痛風講課ppt課件

1、 痛風的診治進展痛風的診治進展 江西省人民醫(yī)院風濕免疫科江西省人民醫(yī)院風濕免疫科 11一、痛風發(fā)展史、高尿酸血癥一、痛風發(fā)展史、高尿酸血癥二、病因、發(fā)病機制二、病因、發(fā)病機制三、診斷及不典型痛風的診斷三、診斷及不典型痛風的診斷四、痛風治療四、痛風治療內容提要內容提要2痛風概念痛風概念是個古老的病: 早在300多年及（1679年）就在痛風結節(jié)里發(fā)現(xiàn)單水尿酸鈉（MSUM），1961年有學者用偏振光顯微鏡在關節(jié)滑液中鑒定出了MSUM結晶，后來也成為診斷痛風的“金標準”； 3高尿酸血癥發(fā)病率呈逐年上升趨勢朱深銀,周遠大,杜冠華, 醫(yī)藥導報2006年8月第25卷第8期803-805邵繼紅,徐耀初,莫寶慶

2、,等. 痛風與高尿酸血癥的流行病學研究進展. 疾病控制雜志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.134高尿酸血癥與痛風高尿酸血癥與痛風n高尿酸血癥高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)Hyperuricimia,HUA)：是指：是指37370 0C C時血清時血清中尿酸中尿酸 男性超過：男性超過：420420mol/L (7.0mg/dl)mol/L (7.0mg/dl) 女性超過：女性超過：357357mol/L(6.0mg/dl)mol/L(6.0mg/dl)該濃度為尿酸鹽的飽和濃度，超過此濃度尿酸鹽可沉積在組織中造成該濃度為尿酸鹽的飽和濃度，超過此濃度尿酸鹽可沉積

3、在組織中造成痛風組織學改變。痛風組織學改變。 約約5-12%5-12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展為痛風的高尿酸血癥患者最終發(fā)展為痛風5外源性尿酸外源性尿酸腎臟排泄腎臟排泄600mg/日日內源性尿酸內源性尿酸80%20%每天產生每天產生750mg尿酸池尿酸池(1200mg)腸內分解腸內分解200mg/日日進入尿酸池進入尿酸池60%參與代謝參與代謝（每天排泄約（每天排泄約5001000mg)2/31/3尿酸的排泄尿酸的排泄6腎臟對尿酸的排泄腎臟對尿酸的排泄7一、痛風發(fā)展史、高尿酸血癥一、痛風發(fā)展史、高尿酸血癥二、病因、發(fā)病機制二、病因、發(fā)病機制三、診斷及不典型痛風的診斷三、診斷及不典型痛風的診斷四、

4、痛風治療四、痛風治療內容提要內容提要8病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 原發(fā)性原發(fā)性 ：原發(fā)性病因不明：原發(fā)性病因不明痛風可以分為痛風可以分為 繼發(fā)性：繼發(fā)者可由于腎臟病、血繼發(fā)性：繼發(fā)者可由于腎臟病、血 液病及藥物等多種原因引起。液病及藥物等多種原因引起。9病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制尿酸與痛風尿酸與痛風無高尿酸血癥無痛風無高尿酸血癥無痛風u高尿酸血癥是痛風最重高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎要的生化基礎u尿酸鹽結晶沉積是高尿尿酸鹽結晶沉積是高尿酸血癥的結果酸血癥的結果u痛風發(fā)生率與血尿酸水痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關平顯著正相關u痛風急性發(fā)作期痛風急性發(fā)作期, ,血尿酸血尿酸水平可正常水平

5、可正常尿酸水平（尿酸水平（umol/L)umol/L)痛風發(fā)生率痛風發(fā)生率5407.0%8.8%4205400.37%0.5%4200.1%10病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄障礙嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄障礙 人體內的尿酸有兩個來源， 外源性外源性 ：富含核蛋白的食物中的核苷酸分解而 來的屬外源性，約占體內尿酸的20% 內源性內源性 ：約占體內總尿酸的80%，高尿酸血癥的發(fā)生，內源性代謝紊亂較外源性因素更為重要。 大量吸收嘌呤，是痛風關節(jié)炎急性發(fā)作的誘因。11病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制遺傳因素的影響遺傳因素的影響 原發(fā)性痛風由原發(fā)性痛風由遺傳因素遺傳因素和和環(huán)境因素環(huán)境因素共

