淋巴瘤治療療效評(píng)估及PET-CT的應(yīng)用進(jìn)展課件

1、淋巴瘤治療的療效評(píng)估淋巴瘤治療的療效評(píng)估及及PET-CT的作用的作用專業(yè)資料，僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士參考P-MAR-2014.01-042 Valid Until 2016.01PET（PET/CT）的發(fā)展對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的影響淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的演變展望：12th ICML PET/CT進(jìn)展目 錄IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)介紹PET（PET/CT）的發(fā)展對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的影響淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的演變展望：12th ICML PET/CT進(jìn)展目 錄IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)介紹1999年之前沒(méi)有統(tǒng)一的淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1999年之前，ECOG、CALGB等主要淋巴瘤研究機(jī)構(gòu)沒(méi)有統(tǒng)一的淋巴瘤療

2、效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Cheson BD, et al. Report of an International Workshop to Standardize Response Criteria for Non-Hodgkins Lymphomas. Journal of Clinical Oncology. 1999;17(4):12441244.療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一帶來(lái)明顯的局限性不符合淋巴瘤的生物學(xué)和治療反應(yīng)給不同研究結(jié)果之間的分析/比較帶來(lái)困擾1999年IWG對(duì)NHL療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一Cheson BD, et al. Report of an International Workshop t

3、o Standardize Response Criteria for Non-Hodgkins Lymphomas. Journal of Clinical Oncology. 1999;17(4):12441244. 1999年，IWG國(guó)際工作小組發(fā)布了NHL療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)療效體格檢查淋巴結(jié)淋巴結(jié)腫塊骨髓CR正常正常正常正常CRu正常正常正常不確定正常正?？s小75%正?；虿淮_定PR正常正常正常陽(yáng)性正?？s小50%縮小50%無(wú)關(guān)肝/脾縮小縮小50%縮小50%無(wú)關(guān)Relapse/PD肝/脾增大新病變新病變或增大新病變或增大再發(fā)IWG標(biāo)準(zhǔn)對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估具有重要意義IWG標(biāo)準(zhǔn)仍存在一定的局限性不同觀

4、察者之間以及同一觀察者多次觀察的差異某些推薦的檢查技術(shù)不再應(yīng)用CRu的定義容易誤解不包括結(jié)外病灶的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)2007年IHP對(duì)IWG標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂PET（PET/CT）的發(fā)展IHP修訂2007版NCCN指南采納沿用至今20072012PET（PET/CT）的發(fā)展對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的影響淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的演變展望：12th ICML PET/CT進(jìn)展目 錄IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)介紹IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)CR、PR、SD、PD等應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma.

5、Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) CR所有可測(cè)量臨床病灶和相關(guān)癥狀完全消失 典型的FDG高親和性或PET陽(yáng)性的淋巴瘤：治療后任何大小殘留病灶的PET為陰性 FDG親和性不定/未知的淋巴瘤：治療后CT顯示所有淋巴結(jié)或結(jié)節(jié)樣病灶已縮至正常大小肝、脾不能觸及，影像學(xué)檢查大小正常，淋巴瘤相關(guān)結(jié)節(jié)消失骨髓侵犯者，重復(fù)骨髓活檢時(shí)必須已消除IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) PRCheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinic

6、al Oncology. 2007； 25:579-586.6個(gè)最大淋巴結(jié)或結(jié)節(jié)狀腫塊SPD至少縮小50%肝脾淋巴結(jié)SPD（或單個(gè)淋巴結(jié)最大橫徑）縮小50%，肝脾無(wú)增大 典型的FDG高親和性的淋巴瘤：治療后原受累部位至少有1個(gè)PET陽(yáng)性 FDG親和性不定/未知的淋巴瘤：CT顯示病灶縮小結(jié)節(jié)樣病灶縮小除肝脾淋巴結(jié)外，其他器官未見(jiàn)可測(cè)量病灶，無(wú)新病灶如果治療前骨髓標(biāo)本陽(yáng)性，則確定PR時(shí)不涉及骨髓評(píng)估。但是對(duì)于陽(yáng)性標(biāo)本應(yīng)明確細(xì)胞類型IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) SDCheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal o

7、f Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.患者未達(dá)CR或PR，但不符合疾病進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn) 典型的FDG高親和性的淋巴瘤： 先前病灶治療后PET為陽(yáng)性，且治療后CT或PET未見(jiàn)新病灶 FDG親和性不定/未知的淋巴瘤： 治療后CT顯示原病灶大小無(wú)改變IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Relapse disease/PDCheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.在治療中或治療結(jié)束時(shí)出現(xiàn)任何徑線超過(guò)1.5 cm

