五、眼的組織、生理

1、眼的組織、生理眼的組織、生理附屬一院 眼科 李游5角膜外膜（纖維膜） 鞏膜虹 膜眼球眼 球 壁眼球內(nèi)容物中膜（葡萄膜） 睫狀體脈絡(luò)膜內(nèi)膜（視網(wǎng)膜）房 水晶狀體玻璃體眼球的組織結(jié)構(gòu)6眼球基本結(jié)構(gòu)與功能折光部分：角膜、房水、晶狀體、玻璃體調(diào)節(jié)部分：虹膜調(diào)節(jié)瞳孔大小睫狀體調(diào)節(jié)晶狀體折光能力；感光部分：視網(wǎng)膜視錐細(xì)胞感受強(qiáng)光和顏色視桿細(xì)胞感受弱光第一節(jié)眼瞼眼瞼為眼球的最外層屏障。眼瞼結(jié)構(gòu)輕薄，活動(dòng)性好，運(yùn)動(dòng)極其迅速。眼瞼由瞼板支撐維持較為固定的形態(tài)，內(nèi)襯以光滑的球結(jié)膜可使眼瞼在眼球表面自由滑動(dòng)。瞼緣處有排列整齊的睫毛，阻止來自眼外異物入眼并作為應(yīng)激性瞬目的感受器89眼瞼結(jié)構(gòu)：1皮膚：瞼緣處有睫毛，毛囊

2、附近的皮脂腺稱瞼緣腺，一種腔大的汗腺稱睫腺。2皮下組織3肌層：有眼輪匝肌和提上瞼肌4瞼板：由致密結(jié)締組織構(gòu)成，其中含有許多皮脂腺，稱瞼板腺。5瞼結(jié)膜上皮：復(fù)層柱狀上皮固有層：薄層結(jié)締組織1011層次結(jié)構(gòu)皮膚皮下組織肌層瞼板瞼結(jié)膜1213眼瞼血液循環(huán)豐富，創(chuàng)傷后傷口愈合迅速，致病微生物感染后組織反應(yīng)強(qiáng)，病灶易擴(kuò)散眼瞼的運(yùn)動(dòng)由提上瞼肌和眼輪匝肌共同來完成。這兩組肌肉分別受動(dòng)眼神經(jīng)和面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支的支配。1415一、瞬目瞬目：是眼瞼規(guī)律性或應(yīng)激性的依次閉合和開啟的動(dòng)作其生理功能有：避免異物和外傷將淚膜均勻涂布于眼表幫助淚液循環(huán)清潔角膜瞬目分為：自主性瞬目和非自主性瞬目161、自主性瞬目受主觀意識(shí)控制頻

3、率和程度的瞬目2、非自主性瞬目 分為自發(fā)性瞬目和反射性瞬目自發(fā)性瞬目為沒有任何外界刺激情況下自發(fā)產(chǎn)生的規(guī)律性瞬目。主要生理功能是使角膜前的淚液再形成和重新分布；1718反射性瞬目是對(duì)某些外界刺激而產(chǎn)生的防御性的瞬目反應(yīng)。可以是視覺刺激，如突發(fā)的強(qiáng)光也可以是觸覺刺激，如眼表、睫毛、眼瞼皮膚和眉毛的非預(yù)期的接觸19二眼瞼的運(yùn)動(dòng)眼瞼的運(yùn)動(dòng)多為自主性。提上瞼肌收縮使上瞼上提約15mm，如額肌同時(shí)收縮可使眼瞼再提高約2mm左右Muller肌對(duì)上瞼提高的位置起到維持的作用2021下瞼運(yùn)動(dòng)下瞼運(yùn)動(dòng)能力遠(yuǎn)不如上瞼，主要借助于下瞼組織的彈性回縮。下視時(shí)，下直肌的部分纖維附著在下瞼板上可以起到牽引作用，同時(shí)也使下

4、瞼進(jìn)一步回縮。22眼瞼閉合當(dāng)眼瞼閉合時(shí)，可使眼球與外界完全分隔，以保持眼球的濕度、溫度并阻擋自然光線等外來刺激。眼瞼閉合后，眼球處于休息狀態(tài)，不產(chǎn)生視覺活動(dòng)。23眼輪匝肌可主動(dòng)或應(yīng)激性地參與眼瞼的閉合運(yùn)動(dòng)。瞼部輪匝肌的運(yùn)動(dòng)主要與自發(fā)性瞬目和應(yīng)激性瞬目有關(guān)；在用力閉眼時(shí)，眶部、瞼部輪匝肌將同時(shí)收縮。第二節(jié)淚液與淚膜淚液功能：維持眼球表面濕潤， 清潔、營養(yǎng)和 保護(hù)眼表組織。淚液質(zhì)和量的持續(xù)、正常分泌，有賴于產(chǎn)生淚液組織、器官以及淚液引流途徑的正常。2425一、淚膜的生成淚膜由淚液均勻地涂布于眼面而成淚膜從外至內(nèi)由三部分組成，依次為：脂質(zhì)層漿液層粘液層26脂質(zhì)層不溶于水，主要成分為膽固醇和蠟質(zhì)，可防

5、止水分的流失，維持淚膜形態(tài)，由瞼板腺分泌產(chǎn)生。居于淚膜的外層27內(nèi)層的粘液層與角膜上皮相貼附，主要由眼表上皮細(xì)胞（包括非杯狀細(xì)胞和結(jié)膜的杯狀細(xì)胞）分泌，主要成分為蛋白質(zhì)、已糖胺等，其功能為加強(qiáng)角膜上皮細(xì)胞的親水性，以增加淚膜的眼表貼附性。28淚膜中部分漿液的分泌不受外界刺激的影響，呈持續(xù)性分泌，又被稱為基礎(chǔ)淚液分泌?；A(chǔ)淚液主要由Krause副淚腺（67%）和Wolfring 副淚腺（33%）分泌產(chǎn)生。分泌量為1.01.2ul/min，24小時(shí)淚液總量為10ml。29由于外界刺激引起的自主神經(jīng)反射性淚液分泌又被稱為反射性淚液分泌。參與的神經(jīng)：感覺神經(jīng)（淚腺神經(jīng)感覺支）、交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)參與

6、的主要腺體：淚腺30基礎(chǔ)淚液分泌的功能基礎(chǔ)淚液可單獨(dú)形成淚膜，經(jīng)眼瞼的瞬目運(yùn)動(dòng)，被均勻地涂布于眼表，行使淚液的大部分功能。31反射性淚液分泌的功能用于清洗眼表組織，稀釋毒性物質(zhì)等。此時(shí)分泌的淚液量可達(dá)基礎(chǔ)淚液量的10倍，且淚液中含有溶菌酶等物質(zhì)。32二淚膜的更新淚膜的脂質(zhì)層具有彈性，可隨瞬目壓縮和伸展。每次瞬目均使脂質(zhì)層重新涂布于眼表。當(dāng)眼瞼閉合不全，淚膜較長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中，淚膜中的水分蒸發(fā)，脂質(zhì)層和內(nèi)層的粘蛋白混合致使角膜變成疏水性，淚膜被破壞。因此，各種原因?qū)е碌拈L(zhǎng)時(shí)間瞬目減少均可造成角膜干燥。33從周期性淚膜形成到淚膜破壞的時(shí)間稱為淚膜破裂時(shí)間正常應(yīng)為1540秒通常每分鐘瞬目達(dá)1012