6、同致病，具有共同致病，具有一定的一定的家族易感性家族易感性，但除，但除1%左右由先天性嘌呤代謝左右由先天性嘌呤代謝酶缺陷引起外，絕大多數(shù)病因未明。酶缺陷引起外，絕大多數(shù)病因未明。 10%-20%有痛風的陽性家族史12病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 尿酸在血液中的飽和度約為7.0mg/dl,超過此值呈過飽和狀態(tài)的血尿酸就會結晶沉積于關節(jié)內外組織及腎臟等器官，引起急性和慢性損傷。 尿酸鈉微晶體沉積在關節(jié)軟骨、滑膜及周圍組織中，白細胞吞噬晶體后釋放多種炎癥介質造成關節(jié)損傷。13病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 急性痛風性關節(jié)炎 血尿酸濃度超過了尿酸的容解度而成過飽和狀態(tài)，尿酸鈉微晶體沉積在關節(jié)軟骨、滑膜及

7、周圍組織中，白細胞吞噬晶體后釋放多種炎癥介質造成關節(jié)損傷。14 炎癥小體，是由胞漿內模式識別受體炎癥小體，是由胞漿內模式識別受體(PRRs)參與組裝的多蛋白參與組裝的多蛋白復合物復合物,是天然免疫系統(tǒng)的重要組成部分。炎癥小體能夠識別病原是天然免疫系統(tǒng)的重要組成部分。炎癥小體能夠識別病原相關分子模式相關分子模式(PAMPs)或者宿主來源的危險信號分子或者宿主來源的危險信號分子(DAMPs),招招募和激活促炎癥蛋白酶募和激活促炎癥蛋白酶Caspase-1。活化的?；罨腃aspase-1切割切割IL-1和和IL-18的前體的前體,產生相應的成熟細胞因子。炎癥小體的活化還能夠產生相應的成熟細胞因子。

8、炎癥小體的活化還能夠誘導細胞的炎癥壞死誘導細胞的炎癥壞死(pyroptosis)。15病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 痛風石的形成：痛風石的形成： 是長期高尿酸血癥引起組織損傷的結果，為痛風的特是長期高尿酸血癥引起組織損傷的結果，為痛風的特 征性改變。征性改變。 痛風的腎臟病變：痛風的腎臟病變： 是尿酸鹽結晶沉積在腎髓質和腎乳頭間質是尿酸鹽結晶沉積在腎髓質和腎乳頭間質 -尿酸鹽腎病尿酸鹽腎病 急性梗阻性腎病；是由于大量尿酸結晶沉積在腎間質和腎小管急性梗阻性腎病；是由于大量尿酸結晶沉積在腎間質和腎小管內，腎小管腔被堵塞引起少尿型腎衰竭。內，腎小管腔被堵塞引起少尿型腎衰竭。16一、痛風發(fā)展史、高尿酸

9、血癥一、痛風發(fā)展史、高尿酸血癥二、病因、發(fā)病機制二、病因、發(fā)病機制三、診斷及不典型痛風的診斷三、診斷及不典型痛風的診斷四、痛風治療四、痛風治療內容提要內容提要17 原發(fā)性：多屬遺傳性，但遺傳方式未明，原發(fā)性：多屬遺傳性，但遺傳方式未明， 繼發(fā)性：主要因腎臟病、血液病、服用某些繼發(fā)性：主要因腎臟病、血液病、服用某些 藥物、或腫瘤放化療等引起。藥物、或腫瘤放化療等引起。 病因及分類病因及分類18發(fā)病特點發(fā)病特點原發(fā)性痛風好發(fā)于中年男性，尤其以原發(fā)性痛風好發(fā)于中年男性，尤其以40-5040-50歲歲體胖者多見。體胖者多見。男女之比約男女之比約9 9：1 1女性絕經(jīng)后發(fā)病率較絕經(jīng)前增高。女性絕經(jīng)后發(fā)病

10、率較絕經(jīng)前增高。兒童發(fā)病少見兒童發(fā)病少見. .19臨床特征臨床特征 HUA痛風痛風高尿酸血癥高尿酸血癥急、慢性痛風性關節(jié)炎急、慢性痛風性關節(jié)炎痛風石沉積痛風石沉積痛風性腎病痛風性腎病尿酸性尿路結石尿酸性尿路結石嚴重者導致關節(jié)畸形和嚴重者導致關節(jié)畸形和/ /或腎衰竭或腎衰竭約約5-12%5-12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展為痛風的高尿酸血癥患者最終發(fā)展為痛風20 原發(fā)性痛風原發(fā)性痛風密切相關密切相關n肥胖肥胖n原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓n血脂異常血脂異常n糖尿病、胰島素抵抗糖尿病、胰島素抵抗21ACR急性痛風關節(jié)炎分類標準急性痛風關節(jié)炎分類標準1.1.關節(jié)液中有特異性尿酸鹽關節(jié)液中有特異性尿酸鹽結晶

