醫(yī)院創(chuàng)二級甲等綜合醫(yī)院評審工作解讀-PPT課件

1、LOGOLOGOLOGO 是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的專業(yè)權(quán)威組織專業(yè)權(quán)威組織對這個機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，以爭取判斷評定對這個機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，以爭取判斷評定這個機(jī)構(gòu)滿足質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合這個機(jī)構(gòu)滿足質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度。程度。醫(yī)院評審的概念LOGOLOGO醫(yī)院的分級管理 三級十等三級十等一級、二級、三級一級、二級、三級 特等、甲、乙、丙特等、甲、乙、丙 醫(yī)院等級由評審所得分?jǐn)?shù)線決定醫(yī)院等級由評審所得分?jǐn)?shù)線決定LOGOLOGO醫(yī)院評審的作用-促進(jìn)醫(yī)院管理促進(jìn)醫(yī)院管理1. 1. 繼承和發(fā)揚(yáng)我國醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建的成功經(jīng)驗(yàn)繼承和發(fā)揚(yáng)我國醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建的成功經(jīng)驗(yàn)2. 2. 發(fā)揮政府對醫(yī)療衛(wèi)

2、生事業(yè)的主導(dǎo)作用發(fā)揮政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主導(dǎo)作用3. 3. 促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量4. 4. 促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)管理水平的提高促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)管理水平的提高5. 5. 促進(jìn)人才培養(yǎng)和技術(shù)建設(shè)促進(jìn)人才培養(yǎng)和技術(shù)建設(shè)6. 6. 增強(qiáng)醫(yī)院的凝聚力增強(qiáng)醫(yī)院的凝聚力7. 7. 促進(jìn)醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)療體制改革促進(jìn)醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)療體制改革8. 8. 加強(qiáng)信息管理加強(qiáng)信息管理LOGOLOGO新一輪評審的原則評審原則政府主導(dǎo)分級負(fù)責(zé)社會參與公平公正LOGOLOGO新一輪評審的方針以評促建以評促改評建并舉重在內(nèi)涵方針方針LOGOLOGO新一輪評審重點(diǎn)圍繞以病人為中心質(zhì)量質(zhì)量安全安全服務(wù)服

3、務(wù)管理管理績效績效LOGOLOGO新一輪評審的特點(diǎn)u 一個標(biāo)準(zhǔn)一個標(biāo)準(zhǔn) u 二二個方法個方法 u 三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€轉(zhuǎn)變 . .三個提高三個提高. .三個突破三個突破 u 四個維度四個維度 LOGOLOGO新一輪評審的特點(diǎn)-一個標(biāo)準(zhǔn)一個標(biāo)準(zhǔn)LOGOLOGO新一輪評審的特點(diǎn)-一個標(biāo)準(zhǔn)一個標(biāo)準(zhǔn)l評審條款設(shè)置評審條款設(shè)置：共七章，其中：共七章，其中1-61-6章章 共共583583個條款。個條款。l評審結(jié)果的表達(dá)評審結(jié)果的表達(dá)： A- A-優(yōu)秀優(yōu)秀 B- B-良好良好 C- C-合格合格 D- D-不合格不合格 E E不適用不適用l評審結(jié)果判定通則評審結(jié)果判定通則：要達(dá)到要達(dá)到“B-B-良好良好”檔者，必

4、須先符合檔者，必須先符合“C-C-合格合格”檔的要求檔的要求要達(dá)到要達(dá)到“A-A-優(yōu)秀優(yōu)秀”檔者，必須先符合檔者，必須先符合“B-B-良好良好”檔的要求檔的要求 LOGOLOGO新一輪評審的特點(diǎn)-一個標(biāo)準(zhǔn)一個標(biāo)準(zhǔn)名稱名稱章章節(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)條款條款其中其中重點(diǎn)重點(diǎn)其中其中可選可選第一章 醫(yī)院功能任務(wù)16293第二章 醫(yī)院服務(wù)18483第三章 患者安全110266第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1233221335第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)15531第六章 醫(yī)院管理1111057合計合計6635833335第一章至第六章各章節(jié)的條款分布表LOGOLOGO標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD

5、優(yōu)秀優(yōu)秀良好良好合格合格不合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成有持續(xù)改進(jìn)，成效良好效良好有監(jiān)管有結(jié)果有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制有機(jī)制且能有效執(zhí)行且能有效執(zhí)行僅有機(jī)制或規(guī)章，僅有機(jī)制或規(guī)章，未執(zhí)行未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無新一輪評審的特點(diǎn)-一個標(biāo)準(zhǔn)一個標(biāo)準(zhǔn)LOGOLOGO新一輪評審的特點(diǎn)-一個標(biāo)準(zhǔn)一個標(biāo)準(zhǔn)第第1-61-6章獲得通過的要求章獲得通過的要求 項(xiàng)目類別項(xiàng)目類別第第1-6章每章節(jié)各條件達(dá)到章每章節(jié)各條件達(dá)到其中其中33條核心標(biāo)準(zhǔn)各條達(dá)到條核心標(biāo)準(zhǔn)各條達(dá)到C C級級B B級級A A級級C C級級B B級級A A級級甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%1