7、次，所以不會(huì)出現(xiàn)角膜干燥。新生成的淚膜滲透壓與血清相等，淚液蒸發(fā)后淚膜滲透壓可增加約7%，這種高滲透狀態(tài)可使角膜中的水分經(jīng)角膜上皮層析出34較長(zhǎng)時(shí)間的眼瞼閉合后（如睡眠時(shí)）可使角膜厚度增加。較長(zhǎng)時(shí)間眼瞼閉合 淚膜滲透壓與血清相等角膜中的水析出少角膜增厚睡眠狀態(tài)下，淚液更新減緩，淚液中的免疫球蛋白和中性粒細(xì)胞數(shù)量增加，以保護(hù)眼部免受細(xì)菌等微生物的侵襲。在睡眠后的35小時(shí)最為明顯。35淚液的引流途徑:淚液分泌后，通過瞬目運(yùn)動(dòng)涂布于眼表形成淚膜，并由于淚液動(dòng)力學(xué)作用，大部分淚液經(jīng)淚小點(diǎn)，由鼻淚管系統(tǒng)引流更新。35三淚膜的功能第三節(jié)結(jié)膜結(jié)膜為一層半透明薄膜，覆蓋于眼瞼后表面和角膜以外的眼球前表面，它連

8、接眼瞼和眼球，并在眼球上下及外側(cè)反轉(zhuǎn)形成穹窿。結(jié)膜與眼球表面附著松散，穹窿部結(jié)膜皺褶使眼球及眼瞼活動(dòng)自如。3637結(jié)膜分部(1) 瞼結(jié)膜(2) 結(jié)膜穹隆(3) 球結(jié)膜結(jié)膜囊38結(jié)膜含有豐富的感覺神經(jīng)末梢，感覺神經(jīng)源于三叉神經(jīng)第一支。結(jié)膜可分辨多種感覺，如痛覺、溫度覺、觸覺、癢感和干燥感等。39不同感受器的作用不同，結(jié)膜感覺如輕癢、劇癢、光滑感、粗糙感、濕感、干燥感和實(shí)體感等可為刺激不同類型感受器引起的，但對(duì)同一感受器的不同程度刺激也可引起不同的感覺。40結(jié)膜的痛覺纖維有兩種：一種為直徑25m的有髓纖維，傳導(dǎo)銳性痛覺；另一種為直徑0.41.2m的有髓纖維，傳導(dǎo)鈍痛覺，傳導(dǎo)速度較慢。41結(jié)膜的觸覺

9、刺激敏感度僅為中央角膜的1/100。觸覺最不敏感的部位在角膜緣附近，這一部位的異物病人往往感受不到；觸覺最敏感區(qū)域在瞼裂周圍。結(jié)膜的觸覺刺激定位不十分準(zhǔn)確，病人往往難以辨清產(chǎn)生異物感的具體部位。42結(jié)膜的杯狀細(xì)胞分泌粘液，這種粘液與瞼板腺和淚阜的皮脂腺所分泌的脂質(zhì)及由主淚腺和副淚腺分泌的漿液共同形成淚膜。當(dāng)眼瞼閉合時(shí)，結(jié)膜囊的容量約為7l，過多的液體將會(huì)溢出。43結(jié)膜組織中富含淋巴管網(wǎng)，并與皮下的淋巴組織廣泛相通，在離角膜緣1mm處便開始出現(xiàn)小而不規(guī)則的淋巴管，相互吻合而在結(jié)膜深基質(zhì)層形成大的收集管，然后結(jié)膜淋巴管匯入眼瞼淋巴管44結(jié)膜因直接與外界接觸，具有豐富的血液循環(huán)、淋巴循環(huán)、分泌功能以

10、及良好的上皮再生能力，成為防止眼內(nèi)感染及異物侵犯的屏障，同時(shí)也使結(jié)膜成為許多疾病的好發(fā)部位45第四節(jié) 角膜角膜位于眼球的最前極，作為眼球壁的一部分對(duì)維持眼球的完整形態(tài)起到重要作用同時(shí)它還是屈光間質(zhì)的主要組成部分。角膜屈光系統(tǒng)（包括角膜和房水）的屈光力約為+43D，約占眼總屈光力的70%。46正常角膜都是透明的。少數(shù)人到一定年齡后角膜周圍會(huì)出現(xiàn)白色環(huán)狀混濁，角膜正常生理功能的實(shí)現(xiàn)有賴于其透明性、敏感性和特殊的代謝形式等。47一、角膜的透明性角膜允許3652500nm波長(zhǎng)的光線通過波長(zhǎng)低于365nm的光線穿透力弱，很難穿透角膜，而主要被角膜吸收。48眼的適宜刺激是波長(zhǎng)為370-740nm的電磁波4

11、950角膜透明性的維持與其解剖學(xué)特點(diǎn)密切相關(guān)角膜光學(xué)區(qū)不含血管，上皮細(xì)胞內(nèi)不含色素，上皮無角化；角膜上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞排列規(guī)則，角膜基質(zhì)層膠原纖維平行排列，結(jié)構(gòu)規(guī)整，纖維直徑2025nm，纖維之間距離3060nm，小于可見光的波長(zhǎng)，因而減少了光線的散射；51角膜各層細(xì)胞具有相同的屈光指數(shù)，表面的淚膜有助角膜形成規(guī)則的屈光面，使光線能順利通過。52角膜正常的代謝對(duì)角膜透明性的維持也起著重要的作用。角膜基質(zhì)可吸收來自眼表和前房的水分角膜內(nèi)皮細(xì)胞則通過鈉泵的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)功能將角膜內(nèi)多余的(Na+)水分排出，二者之間保持平衡以維持角膜的相對(duì)脫水狀態(tài)，稱之為泵-漏系統(tǒng)。5354二、角膜的代謝角膜周邊部的代謝

12、主要依靠角膜緣血管網(wǎng)，而角膜中央部的營養(yǎng)物質(zhì)則是通過角膜上皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)入角膜內(nèi)。55角膜的有氧代謝角膜的氧來源于淚膜和房水，部分來源于角膜緣毛細(xì)血管網(wǎng)。低溫時(shí)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的有氧代謝將受到抑制56三、角膜的通透性細(xì)胞膜由脂蛋白組成，因此脂溶性物質(zhì)易于通過角膜上皮和內(nèi)皮，而水溶性物質(zhì)可以穿過實(shí)質(zhì)層。理想的眼局部藥物要穿過正常角膜應(yīng)同時(shí)具有水溶性和脂溶性特質(zhì)。小分子量的物質(zhì)和離子比較容易通過角膜的細(xì)胞間隙，57當(dāng)角膜上皮受損傷后，淚膜和角膜通透性增加，使藥物易于穿過。臨床上，常通過改變?nèi)軇┑臉?gòu)型、降低淚膜的表面張力等方法增加藥物的穿透量，提高臨床用藥的效果。58四、角膜的創(chuàng)傷愈合1角膜上皮上皮

13、損傷后可以再生。傷后一小時(shí)之內(nèi)： 鄰近未損傷的上皮細(xì)胞擴(kuò)大變平，伸出偽足，移行到角膜上皮的裸露區(qū)，將創(chuàng)面覆蓋， 基底細(xì)胞以有絲分裂的形式增殖上移，逐漸增厚，恢復(fù)到正常的6層角膜上皮細(xì)胞。小面積的上皮缺損可以在24小時(shí)內(nèi)修復(fù)59當(dāng)整個(gè)角膜（包括角膜緣）上皮完全缺損失時(shí)，結(jié)膜上皮細(xì)胞增殖覆蓋角膜，結(jié)膜上皮在角膜表面形成角膜樣上皮，杯狀細(xì)胞在增殖的過程中逐漸消失。上皮修復(fù)時(shí)先形成單層細(xì)胞，逐漸形成復(fù)層，6周后上皮細(xì)胞基本修復(fù)完成并與基底膜完全粘附。60影響修復(fù)的因素：部分表面麻醉劑、抗生素等抑制上皮細(xì)胞的有絲分裂，而上皮生長(zhǎng)因子等可促進(jìn)其分裂，幫助角膜上皮修復(fù)。上皮修復(fù)初期，細(xì)胞排列不整齊，細(xì)胞間連