11、，或結晶，或2.2.用化學方法或偏振光顯微用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含有尿酸鏡證實痛風石中含有尿酸鈉結晶，或鈉結晶，或3.3.具備以下具備以下1212項（臨床、實項（臨床、實驗室和驗室和X X線征）等中線征）等中6 6項者：項者： 急性關節(jié)炎發(fā)作急性關節(jié)炎發(fā)作1 1次。次。炎癥反應在炎癥反應在1 1天內達到高峰。天內達到高峰。單關節(jié)炎發(fā)作。單關節(jié)炎發(fā)作。可見關節(jié)發(fā)紅?？梢婈P節(jié)發(fā)紅。第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹。第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹。單側第一跖趾關節(jié)受累。單側第一跖趾關節(jié)受累。單側跗骨關節(jié)受累。單側跗骨關節(jié)受累?？梢赏达L石?？梢赏达L石。高尿酸血癥。高尿酸血癥。非對稱關節(jié)內腫脹（非對稱關節(jié)內

12、腫脹（X X線證實）。線證實）。無骨質侵蝕骨皮質下囊腫（無骨質侵蝕骨皮質下囊腫（X X線線證實）。證實）。關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。陰性。22 急性痛風性關節(jié)炎急性痛風性關節(jié)炎 應與以下疾病鑒別：應與以下疾病鑒別： 蜂窩織炎蜂窩織炎 丹毒丹毒 感染化膿性關節(jié)炎感染化膿性關節(jié)炎 創(chuàng)傷性關節(jié)炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎 反應性關節(jié)炎反應性關節(jié)炎 假性痛風假性痛風23間歇期及慢性期痛風診斷間歇期及慢性期痛風診斷間歇期痛風 有賴于既往急性痛風性關節(jié)炎反復發(fā)作的病史及高尿酸血癥。 慢性期痛風 皮下痛風石的出現(xiàn)，是慢性期的標志。反復急性發(fā)作多年，受累關節(jié)腫痛等癥狀持續(xù)不能緩解，結合骨

13、關節(jié)的X線檢查及在痛風石抽吸物中發(fā)現(xiàn)MSU晶體可以確診。 應與以下疾病相鑒別： 類風濕性關節(jié)炎 強直性脊柱炎 銀屑病關節(jié)炎 骨關節(jié)炎 骨腫瘤24 痛風典型的臨床癥狀使得部分痛風的診斷變得“輕而易舉” 不典型痛風的常被誤診或延誤診斷關節(jié)炎特點不典型血尿酸的參考價值 臨床隨訪有助于明確診斷不典型痛風的診斷25一、痛風發(fā)展史、高尿酸血癥一、痛風發(fā)展史、高尿酸血癥二、病因、發(fā)病機制二、病因、發(fā)病機制三、診斷及不典型痛風的診斷三、診斷及不典型痛風的診斷四、痛風治療四、痛風治療內容提要內容提要26急性期處理急性期處理n24 h 內應給予藥物治療內應給予藥物治療n已使用的降尿酸藥可繼續(xù)使用已使用的降尿酸藥可

14、繼續(xù)使用nNSAIDs、糖皮質激素、秋水仙堿一線藥物、糖皮質激素、秋水仙堿一線藥物nIL-1拮抗劑（二線用藥）拮抗劑（二線用藥）n在有效抗炎藥物在有效抗炎藥物“保護保護”下，可降尿酸治療下，可降尿酸治療 2012ACR指南指南27秋水仙堿秋水仙堿n痛風發(fā)作痛風發(fā)作36 h 內開始使用內開始使用q初初始一次劑量始一次劑量1.2 mg （1.0mg）q 1小時后單次附加小時后單次附加0.6mg（0.5mg）q12小時后繼續(xù)使用（最大小時后繼續(xù)使用（最大0.5mg，每日，每日1-2次）次）q療程療程7-10天天n。2012ACR指南指南28糖皮質激素糖皮質激素可采用口服、肌注、靜脈或關節(jié)內注射可采用

15、口服、肌注、靜脈或關節(jié)內注射口服潑尼松開始口服潑尼松開始0.5mg/kg，用，用5-10天，停藥天，停藥或：開始或：開始0.5mg/kg，用，用2-5天，在天，在7-10天內逐天內逐漸減量并停藥漸減量并停藥2012ACR指南指南29NSAIDsn推薦選用依托考昔（推薦選用依托考昔（etoricoxib） 也可考慮加用外用也可考慮加用外用NSAIDs類藥物（如氟比洛芬酯巴類藥物（如氟比洛芬酯巴布膏）布膏）2012ACR指南指南30初始治療無效：初始治療無效：當初始單藥無效（即治療當初始單藥無效（即治療24小時內疼痛改善小時內疼痛改善20%，或者治療或者治療24小時后疼痛改善小時后疼痛改善50%）

