group：結(jié)果：結(jié)

13、果Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001RT+S (924) S (937) P全組全組 OS (2-years) 82.0% 81.8% =0.84全切全切(1748) 局部復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā) (2-yrs) 2.4% 8.2% 0.05術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 13% 12% 0.05吻合口瘺吻合口瘺 3% 4% 0.05傷口愈合延遲傷口愈合延遲 5% 6% 0.054243急性放射性直腸炎o(hù)指放療開始12周后出現(xiàn)腸蠕動(dòng)增強(qiáng)及腸痙攣,表現(xiàn)為腸鳴音增強(qiáng)、腹痛、水樣腹瀉及里急后重,多在放療結(jié)束后2周至1月內(nèi)自行消失。 44慢性放射性直腸炎 o 指放療結(jié)束后數(shù)

14、月至數(shù)年（多為6月-36月，3年后極為罕見(jiàn)）,出現(xiàn)腹痛、鮮紅血便或粘液血便、肛門墜痛、里急后重、排便困難。通常所指的放射性直腸炎為慢性放射性直腸炎。o 腸壁血管放射性損傷,使腸壁局部血液循環(huán)出現(xiàn)障礙,致局部粘膜壞死脫落(形成潰瘍)、結(jié)締組織增生和組織纖維化,造成腸壁僵硬,粘膜水腫、增厚、脆弱易出血、易感染及腸腔狹窄。 45RTOG分級(jí) o級(jí)：輕微腹瀉，每天大便不超過(guò)5次，輕微痙攣，輕微直腸滲液或出血；o級(jí)：中度腹瀉，每天大便超過(guò)5次，中度痙攣，過(guò)多直腸滲液或間歇出血；o級(jí)：需外科處理的阻塞或出血；o級(jí)：壞死，穿孔或直腸瘺。 46轉(zhuǎn) 歸o放射性直腸炎輕者癥狀可耐受并能自己愈合；o重者癥狀可持續(xù)很

15、長(zhǎng)時(shí)間,還可伴有慢性直腸出血及發(fā)展為直腸狹窄或形成瘺(直腸陰道或直腸膀胱瘺),給患者生活造成很大痛苦與不便。 47放射性直腸炎的預(yù)防 o在盆腔惡性腫瘤的放射治療中，若能減少直腸的受照射劑量或受照體積，即可減少放射性直腸炎的產(chǎn)生 48消炎止痛藥米索前列醇直腸栓劑 o Khan等用米索前列醇直腸栓劑預(yù)防急慢性放射性直腸炎產(chǎn)生。用隨機(jī)雙盲法對(duì)、期前列腺癌放療患者于每次放療前1小時(shí)將栓劑放在直腸內(nèi),放療后4周、8周、12周、36周評(píng)價(jià)放射性直腸炎分?jǐn)?shù)值,安慰栓劑（可可粉+黃油）組7例平均值分別為: 4.86,5.86,5.71及3.83 ；米索前列醇栓劑（200mg*2片）組9例平均值分別為: 0.7

16、8, 0.67, 0.33及0.37。兩組有顯著性差異,說(shuō)明米索前列醇栓劑具有減少放射性直腸炎產(chǎn)生的作用。 49硫糖鋁 oBrien將86例前列腺癌放療患者分為兩組,治療組每天用硫糖鋁懸液15ml灌腸1次。結(jié)果硫糖鋁組直腸炎發(fā)生率較低,產(chǎn)生時(shí)間較晚,但與空白組無(wú)顯著性差異。雖然硫糖鋁灌腸不能明顯減少急性直腸炎發(fā)生率,但遠(yuǎn)期效果還需隨訪。 50中 藥 灌 腸o 陳昆田報(bào)道：對(duì)500例婦癌病人用我院放射生物室自行研制的RP-：白術(shù)、防風(fēng)、黃芪、白芍、丹參、元胡、黃芩、甘草配伍而成的純中藥水煎劑，分裝成15ml的膠囊內(nèi)，后裝治療前由醫(yī)生注入肛門，每周1次，余6天/周由病人自行在放療前注入肛門，直至完

17、成腔內(nèi)放療為止，即連用10周，對(duì)照組100例用15ml生理鹽水膠囊代替，方法同實(shí)驗(yàn)組，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組急性直腸炎1級(jí)分別為1%對(duì)34%、2級(jí)分別為0.2%對(duì)3%。有效地保證了放射治療順利進(jìn)行。 51 慢性放射性直腸炎的治療o(wú) 據(jù)報(bào)道盆腔放療后約6%-59%出現(xiàn)慢性放射性直腸炎 。o 主要表現(xiàn)為便血、里急后重、肛門墜痛、腹瀉四大癥狀，尤以便血為明顯，常致貧血需輸血。 o 治療原則：臥床休息，進(jìn)食易消化無(wú)刺激性少渣飲食，軟化大便，使用收斂、解痙、止痛、止血藥物對(duì)癥處理。52氬離子激光凝固術(shù)o 氬離子激光自從1991年進(jìn)入臨床以來(lái)，在出血性病變的治療上療效確切，通過(guò)不同流量的帶電氬離子產(chǎn)生高頻交流

18、電產(chǎn)生激光，距離粘膜1cm處非接觸照射，形成2mm直徑光斑，若治療區(qū)大于2mm時(shí)，從周邊向中心凝固，控制功率（40-60W）使穿透深度在0.5-3mm,血紅蛋白選擇性吸收能量，使小血管閉塞，潰爛面凝固，出血減少或停止，不需麻醉，門診治療，無(wú)任何副作用，為治療出血性放射性直腸炎理想方法。 53高壓氧治療o(wú) 1986年Charneau首先報(bào)道1例74歲嚴(yán)重便血需反復(fù)輸血的放射性直腸炎病人，經(jīng)全身用藥，低渣飲食，類固醇灌腸及2次激光治療無(wú)效后，用高壓氧治療便血停止，隨診9月均未再出血。o Oxer認(rèn)為高壓氧有血管生成效應(yīng)，軟組織內(nèi)血管密度有8-9倍增加，改善炎癥區(qū)缺氧、乏血管、乏細(xì)胞，從而起抗厭氧菌、消炎、加速修復(fù)作用。 54思密達(dá)治療 o 思密達(dá)是從天然蒙脫石中提取的微粒，含氧化硅和氧化鋁，覆蓋粘膜面，固定和清除細(xì)菌，促進(jìn)上皮再生和愈合。o 潘波等報(bào)道28例放射性直腸炎，用思密達(dá)6g(兩袋)+溫開水50ml用注射器慢注入直腸（導(dǎo)尿管入肛門5cm）（慢注10分鐘），俯臥位深吸氣縮肛保留30分鐘以