14、接不緊密，基底膜異常，均使新生的上皮細(xì)胞容易脫落，上皮的屏障功能也不完善。在前彈力層完整及健康的情況下，上皮修復(fù)較快；當(dāng)前彈力層缺損或有病變時(shí)，上皮修復(fù)較慢612前彈力層和實(shí)質(zhì)層損傷后不能再生，形成瘢痕修復(fù)。一般角膜實(shí)質(zhì)層的損傷均合并有角膜上皮及角膜前彈力層的損傷?；|(zhì)水腫、細(xì)胞浸潤、成纖維細(xì)胞增殖填充基質(zhì)層內(nèi)的創(chuàng)口參與修復(fù)。62角膜實(shí)質(zhì)層創(chuàng)口由角蛋白填充，直到損傷面完全被上皮覆蓋，角膜的修復(fù)才完成。如果實(shí)質(zhì)層損傷較深或有明顯的炎癥反應(yīng)（如角膜潰瘍），角膜修復(fù)后常會(huì)留有明顯的瘢痕。633后彈力層損傷后由內(nèi)皮細(xì)胞分泌修復(fù)。在內(nèi)眼手術(shù)中，當(dāng)出現(xiàn)后彈力層剝離時(shí)，剝離的角膜后彈力層和角膜內(nèi)皮的邊緣會(huì)向

15、前房卷曲，很難再貼合到角膜基質(zhì)上。644角膜內(nèi)皮損傷后不能再生，靠鄰近細(xì)胞擴(kuò)大移行覆蓋缺損區(qū)角膜內(nèi)皮具有角膜-房水屏障功能，65內(nèi)皮細(xì)胞的有絲分裂很罕見，但角膜內(nèi)皮細(xì)胞具有很強(qiáng)的代償能力：人類出生時(shí)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度為7500個(gè)/mm2，隨著年齡的增加角膜內(nèi)皮細(xì)胞的密度逐漸降低。角膜內(nèi)皮細(xì)胞的密度降至300500個(gè)/mm2，角膜仍能夠保持透明。66五、角膜的知覺角膜可以分辨溫度、疼痛和壓力三種感覺司溫度覺的神經(jīng)感覺位點(diǎn)多分布于角膜周邊部，觸覺和痛覺都是刺激暴露的末梢神經(jīng)纖維引起的，最靈敏部位在角膜的中央部。67司角膜感覺的三叉神經(jīng)纖維從基質(zhì)的中層和淺層進(jìn)入角膜，在角膜內(nèi)走行12mm后神經(jīng)鞘膜消失

16、神經(jīng)纖維向角膜中央放射狀延伸，在角膜上皮下形成叢狀結(jié)構(gòu)，然后再發(fā)出神經(jīng)末梢，廣泛地分布于上皮細(xì)胞間，使角膜成為人體內(nèi)最敏感的組織之一。68角膜組織中不僅分布有感覺神經(jīng)，近來還發(fā)現(xiàn)存在交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維，在角膜實(shí)質(zhì)中存在去甲腎上腺素和乙酰膽堿等神經(jīng)介質(zhì)。69神經(jīng)的營養(yǎng)性作用角膜的營養(yǎng)和代謝活動(dòng)與角膜神經(jīng)支配有密切關(guān)系，如三叉神經(jīng)被破壞會(huì)引起角膜上皮易感性增加及角膜上皮創(chuàng)傷后愈合能力下降70六、角膜緣角膜緣是角膜、鞏膜的移行部，也是眼表球結(jié)膜的止端，含有供應(yīng)角膜的血管網(wǎng)，是臨床上眼表腫瘤的好發(fā)部位之一。71角膜緣包括：鞏膜靜脈竇小梁網(wǎng) 小梁：中間是膠原纖維，表面覆以內(nèi)皮。小梁間隙：小梁之間的

17、 空隙。鞏膜距：鞏膜向前內(nèi)方突出形成7273近年來由于角膜緣干細(xì)胞概念的提出，對(duì)角膜緣組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的研究比較多。干細(xì)胞被認(rèn)為是一種具有多向分化潛力的前體細(xì)胞，其分化的可誘導(dǎo)性、定向遷徙能力和強(qiáng)復(fù)制能力，使干細(xì)胞將來可以成為臨床上最好的替代細(xì)胞。74盡管多數(shù)研究認(rèn)為角膜緣干細(xì)胞存在于角膜緣基底部，在有特定的信號(hào)傳導(dǎo)時(shí)可被激活并增殖為角膜上皮細(xì)胞。但到目前為止，沒有一種標(biāo)志直接標(biāo)定角膜緣干細(xì)胞。第五節(jié)鞏膜（一）鞏膜的彈性鞏膜是由堅(jiān)韌的結(jié)締組織組成的、具有一定彈性的纖維膜，與角膜角膜共同構(gòu)成眼球的外壁。其主要功能為保護(hù)眼內(nèi)容物，同時(shí)依靠眼內(nèi)壓與鞏膜彈力之間的平衡維持眼球的正常外形。7576（二）鞏膜

18、的遮光性鞏膜膠原纖維束中蛋白多糖含量較角膜低，吸水能力差，處于相對(duì)脫水狀態(tài)；鞏膜膠原纖維互相交錯(cuò)，排列不規(guī)則，因此鞏膜不透明。鞏膜的遮光性保證眼球視軸以外的部分無光線進(jìn)入。當(dāng)任何原因?qū)е蚂柲ぶ兴趾砍^正常值時(shí)，鞏膜的透明性會(huì)增加、77（三）鞏膜的創(chuàng)傷愈合鞏膜淺表裂傷由鞏膜表面形成的肉芽組織修復(fù)，全層裂傷則由鞏膜、脈絡(luò)膜組織共同參與修復(fù)。78第六節(jié) 房水與眼內(nèi)壓房水是充滿前后房的透明液體，是由睫狀體的無色素上皮分泌產(chǎn)生。房水的生成有四種作用機(jī)制：擴(kuò)散透析超濾分泌79房水功能:提供角膜后部、晶狀體和小梁網(wǎng)代謝所需要的物質(zhì)，參與組成屈光間質(zhì)，其屈光指數(shù)與淚液近似。80正常情況下房水在瞳孔處由后房

19、流向前房，僅有很小的阻力，這種阻力隨著虹膜、晶狀體之間的相對(duì)位置的靠近而增加81葡萄膜由虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜組成約20%的房水經(jīng)由鞏膜小梁網(wǎng)、睫狀體前表面及虹膜根部滲入睫狀肌(葡萄膜) ，沿著睫狀肌束間隙到達(dá)睫狀體上腔和脈絡(luò)膜上腔，即為所謂的葡萄膜-鞏膜通道。82少量房水玻璃體視網(wǎng)膜色素上皮脈絡(luò)膜鞏膜外脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜表面血管進(jìn)行吸收。也可有少量房水自虹膜前表面和角膜排出83睫狀體產(chǎn)生房水的速率、房水通過前房角和葡萄膜-鞏膜通道阻力三者的關(guān)系共同決定了眼內(nèi)壓。人的前房水量為0.20.25ml，后房水量約為0.06ml。房水每分鐘生23l，約為前房容積的1%，房水大約每1.5小時(shí)更新一次。84房水生