16、換用另外一種藥物，或采用聯(lián)合治療換用另外一種藥物，或采用聯(lián)合治療仍然無效者，可用仍然無效者，可用IL-1拮抗劑拮抗劑31降尿酸的達標治療降尿酸的達標治療：血尿酸：血尿酸6mg/dl 1 1、消除體內尿酸鹽結晶，縮小甚至、消除體內尿酸鹽結晶，縮小甚至 化解痛風石化解痛風石 2 2、減少甚至終止痛風發(fā)作、減少甚至終止痛風發(fā)作 3 3、防止關節(jié)結構改變、防止關節(jié)結構改變32降尿酸水平7.45 mg/dL，降尿酸治療處方為別嘌，降尿酸治療處方為別嘌醇和苯溴馬隆。結果表明：醇和苯溴馬隆。結果表明：86%血尿酸水平血尿酸水平1 年年)沒有痛風發(fā)作沒有痛風發(fā)作86%血尿酸水平血尿酸水平1 年年)沒有痛風發(fā)作

17、沒有痛風發(fā)作Shoji A, Yamanaka H, Kamatani N. Arthritis Rheum. 2004;51:321-325.33嘌呤核苷酸代謝嘌呤核苷酸代謝黃嘌呤尿酸尿酸尿素囊黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶抑制劑抑制劑腎臟排泄尿酸尿酸酶酶過度循環(huán)胃腸道排泄胃腸道排泄促尿酸促尿酸排泄排泄劑劑尿酸鹽沉淀尿酸鹽沉淀尿酸尿尿酸尿炎癥抑制炎癥抑制劑痛風結節(jié)痛風結節(jié)炎癥小體激活，痛風發(fā)作作抑制 促進34降尿酸降尿酸藥物藥物抑制尿酸生成的藥物抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：非嘌呤類：FebuxostatFebuxo

18、stat促進尿酸排泄的藥物促進尿酸排泄的藥物促尿酸腸道排泄藥：促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑活性炭類的吸附劑促進尿酸分解的藥物促進尿酸分解的藥物尿酸氧化酶尿酸氧化酶降尿酸達標治療藥物降尿酸達標治療藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮丙磺舒、苯磺唑酮35 別嘌呤醇別嘌呤醇 （100mg-600mg) 苯溴馬隆苯溴馬隆 （50mg-100mg) 非布索坦（非布索坦（40mg-80mg)36比較比較別嘌醇別嘌醇立加利仙立加利仙作用機制作用機制抑制黃嘌呤氧化酶，減少抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸生成尿酸生成 減少尿酸在腎小管重吸減少尿酸在腎小管重吸收，促進腎小管

19、排泌收，促進腎小管排泌價格價格低廉低廉較高較高國外使用情況國外使用情況首選的降尿酸藥首選的降尿酸藥歐美國家禁止使用歐美國家禁止使用對腎臟的毒性作對腎臟的毒性作用用較輕，可用于腎功能不全較輕，可用于腎功能不全的患者的患者有一定腎毒性；不適合尿有一定腎毒性；不適合尿路結石的患者路結石的患者中國使用情況中國使用情況“望而生畏望而生畏”、“初生牛初生牛犢犢”、“無知而無畏無知而無畏”首選藥物首選藥物皮膚不良反應皮膚不良反應黃種人中出現(xiàn)嚴重皮疹，黃種人中出現(xiàn)嚴重皮疹，病死率高病死率高較少出現(xiàn)皮膚不良反應較少出現(xiàn)皮膚不良反應降尿酸藥物的選擇37 別嘌醇在體內很快被黃嘌呤氧化酶代謝為活性產物羥嘌呤醇，羥嘌呤

20、醇也是黃嘌呤氧化酶的抑制劑，然而羥嘌呤醇經(jīng)腎緩慢排泄，約需1830 小時，正因為排泄慢，羥嘌呤醇被認為是別嘌呤醇主要活性成分也是引起不良反應的主要物質皮疹發(fā)生機制38 別嘌醇皮疹發(fā)生與HLAB5801密切相關 正常人群陽性率：15% 服藥者發(fā)生皮疹者 100陽性 服藥者無皮損者其陽性率與正常人群相當皮疹發(fā)生機制39別嘌醇用藥建議 避免藥物濫用 選擇適當?shù)牟∪?進行HLAB5801檢測 開始劑量為50 - 100mg，緩慢加量 病人宣教，發(fā)現(xiàn)異常及時停藥，積極治療40Febuxostat（非布索坦）（非布索坦） 新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA批準批準 主要經(jīng)肝臟代謝，極少以原形經(jīng)腎臟排泄主要經(jīng)肝臟代謝，極少以原形經(jīng)腎臟排泄對輕中度對輕中度CKD（GFR