8、的新病灶，即使其他病灶縮小任何先前受累的短徑超過(guò)1.0 cm的單個(gè)淋巴結(jié)，其最長(zhǎng)徑增加至少50任何先前侵犯淋巴結(jié)的SPD、單個(gè)受累結(jié)節(jié)或其他病灶（如肝或脾結(jié)節(jié)）的大小增加至少50典型的FDG高親和性淋巴瘤或治療前PET陽(yáng)性病灶，治療后PET陽(yáng)性PET（PET/CT）的發(fā)展對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的影響淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的演變展望：12th ICML PET/CT進(jìn)展目 錄IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)介紹PET（PET/CT）的優(yōu)勢(shì)與CT相比， PET（PET/CT）的靈敏度和特異度更高Cheson BD. Role of Functional Imaging in the Management of

9、Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2011;29(14):18441854.推薦PET用于FDG(氟代脫氧葡萄糖)-攝取淋巴瘤的分期組織學(xué)類型組織學(xué)類型攝取百分比攝取百分比HL97-100DLBCL97-100FL95-98MCL100Nodal MZL67-100Non-gastric Extranodal MZL70+Gastric MALT0-40CLL/SLL47-83PTCL nos90-100AITL100ALCL100MF/SS13-90Cheson BD. 12th ICML, abstract 128PET在淋巴瘤各亞型中的應(yīng)用

10、DLBCL , HL: PET的應(yīng)用價(jià)值得到公認(rèn)1,2 FL, MCL: PET的應(yīng)用價(jià)值仍有爭(zhēng)議1,2可靠性好 敏感度90% MZL, SLL, MALT 較傳統(tǒng)CT無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，不推薦應(yīng)用PET作為療效評(píng)估或預(yù)測(cè)預(yù)后3,4可靠性中等 敏感度50-70% PTCL, NK/T, ALCL 缺乏大樣本數(shù)據(jù)或有相互矛盾的數(shù)據(jù), 暫不推薦應(yīng)用PET5,6可靠性不確定1. Juweid et al, J Clin Oncol. 2007 Feb 10;25(5):571-578. 2. Juweid ME. Methods Mol Biol. 2011;727:1-19. 3. Jerusalem G

11、 et al. Ann Oncol. 2001;12(6):825-30. 4. Hoffmann M et al. Ann Oncol. 1999;10(10):1185-9 5. Kako S et al. Ann Oncol. 2007;18(10):1685-90. 6. Elstrom R et al. Blood. 2003;101(10):3875-6. PET（PET/CT）進(jìn)行療效評(píng)估的時(shí)間點(diǎn)Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 20

12、07； 25:579-586.3w6w8w2w完成治療炎性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間最佳時(shí)間點(diǎn)Juweid ME, et al. Response Assessment of Aggressive Non-Hodgkins Lymphoma by ntegrated International Workshop Criteria and Fluorine-18Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography. Journal of Clinical Oncology. 2005;23(21):46524661.將PET引入IWG標(biāo)準(zhǔn)增加了療效的確定性 CR例數(shù)增

13、加 取消了CRuJuweid ME, et al. Response Assessment of Aggressive Non-Hodgkins Lymphoma by Integrated International Workshop Criteria and Fluorine-18Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography. Journal of Clinical Oncology. 2005;23(21):46524661.將PET引入IWG標(biāo)準(zhǔn)使生存狀態(tài)上的差異更易識(shí)別CR和PR在PFS上的差異更易識(shí)別無(wú)進(jìn)展生存率 Fig 3. Pr

14、ogression-free survival by International Workshop Criteria (IWC) and IWC plus positron emission tomography (PET) based on the Kaplan-Meier method. (_)Complete response (CR) by IWC (n=17);(_)CR by IWC+PET (n=35);(_)partial response (PR) by IWC (n=19);(_)PR by IWC+PET(n=12); censored observations.PET的

15、正確解讀和檢查時(shí)機(jī)：2007年IHP共識(shí)化療或免疫化療后至少3周進(jìn)行，推薦6-8周放療后8-12周進(jìn)行目測(cè)定性足以判斷PET是否陽(yáng)性，無(wú)需SUV值定量評(píng)價(jià)截面最長(zhǎng)徑 2cm的殘留腫塊是否為PET陽(yáng)性，應(yīng)以縱膈血池活性（MBP）作為陰性對(duì)照截面最長(zhǎng)徑 2cm的腫塊，包括正常大小淋巴結(jié), FDG活性高于周圍背景的均應(yīng)考慮淋巴瘤肝、脾、肺、骨髓是否PET陽(yáng)性： 1.5cm的肺結(jié)節(jié)，且攝取值高于MBP可考慮淋巴瘤 1.5cm的肝脾結(jié)節(jié)，且攝取值高于正常肝脾組織應(yīng)考慮淋巴瘤 骨骼或骨髓局灶性攝取增高應(yīng)考慮淋巴瘤強(qiáng)烈建議應(yīng)用PET衰減校正技術(shù)PET中期評(píng)估仍在臨床試驗(yàn)中，尚無(wú)明確結(jié)論Juweid et a