20、成的速率并不恒定，處于變化中，并有晝夜節(jié)律性。分泌量：夜間睡眠時(shí)：1.6l/min0.5l/min，白天：3.1l/min0.6l/min。白天閉眼或臥床不影響房水的生成，故認(rèn)為房水分泌晝夜節(jié)律性可能與血漿中的皮質(zhì)類固醇水平變化有關(guān)。二、影響房水生成的因素增加房水生成因素：刺激睫狀神經(jīng)節(jié)、膽堿能制劑、大量飲水或體內(nèi)皮質(zhì)類固醇減少房水生成因素：運(yùn)動(dòng)、睡眠或眼內(nèi)壓增高時(shí)85局部和全身許多因素都影響房水生成86三、影響房水排出的因素正常情況下房水排出阻力主要產(chǎn)生于鄰管區(qū)小梁組織，但任何原因引起的瞳孔阻滯、房角變窄或關(guān)閉均會(huì)使房水排出受阻；Schlemm管在正常情況下基本不產(chǎn)生阻力。但當(dāng)管腔塌陷時(shí)，可

21、產(chǎn)生阻力使房水潴留。鞏膜對(duì)房水流出也造成一定的阻力。87藥物影響、神經(jīng)調(diào)節(jié)和房水排出通道的機(jī)械性阻塞等均影響房水的排出。其中由于房水通路的機(jī)械性阻塞影響房水排出在臨床上最為常見。88四、房水的生理功能房水產(chǎn)生的眼內(nèi)壓可以幫助維持穩(wěn)定的眼前部和眼內(nèi)部結(jié)構(gòu)排列，同時(shí)維持角膜透明和正常的半球形態(tài)。房水也是重要的屈光間質(zhì)之一，屈光指數(shù)為1.366，房水幾乎不含蛋白、細(xì)胞，以保證光線不會(huì)在房水是產(chǎn)生折射現(xiàn)象89房水?dāng)y帶氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供給晶狀體、虹膜和角膜同時(shí)帶走它們的代謝產(chǎn)物。房水中的抗壞血酸等物質(zhì)還可保護(hù)眼前節(jié)，減少由光輻射造成的組織損害。90五、血-房水屏障連續(xù)型虹膜血管內(nèi)皮（特別是內(nèi)皮細(xì)胞間連續(xù)性

22、緊密連結(jié)的毛細(xì)血管）及睫狀體無色素上皮細(xì)胞之間的閉鎖小帶結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成的血-房水屏障，是血-眼屏障的一部分。91正常情況下，血-房水屏障允許脂溶性物質(zhì)，如氧、二氧化碳通過，限制Na+、大的水溶性離子、蛋白質(zhì)及其他大的或中等的分子通過。血-房水屏障受到破壞時(shí)，房水成分與血漿成分接近。92六、眼內(nèi)壓（慣稱為眼壓）1.眼內(nèi)壓眼球內(nèi)容物作用于眼球壁的壓力稱為眼內(nèi)壓。眼內(nèi)壓是維持眼球形狀和光學(xué)完整性的重要因素93正常眼內(nèi)壓為1020mmHg，波動(dòng)幅度約為25mmHg大多數(shù)人眼內(nèi)壓早晨高，黃昏最低，冬天較夏天高正常眼壓維持：依賴于房水的生成和排出之間的相互平衡94眼內(nèi)壓降低可引起屈光改變、血-房水屏障破壞、

23、白內(nèi)障、黃斑水腫和視乳頭水腫等眼壓異常增高會(huì)導(dǎo)致瞳孔散大、虹膜萎縮、晶狀體混濁和視神經(jīng)萎縮等。95影響眼內(nèi)壓的因素很多如機(jī)體活動(dòng)、血壓、靜脈壓、體位、眼球外壓力、閉眼、血漿滲透壓、屏氣、牽拉眼外肌等最重要的是房水生成、排出速率，即房水循環(huán)房水分泌增多，或分泌正常，但引流阻力增加，如瞳孔阻滯、房角過窄、Schlemm管和小梁網(wǎng)硬化及變性等均使眼內(nèi)壓升高96第七節(jié) 虹膜和瞳孔一、虹 膜虹膜為一圓盤狀色素薄膜，中間有一圓形缺口，稱為瞳孔。根據(jù)虹膜前表面和深層基質(zhì)所含色素量的多少，虹膜呈現(xiàn)不同的顏色。97虹膜組織內(nèi)血管十分豐富，呈放射狀或同心圓走行。當(dāng)致病因素侵入時(shí)，虹膜的反應(yīng)迅速且強(qiáng)烈。98虹膜與同

24、晶狀體形成晶狀體虹膜隔，將眼球分為前、后節(jié)。虹膜將眼前節(jié)分為前、后房，99虹膜內(nèi)色素可阻止光線進(jìn)入眼內(nèi)，虹膜含有瞳孔開大肌和瞳孔括約肌可以反應(yīng)性地收縮以調(diào)節(jié)進(jìn)入眼內(nèi)的光線。虹膜的生理功能主要有：1參與構(gòu)成血-房水屏障維持血液、房水間，房水、組織間的正常物質(zhì)交換。虹膜富含血管，在必要時(shí)可向房水中釋放抗炎因子，如白細(xì)胞、抗體和免疫球蛋白等1001012組織損傷修復(fù)當(dāng)角膜等組織全層受損，虹膜組織可通過變形，移動(dòng)到角膜傷口，填充并形成粘連以幫助封閉傷口，同時(shí)提供白細(xì)胞等抗炎因子1023協(xié)助形成前、后房虹膜根部的解剖學(xué)位置，對(duì)房水的流出起重要作用。當(dāng)虹膜因炎癥囊腫或其它原因靠近角膜，使前房角變窄時(shí)，虹膜

25、與晶狀體相貼或粘連時(shí)，均可引起房水排出受阻，導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高。1034遮光功能虹膜不允許可見光線通過，保證了可見光線只能由正常光人路經(jīng)瞳孔進(jìn)入眼內(nèi)二、瞳孔虹膜中心一圓孔，稱為瞳孔。正常瞳孔為圓形，位于虹膜中央或稍偏鼻側(cè)下方，直徑24cm，瞳孔直徑的變異范圍很大，生理狀態(tài)下，瞳孔的大小受多種因素的影響及調(diào)控，如年齡、性別、屈光狀態(tài)、光線和心理等。104105瞳孔的反射包括：1對(duì)光反射當(dāng)可見光線進(jìn)入眼內(nèi)時(shí)所引起的瞳孔收縮的現(xiàn)象稱為瞳孔對(duì)光反射。光照眼瞳孔收縮的現(xiàn)象稱為瞳孔的直接對(duì)光反射一眼接受光照時(shí)，無光照的另眼瞳孔同時(shí)收縮的現(xiàn)象稱之為瞳孔的間接對(duì)光反射。進(jìn)入眼內(nèi)的光線越強(qiáng)，瞳孔收縮的幅度越大、速度

26、越快 。106對(duì)光反射的作用：調(diào)節(jié)進(jìn)入眼內(nèi)的光線。強(qiáng)光下，瞳孔縮小，暗光時(shí)，瞳孔相對(duì)擴(kuò)大，維持進(jìn)入眼內(nèi)光線的相對(duì)恒定；避免光線過強(qiáng)造成的視色素過度漂白，保證視網(wǎng)膜光敏度；減少光線變化對(duì)視力的影響，如通過擴(kuò)大瞳孔增加光強(qiáng)度或縮小瞳孔以限制由屈光系統(tǒng)產(chǎn)生的像差和球面差。1072近反射雙眼注視近物時(shí)，會(huì)同時(shí)引發(fā)眼球內(nèi)聚集合、晶狀體調(diào)節(jié)增強(qiáng)和瞳孔縮小的三聯(lián)征反應(yīng)，這種反應(yīng)被稱為近反射。發(fā)生近反射所涉及的神經(jīng)傳導(dǎo)通路包括E-w核、睫狀神經(jīng)節(jié)、紋狀體17區(qū)、間腦和大腦皮質(zhì)等。其中引起輻輳的反射不通過大腦。108三聯(lián)征反應(yīng)當(dāng)分別刺激動(dòng)眼神經(jīng)核或動(dòng)眼神經(jīng)的不同部位時(shí)，可引出單獨(dú)的瞳孔縮小、睫狀肌收縮或內(nèi)直肌收

27、縮反應(yīng)，其神經(jīng)沖動(dòng)起源于動(dòng)眼神經(jīng)核的不同族群，并通過不同纖維作用于效應(yīng)器。近反射出現(xiàn)時(shí)三種纖維將同時(shí)興奮。109第八節(jié) 晶 狀 體晶狀體是屈光間質(zhì)的重要組成部分。晶狀體利用改變自身的形狀、厚度進(jìn)行調(diào)節(jié)，保證，眼前不同距離物象的清晰晶狀體的曲率變小，使來自遠(yuǎn)距物體的平行光聚焦在視網(wǎng)膜的光感受器上；110視近物時(shí)，晶狀體的曲率增加，眼屈光力增加，使近距物體也能清晰地成像在視網(wǎng)膜上晶狀體通過曲率變化改變其自身屈光能力的作用稱為晶狀體的調(diào)節(jié)功能。111人眼使用最大調(diào)節(jié)能夠看清的眼前最近距離稱為調(diào)節(jié)近點(diǎn)，調(diào)節(jié)近點(diǎn)被用來表示最大調(diào)節(jié)力。一般來說，發(fā)育良好的青少年，眼的調(diào)節(jié)力最大，10歲時(shí)正視眼的近點(diǎn)在眼前

28、67cm，調(diào)節(jié)力約為+14D。112晶狀體的厚度：出生時(shí)晶狀體厚約3.54.0mm，65歲以后厚度可達(dá)4.55.0mm；晶狀體的長(zhǎng)度(赤道直徑)出生時(shí)約：6.06.5mm，65歲以后增加到約9.09.5mm。113一、晶狀體的透明性晶狀體的透明性由其自身的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)所決定，晶狀體的透明性維持，依賴于： 晶狀體囊膜的正常通透性 晶狀體的正常物質(zhì)代謝。1141. 解剖組織學(xué)特點(diǎn)晶狀體不含血管、色素；晶狀體纖維排列整齊規(guī)則，層層相疊，新生的晶狀體纖維排列于外圍，并不斷地把舊的纖維擠向中心，保持折光性一致；晶狀體細(xì)胞外基質(zhì)較少，含水量基本恒定位于前囊及赤道部囊下的晶狀體上皮細(xì)胞為單層細(xì)胞，其細(xì)胞核較

29、薄，不影響晶狀體的透明度。1152. 代謝特點(diǎn)維持晶狀體的透明性需要晶狀體具有正常的物質(zhì)代謝，其中重要因素為晶狀體內(nèi)水、電解質(zhì)的平衡影響因素 晶狀體上皮的正常通透性 特殊的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)能力，116晶狀體與房水之間的物質(zhì)交換基本上沒有阻力晶狀體囊膜允許所有低分子量化合物通過，只限制較大的膠體物質(zhì)通過。117晶狀體內(nèi)90能量用于主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn) 攝取氨基酸、K、牛磺酸和肌酐， 排出Na、水及其他代謝廢物如乳酸、CO2等，當(dāng)晶狀體細(xì)胞的含水量增加時(shí)，晶狀體纖維就會(huì)水腫，使晶狀體失去透明性。118生理狀態(tài)下，晶狀體內(nèi)通常保持低Na+高K+的環(huán)境。Na+、K+、Cl-和一些小分子物質(zhì)實(shí)際上都能自由出入晶狀體。119

30、晶狀體溫度逆轉(zhuǎn)性離子轉(zhuǎn)移如果將晶狀體冷凍，可導(dǎo)致晶狀體內(nèi)Na+濃度增加和K+濃度下降，晶狀體變混濁；將晶狀體溫度升至37后能逆轉(zhuǎn)這種離子轉(zhuǎn)移，這種現(xiàn)象稱為晶狀體溫度逆轉(zhuǎn)性離子轉(zhuǎn)移。120該現(xiàn)象可因晶狀體損傷或培養(yǎng)基中加入代謝抑制劑而減弱或消失故認(rèn)為晶狀體內(nèi)存在一種陽離子主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，其功能部位主要在晶狀體上皮細(xì)胞。121晶狀體內(nèi)含有的維生素C、谷胱甘肽、?；撬岬任镔|(zhì)在晶狀體代謝中具有相當(dāng)重要的作用，它們直接參與代謝，通過抗氧化作用保護(hù)晶狀體細(xì)胞膜和含巰基的蛋白質(zhì)及酶協(xié)助陽離子的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)及調(diào)節(jié)組織滲透壓122二、晶狀體的透光性晶狀體的透光率很高，凡能透過角膜的可見光都可透過晶狀體。123晶狀體對(duì)

31、紫外線的透過率隨年齡增加而減少幼年晶狀體對(duì)300400nm的紫外線透過率較高；6個(gè)月到8歲之間，透過率超過7525歲以后，則降低到20以下，此時(shí)，晶狀體細(xì)胞內(nèi)色素含量增多，紫外線主要被晶狀體蛋白的殘余色素和少量游離色氨酸吸收124一般到50歲以后，由于晶狀體代謝的變化使谷胱甘肽、K+濃度降低，Ca2+、Na+濃度增加，晶狀體內(nèi)水含量增多，晶狀體的透明度減低，對(duì)可見光線的透過率也減低。125三、晶狀體的屈光性晶狀體屈光力的個(gè)體差異甚大，一般說來，晶狀體屈光力范圍在+1726D之間。平均+19D，約占眼總屈光力的1/3126晶狀體的屈光力隨著年齡的變化而變化，幼年時(shí)晶狀體幾乎呈球形，屈光力大，部分

32、代償由于發(fā)育較短的眼軸造成的屈光力不足。隨著年齡增加，眼軸增長(zhǎng)，晶狀體相應(yīng)變得較為扁平。眼球正常發(fā)育中晶狀體對(duì)于眼軸增長(zhǎng)的代償作用很大。127成年以后，眼軸的發(fā)育已基本靜止，但晶狀體繼續(xù)變大變扁，屈光力繼續(xù)減低；同時(shí)，晶狀體核心硬化，屈光指數(shù)增加，又使晶狀體屈光力相應(yīng)增加，兩者互相抵消而保持晶狀體總的屈光力不變。128但若晶狀體變扁的屈光改變超過了核心硬化的補(bǔ)償能力，則隨年齡的增加而偏遠(yuǎn)視，反之則偏近視，如核性老年性白內(nèi)障。129晶狀體的屈光狀態(tài)十分復(fù)雜。晶狀體皮質(zhì)和核之間沒有明顯的形態(tài)學(xué)標(biāo)志，兩部分逐漸過渡，但由于晶狀體組織學(xué)的差異，晶狀體各層次的屈光力并不一致。130晶狀體的分區(qū)實(shí)際上是根