16、l, J Clin Oncol. 2007 Feb 10;25(5):571-578. IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)同樣取消了CRuCheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.PET（PET/CT）的引入取消了CRu，使原先的CRu病例被重新定義為CR或PRNCCN指南對(duì)PET/CT進(jìn)行HL療效評(píng)估的建議NCCN Guideline for Non-Hodgkin Lymphoma (2012.3 version from ww

17、w.NCCN.org) NCCN指南建議：對(duì)III期的HL患者，在化療結(jié)束后根據(jù)PET/CT檢查結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)估NCCN指南對(duì)PET/CT進(jìn)行DLBCL療效評(píng)估的建議NCCN Guideline for Non-Hodgkin Lymphoma (2012.3 version from www.NCCN.org) NCCN指南建議：對(duì)IIV期的DLBCL患者，在化療結(jié)束后根據(jù)PET/CT檢查結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)估ESMO-2012指南對(duì)PET/CT療效評(píng)估不做推薦PET/CT在淋巴瘤評(píng)效中的爭(zhēng)議性如何正確解讀PET/CT結(jié)果？采取哪種標(biāo)準(zhǔn)？ Juweid標(biāo)準(zhǔn) vs. Deauville標(biāo)準(zhǔn) 如何判讀

18、結(jié)果？目測(cè)法(visual analysis) vs.半定量SUVmax降幅法 選取哪個(gè)時(shí)間點(diǎn)能夠更好的體現(xiàn)治療效果？PET/CT1 vs. PET/CT2 vs. PET/CT4化療間期時(shí)間點(diǎn)？末次化療后時(shí)間點(diǎn)？中期PET/CT可否指導(dǎo)后續(xù)治療的更改？NCCN vs. ESMO; Beyond DLBCL/HL?PET（PET/CT）的發(fā)展對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的影響淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的演變展望：12th ICML PET/CT進(jìn)展目 錄IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)介紹PET可代替部分患者的骨髓活檢PET可以代替HL患者的骨髓活檢DLBCL PET骨髓陽(yáng)性 可以確定為進(jìn)展期，不需骨髓活檢DLBCL

19、 PET骨髓陰性，考慮骨髓活檢 活檢結(jié)果可能會(huì)是不同病理類型 骨髓活檢可以發(fā)現(xiàn)PET不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶其他病理類型仍需進(jìn)行骨髓活檢Cheson BD. 12th ICML, abstract 128推薦5分法用于評(píng)判PET結(jié)果評(píng)分評(píng)分PET/CT 掃描結(jié)果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)掃描結(jié)果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)1病灶代謝的攝取值不超過(guò)背景顯像（-）2病灶代謝的攝取值縱膈血池影（-）3縱膈血池影兩倍肝血池影中期PET在DLBCL中的預(yù)后價(jià)值（SAKK 38/07）Mamot C, et al. 12th ICML, abstract 015診斷與分期CT and PET2周期CTPET/CT 由研究者決策接下來(lái)的治療方式PET

20、2周期化療2周期化療4周期化療CTPET/CT 隨訪局部進(jìn)展完全緩解、部分緩解、無(wú)疾病進(jìn)展PET+PET-SAKK 38/07 PET結(jié)果解讀方法局部病灶評(píng)價(jià) PET可測(cè)量及可評(píng)估病灶為陽(yáng)性病灶的最大SUV值縱膈血池的最大SUV值總體評(píng)價(jià) 5分評(píng)分法 1-3分與4-5分作為最佳分隔評(píng)分評(píng)分PET/CT 掃描結(jié)果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)掃描結(jié)果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)1病灶代謝的攝取值不超過(guò)背景顯像（-）2病灶代謝的攝取值縱膈血池影（-）3縱膈血池影病灶代謝的攝取值肝血池影（-/+）4任何病灶部位的攝取值相對(duì)肝血池影有適度濃聚 （+）5任何病灶部位的攝取值相對(duì)肝血池影有顯著濃聚 （+）SAKK 38/07 PET確診情況PET

21、 2單中心評(píng)估單中心評(píng)估研究中央評(píng)估研究中央評(píng)估陰性56(40%)68(53%)陽(yáng)性85(60%)60(47%)合計(jì)141128SAKK 38/07 無(wú)事件發(fā)生生存期單中心評(píng)估EPSPET單中心評(píng)估EFSPET研究中央評(píng)估,5分制陰性陰性陽(yáng)性陽(yáng)性無(wú)事件發(fā)生生存率無(wú)事件發(fā)生生存率時(shí)間時(shí)間(月月)時(shí)間時(shí)間(月月)研究中央評(píng)估#at riskPET- 56 50 46 41 39 26 15 6 1PET+ 85 50 42 42 40 34 23 9 3#at riskPET- 68 58 55 51 49 35 22 7 2PET+ 60 33 27 26 24 19 13 7 1陰性陰性陽(yáng)性陽(yáng)性根據(jù)中期PET結(jié)果調(diào)整DLBCL治療（E3404 Phase II study）Swinnen LJ, et al.