33、據(jù)手術(shù)操作過程中術(shù)者的感覺人為劃分的。按照晶狀體分區(qū)的概念：晶狀體從皮質(zhì)到胚胎核，屈光力不斷增加，而且這種屈光增加呈階梯狀。131屈光力增加由以下兩方面因素造成： 屈光指數(shù)的改變：雖然晶狀體含水量恒定，但水分在整個(gè)晶狀體中的分布并不均勻，含水量從皮質(zhì)到核的分布呈現(xiàn)逐漸減低的趨勢(shì)，從皮質(zhì)到核的組織密度依次增高，屈光指數(shù)不斷增加(皮質(zhì)1.38，核1.41)，屈光力也依次增高；132從光學(xué)切面中可以看到，晶狀體前表面曲率半徑較大，而晶狀體核曲率徑較小胚胎核的曲率半徑最小，幾乎呈球形。因此，從晶狀體前表面到晶狀體中央核；曲率半徑逐漸減小，屈光力逐漸增加。曲率半徑的改變：133四、晶狀體的老化晶狀體生長(zhǎng)

34、緩慢，一般來說，50歲以后晶狀體的顏色逐漸變黃，阻擋了部分藍(lán)色光和紫色光到達(dá)視網(wǎng)膜。晶狀體代謝對(duì)氧的需求不高，但必須有恒定的葡萄糖供應(yīng)。但因呼吸酶含有高濃度的色素，所以作為透明組織，晶狀體內(nèi)的呼吸酶含量低，能量制造受到一定限制。134隨年齡的變化，代謝能力降低，使晶狀體內(nèi)水排出減少，晶狀體纖維變性，囊膜下或有鈣質(zhì)沉積，形成了晶狀體混濁晶狀體彈性下降，不易發(fā)生形變，因而老年人眼晶狀體對(duì)入射可見光線的調(diào)節(jié)能力下降135五、晶狀體的調(diào)節(jié)在無調(diào)節(jié)狀態(tài)，正常眼可將無窮遠(yuǎn)距離的物像聚焦在視網(wǎng)膜上，成一清晰像。要把近距離物像在視網(wǎng)膜上聚焦，則眼部必然發(fā)生屈光變化，這種能使眼前各種距離的物體清晰成像的屈光力變

35、化稱為晶狀體調(diào)節(jié)136眼的調(diào)節(jié)在眼視覺光學(xué)一書中將做詳細(xì)闡述，本節(jié)僅復(fù)習(xí)調(diào)節(jié)發(fā)生時(shí)晶狀體的生理行為。137人眼的調(diào)節(jié)是通過睫狀肌的收縮和舒張來實(shí)現(xiàn)的。當(dāng)睫狀肌收縮時(shí)，晶狀體懸韌帶松弛，晶狀體囊膜張力減低，晶狀體曲率增加，同時(shí)晶狀體懸韌帶縮短，晶狀體位置前移，共同的作用使晶狀體的屈光力增加；睫狀肌松弛時(shí)，懸韌帶張力增加，晶狀體囊膜壓迫晶狀體而使晶狀體變扁平。138調(diào)節(jié)在物種之間存在差異一些魚通過晶體后退來看遠(yuǎn)距離物體，而蛇和蛙在視近時(shí)晶狀體位置前移，馬通過移動(dòng)頭位偏斜視網(wǎng)膜以使光線落在恰當(dāng)位置上。139調(diào)節(jié)幅度隨年齡而變化：眼能通過調(diào)節(jié)看清無論遠(yuǎn)或近的物體，眼球這種為適應(yīng)遠(yuǎn)、近物體的屈光力改變量

36、稱為調(diào)節(jié)幅度。調(diào)節(jié)幅度隨年齡增加而進(jìn)行性下降：10歲時(shí)-14D， 20歲時(shí)-11D，40歲時(shí)- 6D， 50歲以上-不到2D。調(diào)節(jié)力降低導(dǎo)致不能看清近距離物像，這種狀態(tài)稱老視。140六、晶狀體的懸掛晶狀體能有效發(fā)揮其生理功能的必要條件是保持其正確的解剖學(xué)位置。晶狀體是靠懸韌帶與睫狀體相連。懸韌帶具有一定的伸展張力，張力隨年齡增長(zhǎng)而下降141懸韌帶的張力測(cè)試表明：懸韌帶能被拉長(zhǎng)，平均約3.82mm0.98mm年齡每增加5歲，張力將減少0.5mm；142當(dāng)各束懸韌帶保持相同的張力、長(zhǎng)度和彈性時(shí)，睫狀肌收縮或舒張的作用力才可能正確發(fā)揮使晶狀體發(fā)生變形，產(chǎn)生調(diào)節(jié)。143第九節(jié) 玻 璃 體玻璃體正常狀況

37、下為透明的彈性凝膠體，總?cè)莘e約3.9ml，玻璃體的主要功能是支持視網(wǎng)膜，維持眼球形狀。玻璃體本身無血管，主要成分為水。通過玻璃體的光線基本上不發(fā)生散射，因而玻璃體具有良好的透明度。玻璃體是眼內(nèi)容積最大的屈光間質(zhì)，其屈光指數(shù)為1.3349，與房水(1.3336)接近。144玻璃體容易與水結(jié)合，吸水后玻璃體會(huì)變得明顯腫脹。液體在玻璃體中流動(dòng)十分緩慢，液體中透明質(zhì)酸濃度愈高，流動(dòng)就越慢。其運(yùn)動(dòng)方式恰如選擇性的帶正電荷的溶質(zhì)分子在負(fù)電荷網(wǎng)絡(luò)中的流動(dòng)（分子篩效應(yīng)）145玻璃體中所含的三種主要大分子物質(zhì)膠原、透明質(zhì)酸和可溶性蛋白。 膠原纖維呈放射狀，分布在靠近視網(wǎng)膜的玻璃體皮質(zhì)部、玻璃體基底部和睫狀體附近

38、，形成致密的膠原纖維網(wǎng)。146 透明質(zhì)酸的存在有效地維持了玻璃體的粘滯狀態(tài)，是玻璃體中唯一在出生后濃度仍有增加的成分。當(dāng)由于外傷及毒素的破壞導(dǎo)致透明質(zhì)酸的功能受損時(shí)，玻璃體會(huì)因失去粘性而發(fā)生液化。 玻璃體中含有一定的粘蛋白，與玻璃體的透明性有關(guān)。147玻璃體內(nèi)的小分子成分：水、葡萄糖、自由氨基酸和電解質(zhì)等。水使玻璃體保持良好的透光性，可以穿透玻璃體的光線波長(zhǎng)為3001200nm。葡萄糖含量為房水或血漿中含量的一半，是維持組織代謝的必須物質(zhì)。148玻璃體內(nèi)新陳代謝極其緩慢，它的營養(yǎng)代謝產(chǎn)物通過鄰近組織的擴(kuò)散來完成。玻璃體的病變多起自附近組織或直接外傷，由于其結(jié)構(gòu)和代謝特點(diǎn)，在致病菌的作用下，一旦

39、發(fā)生感染，常成為致病菌繁殖的培養(yǎng)基。149玻璃體凝膠隨著年齡的增長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)液化玻璃體液化正常開始于40歲，但也有報(bào)告最早見于4歲，2140歲-約為5的人發(fā)生液化，4150歲-約為19，5160歲-約為63，60歲以上者發(fā)生液化的概率大于80。150隨著年齡增加，液化玻璃體的體積比例也增加1418歲時(shí)液化玻璃體占玻璃體總體積的20，8090歲時(shí)其液化體積占50。玻璃體液化最先見于中央玻璃體。151隨著年齡增長(zhǎng)，玻璃體后脫離的發(fā)生率增加一般發(fā)生于50歲以上，發(fā)生率：6069歲-為17，7079歲-為51。無晶狀體眼玻璃體后脫離的發(fā)生率更高，一般可以達(dá)到72以上。自發(fā)性玻璃體基部脫離非常罕見，但可以發(fā)

40、生于高度近視患者，前部玻璃體脫離也罕見，偶見于正常老年人。152玻璃體內(nèi)無血管，其營養(yǎng)來自脈絡(luò)膜和房水。玻璃體沒有再生能力，其流失所造成的空隙只能由房水填充。153二、玻璃體的主要功能 玻璃體的主要功能是支持視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、鞏膜和晶狀體，維持眼球形狀。 它可緩沖眼球受到的外力沖擊，保持視網(wǎng)膜免受溫度改變的影響。 玻璃體凝膠可以與周圍組織和血液進(jìn)行代謝交換，供給視網(wǎng)膜和晶狀體營養(yǎng)物質(zhì)如葡萄糖。氨基酸等，清除它們的代謝產(chǎn)物如乳酸、碳酸等。154血-玻璃體屏障又被稱為玻璃體視網(wǎng)膜屏障由于這一屏障結(jié)構(gòu)的存在使玻璃體成分與血液及周圍組織液成分不同。155血-玻璃體屏障包括： 視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞間，視網(wǎng)膜

41、色素上皮細(xì)胞間、睫狀體無色素上皮細(xì)胞間緊密連接復(fù)合體，抑制高分子成分通過； 玻璃體-視網(wǎng)膜連接基底層，阻滯大分子成分通過 玻璃體內(nèi)膠原透明質(zhì)酸網(wǎng)，阻滯或延緩細(xì)胞、大分子和陽離子的進(jìn)入。156當(dāng)視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮、視網(wǎng)膜色素上皮及睫狀體無色素上皮緊密連接完整性喪失時(shí)屏障功能將受到破壞玻璃體透明度降低157第十節(jié) 視 網(wǎng) 膜視網(wǎng)膜是一層透明薄膜，共分為10層。其主要功能是感受光線，并把視覺信息通過視神經(jīng)傳向中樞，經(jīng)過中樞神經(jīng)的整合、加工、形成視覺158視網(wǎng)膜包含三個(gè)（級(jí)）神經(jīng)元：光感受器接受光刺激，并通過雙極細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的傳遞把光刺激信號(hào)在視網(wǎng)膜上加工成大腦可接受的信號(hào)，通過視路傳至視覺中樞。視網(wǎng)

42、膜上視覺最敏感的區(qū)域?yàn)辄S斑區(qū)，含有豐富的視錐細(xì)胞。159、視網(wǎng)膜的透明性正?；铙w視網(wǎng)膜，除了最外層視網(wǎng)膜色素上皮層吸收和阻擋光線外，其余9層均為透明組織允許入射光線直接接觸視網(wǎng)膜光感受器外節(jié)，色素上皮阻止光線進(jìn)一步進(jìn)入脈絡(luò)膜。在眼底鏡下看到的眼底紅光反射是脈絡(luò)膜的反光外層1.視網(wǎng)膜色素上皮層內(nèi)層2.視桿及視錐第一神經(jīng)元3.外界膜4.外核層5.外網(wǎng)狀層第二神經(jīng)元（雙極細(xì)胞、水平細(xì)胞、無長(zhǎng)突細(xì)胞、網(wǎng)間細(xì)胞、放射狀膠質(zhì)細(xì)胞）6.內(nèi)核層7.內(nèi)網(wǎng)狀層8.神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層第三神經(jīng)元1609.神經(jīng)纖維層10.內(nèi)界膜組織學(xué)上，視網(wǎng)膜由外向內(nèi)可分10層161二、血視網(wǎng)膜屏障是視網(wǎng)膜的一個(gè)重要組成部分，由視網(wǎng)膜血管和

43、視網(wǎng)膜色素上皮組成。通透性分為：內(nèi)向通透性：指物質(zhì)經(jīng)屏障進(jìn)入視網(wǎng)膜，外向通透性：指視網(wǎng)膜內(nèi)物質(zhì)經(jīng)屏障到達(dá)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管腔或脈絡(luò)膜組織。正常情況下，內(nèi)向通透性明顯低于外向通透性，這是維持視網(wǎng)膜內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定所必需的。162血視網(wǎng)膜屏障由內(nèi)屏障和外屏障組成 內(nèi)屏障為內(nèi)皮型屏障；由視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及其間的緊密連接構(gòu)成。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管具有嚴(yán)格的選擇性通透作用，在內(nèi)皮細(xì)胞之間靠近管腔側(cè)存在閉鎖小帶，其余部分為由粘連小帶連接。163除了內(nèi)皮細(xì)胞之間的緊密連接以外，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管壁形態(tài)和功能的不對(duì)稱性也是產(chǎn)生屏障作用的因素。形態(tài)上的不對(duì)稱是指內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)大量胞飲小泡分布不對(duì)稱，多集中于胞漿的遠(yuǎn)管腔側(cè)；164

44、功能不對(duì)稱性指單向主動(dòng)運(yùn)輸作用正常情況下，血管內(nèi)蛋白質(zhì)等通過胞飲作用向組織運(yùn)輸處于極低水平，而組織內(nèi)物質(zhì)很容易通過胞飲作用進(jìn)入毛細(xì)血管腔。結(jié)構(gòu)的不對(duì)稱是功能不對(duì)稱性的基礎(chǔ)。165外屏障為上皮型屏障為視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)細(xì)胞及其連接復(fù)合體構(gòu)成。RPE為單層排列的六角形細(xì)胞， 細(xì)胞間包括有：頂部的縫隙連接、中部的閉鎖小帶和底部的粘連小帶。其中閉鎖小帶功能最為重要166脈絡(luò)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞為窗孔型，細(xì)胞質(zhì)膜有許多孔洞，所以不能形成屏障脈絡(luò)膜毛細(xì)血管病變可直接影響色素上皮屏障，故可將它看作是外屏障復(fù)合體成分之一。167RPE的主動(dòng)運(yùn)輸（泵）作用RPE除了作為視網(wǎng)膜的選擇性通透屏障外，還能主動(dòng)運(yùn)輸

45、（泵）各種離子、分子和液體Na+和Ca2+經(jīng)RPE頂部被主動(dòng)運(yùn)輸進(jìn)入視網(wǎng)膜Cl-經(jīng) RPE基底膜被主動(dòng)運(yùn)輸?shù)矫}絡(luò)膜，離子運(yùn)輸伴有水分子的移動(dòng)。RPE泵的重要作用在于調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜下和外層視網(wǎng)膜液體含量及組成、維持視網(wǎng)膜與RPE的貼附。168影響血視網(wǎng)膜屏障的常見因素包括影響內(nèi)屏障和外屏障的常見因素。(一) 影響內(nèi)屏障的常見因素1缺氧缺氧可增加視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的通透性。常見于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈或動(dòng)脈阻塞和嚴(yán)重貧血等。1692炎癥任何原因所造成的血管炎癥均可使視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，進(jìn)而使屏障破壞。另外，炎癥介質(zhì)可使血管通透性增加。如急性視網(wǎng)膜壞死、Eales病和中間型葡萄膜炎等1703外傷各

46、種眼外傷如激光損傷、輻射性光損傷、鈍挫傷、冷熱凝損傷等均可使視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮受損，使之失去屏障功能。激光照射視網(wǎng)膜后還可導(dǎo)致前列腺素E釋放。外傷除了引起毛細(xì)血管通透性增加外還可引起RPE屏障破壞。1714血管受牽拉或擴(kuò)張視網(wǎng)膜血管由于外部力量的牽拉或內(nèi)部壓力增高，致使血管內(nèi)皮細(xì)胞及其連接受損，產(chǎn)生血視網(wǎng)膜屏障破裂。如黃斑視網(wǎng)膜前膜形成、玻璃體視網(wǎng)膜粘連及視網(wǎng)膜靜脈阻塞造成的血管內(nèi)血液淤滯等。1725新生血管形成新生血管屏障功能不全，血管基底膜薄，周細(xì)胞少，細(xì)胞質(zhì)膜有孔洞，內(nèi)皮細(xì)胞間連接不緊密而不能形成完整的屏障。常見于糖尿病視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等。1736. 血管畸形血管壁擴(kuò)張，屏

47、障功能不全。如Coats病、視網(wǎng)膜微血管瘤病及VonHippie-Lindau病等174（二）影響外屏障的常見因素1. 視網(wǎng)膜脫離或視網(wǎng)膜色素上皮脫離中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、老年黃斑變性和玻璃膜疣等疾病造成視網(wǎng)膜脫離或視網(wǎng)膜色素上皮脫離；脈絡(luò)膜毛細(xì)血管異?；駼ruch膜增厚等疾病可引起RPE細(xì)胞形態(tài)或功能障礙。1752脈絡(luò)膜病變脈絡(luò)膜炎癥、外傷、血管阻塞或腫瘤時(shí)可直接影響RPE的功能，這些病變所致的局部缺氧、營養(yǎng)障礙及炎癥因子可間接損害RPE細(xì)胞。1763視網(wǎng)膜色素變性發(fā)生視網(wǎng)膜色素變性時(shí)病人的眼底存在廣泛的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)，RPE細(xì)胞發(fā)生變性、脫落和缺失，同時(shí)發(fā)生功能障礙。177

48、4視網(wǎng)膜下新生血管許多原因如老年黃斑變性、高度近視、外傷、糖尿病和腫瘤等均可在視網(wǎng)膜下出現(xiàn)新生血管。新生血管穿過Brach膜和視網(wǎng)膜色素上皮長(zhǎng)入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層，破壞了視網(wǎng)膜色素上皮屏障。新生血管由于不具備屏障結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生滲出、水腫和出血加重了色素上皮和神經(jīng)上皮脫離。178三、視網(wǎng)膜的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)視網(wǎng)膜通過毛細(xì)血管進(jìn)行物質(zhì)交換的形式主要有五種： 通過內(nèi)皮細(xì)胞本身通透； 借助細(xì)胞的胞飲作用通透； 通過內(nèi)皮細(xì)胞窗孔薄膜通透； 通過內(nèi)皮細(xì)胞孔洞進(jìn)行通透； 通過內(nèi)皮細(xì)胞交界處通透。179物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)作用視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和視網(wǎng)膜色素上皮同時(shí)具有轉(zhuǎn)運(yùn)和屏障功能， 能夠進(jìn)行各種細(xì)胞間的能量轉(zhuǎn)換和信息傳遞，保證了

49、視網(wǎng)膜選擇性攝取特定的營養(yǎng)物質(zhì)和排出代謝產(chǎn)物 并維持視網(wǎng)膜正常生理功能和防止外界有害物質(zhì)的侵入。1801.被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)又分為單純擴(kuò)散和易化擴(kuò)散單純擴(kuò)散為非特異性膜轉(zhuǎn)運(yùn)，是物質(zhì)順細(xì)胞膜兩側(cè)溶質(zhì)的濃度差，也即電化學(xué)勢(shì)能差，由濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)擴(kuò)散，其轉(zhuǎn)運(yùn)速度與濃度差成正比。易化擴(kuò)散是借助于載體幫助的、按細(xì)胞膜兩側(cè)溶質(zhì)的濃度差進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)的方式，易化擴(kuò)散亦不需要能量1812主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)指需要能量、逆細(xì)胞膜兩側(cè)濃度差進(jìn)行的物質(zhì)傳遞過程。1823. 膜動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)（出胞和入胞）是一種復(fù)雜的生物膜轉(zhuǎn)運(yùn)形式，也稱細(xì)胞攝入，指伴有細(xì)胞膜變形的轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)象，細(xì)胞膜通過內(nèi)陷，將轉(zhuǎn)運(yùn)物包繞形成吞飲小泡進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；相反的過程為吞飲

50、小泡與細(xì)胞膜融合，釋放內(nèi)容到細(xì)胞外，完成細(xì)胞內(nèi)外物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)。183將細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)分泌至細(xì)胞外的轉(zhuǎn)運(yùn)，稱為出胞作用，吞噬物質(zhì)攝入細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)向轉(zhuǎn)運(yùn)，稱為入胞作用如所攝入的物質(zhì)直徑大于1um，光學(xué)顯微鏡下可見時(shí)，稱為吞噬作用；如在1um以下，在光學(xué)顯微鏡下不可見時(shí)稱為胞飲作用。184四、視網(wǎng)膜神經(jīng)元視網(wǎng)膜共有三級(jí)神經(jīng)元，包括：視錐、桿細(xì)胞，雙極細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞視錐、視桿細(xì)胞感受外界光和圖像等信號(hào)并通過雙極細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞向視中樞傳導(dǎo)。在視傳導(dǎo)通路中，還有一些輔助神經(jīng)細(xì)胞如無長(zhǎng)突細(xì)胞、Muller細(xì)胞等。185視錐細(xì)胞主要感受明視覺、分辨精細(xì)形態(tài)和色覺，視桿細(xì)胞主司暗視覺雙極細(xì)胞分別連接視錐、視桿細(xì)胞，

51、將視沖動(dòng)傳給神經(jīng)節(jié)細(xì)胞傳出。視網(wǎng)膜三級(jí)傳導(dǎo)通路中的任何一級(jí)出現(xiàn)問題，視網(wǎng)膜都無法實(shí)現(xiàn)其正常功能。186視網(wǎng)膜中不同的位置，神經(jīng)元的分布不同，故視覺被分為周邊視覺和中心視覺如在黃斑中心區(qū)只有視錐細(xì)胞，且越近中心，神經(jīng)元越密集，使該處具有最高的視敏感度。黃斑中心凹部感受的視覺稱為中心視覺，中心凹周圍視網(wǎng)膜感受的視覺稱為周邊視覺187中心視覺具有高度的辨別性，包括明視覺和色覺；周邊視覺提供空間定位信息周邊視網(wǎng)膜由于視桿細(xì)胞較多而能夠更好的感受暗光，當(dāng)周邊視網(wǎng)膜受損傷時(shí)，會(huì)出現(xiàn)夜盲現(xiàn)象。188經(jīng)視網(wǎng)膜處理的信息全部通過神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突傳出。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的數(shù)量相當(dāng)于光感受器總數(shù)的1，每個(gè)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞都要綜合來自光感受器的信息，完成空間、時(shí)間視覺信息的初步加工任務(wù)。189神經(jīng)節(jié)細(xì)胞對(duì)光刺激的感受區(qū)域在其敏感性的空間分布上呈同心圓拮抗形式，即一般來說，每一感受區(qū)域由中心的興奮區(qū)和周圍的抑制區(qū)組成同心圓結(jié)構(gòu)，它們?cè)诠δ苌舷嗷マ卓埂８惺軈^(qū)域可分為開(on-)中心和關(guān)(off-)中心190On-中心表現(xiàn)為使用小光點(diǎn)刺激其中心區(qū)時(shí)，細(xì)胞放電頻率增加，刺激周圍區(qū)時(shí)放電頻率減少；off-中心與on-中心相反，刺激中心區(qū)時(shí)細(xì)胞放電頻率降低，刺激周圍區(qū)時(shí)得到on-反應(yīng)191神經(jīng)節(jié)細(xì)胞可以按其反應(yīng)的空