6、0%甲達(dá)標(biāo)數(shù)甲達(dá)標(biāo)數(shù)52535011733247乙達(dá)標(biāo)數(shù)乙達(dá)標(biāo)數(shù)4672925933204LOGOLOGO第七章獲得通過的要求第七章獲得通過的要求項(xiàng)目項(xiàng)目類別類別第七章第七章不良事件報不良事件報告數(shù)告數(shù)/每百床每百床/年年第三節(jié)第三節(jié)第四節(jié)第四節(jié)第五節(jié)第五節(jié)第六節(jié)第六節(jié)甲等甲等前六十百分位前六十百分位前六十百分位前六十百分位前六十百分位前六十百分位前六十百分位前六十百分位2020例例乙等乙等前八十百分位前八十百分位前八十百分位前八十百分位前八十百分位前八十百分位前八十百分位前八十百分位1010例例新一輪評審的特點(diǎn)-一個標(biāo)準(zhǔn)一個標(biāo)準(zhǔn)LOGOLOGO新一輪評審的特點(diǎn)-兩個方法兩個方法追蹤檢查法：

7、對患者診對患者診療護(hù)理全過程進(jìn)行追蹤。在療護(hù)理全過程進(jìn)行追蹤。在追蹤過程中評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)以追蹤過程中評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療服務(wù)優(yōu)劣的一種方法。及醫(yī)療服務(wù)優(yōu)劣的一種方法。分分個人追蹤個人追蹤和和系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤兩類。兩類。LOGOLOGO新一輪評審的特點(diǎn)-兩個方法兩個方法追蹤檢查法：運(yùn)用追蹤法運(yùn)用追蹤法檢查檢查評價的標(biāo)準(zhǔn)條款至少達(dá)評價的標(biāo)準(zhǔn)條款至少達(dá)總標(biāo)準(zhǔn)條款的總標(biāo)準(zhǔn)條款的50%50%以上，重點(diǎn)以上，重點(diǎn)是是第第1.3.4.51.3.4.5章各節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評價，章各節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評價，一般由管理、醫(yī)療、護(hù)理、一般由管理、醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院感五個專業(yè)完成現(xiàn)藥事、院感五個專業(yè)完成現(xiàn)場檢查。場檢查。LOGOLOG

8、O新一輪評審的特點(diǎn)-兩個方法兩個方法集中檢查法：評價評價醫(yī)院醫(yī)院對標(biāo)準(zhǔn)對標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度。與要點(diǎn)的遵從程度。包括自我評估結(jié)果包括自我評估結(jié)果、醫(yī)院規(guī)醫(yī)院規(guī)章制度、診療規(guī)范章制度、診療規(guī)范的執(zhí)行力的執(zhí)行力；現(xiàn)場觀察到的患者接受醫(yī)療現(xiàn)場觀察到的患者接受醫(yī)療服務(wù)的流程；現(xiàn)場人員訪談。服務(wù)的流程；現(xiàn)場人員訪談。現(xiàn)場獲得的現(xiàn)場獲得的其他其他信息。信息。LOGOLOGO新一輪評審的特點(diǎn)-三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€轉(zhuǎn)變規(guī)模擴(kuò)張型規(guī)模擴(kuò)張型粗放的行政化管理粗放的行政化管理投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)質(zhì)量效益型質(zhì)量效益型精細(xì)的信息化管理精細(xì)的信息化管理提高醫(yī)務(wù)人員收入水平提高醫(yī)務(wù)人員收入水平LOGOLOGO新一輪評審

9、的特點(diǎn)-三個提高三個提高提高效率：提高效率：提升服務(wù)體系整體績效提升服務(wù)體系整體績效提高質(zhì)量：提高質(zhì)量：加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇：提高待遇：調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性LOGOLOGO新一輪評審的特點(diǎn)-三個突破三個突破l評價條款設(shè)計上評價條款設(shè)計上：與國際通行的患者質(zhì)量及安全管理：與國際通行的患者質(zhì)量及安全管理接軌。接軌。l條款評價上條款評價上：采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的：采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的PDCAPDCA全面質(zhì)量管全面質(zhì)量管理原理對標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施進(jìn)行評定，強(qiáng)調(diào)過程質(zhì)量管理，理原理對標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施進(jìn)行評定，強(qiáng)調(diào)過程質(zhì)量管理，環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)間有效銜接間有效銜接，各項(xiàng)制度、規(guī)劃及流程落實(shí)到位。，

10、各項(xiàng)制度、規(guī)劃及流程落實(shí)到位。l檢查方式上檢查方式上：采用適合對過程質(zhì)量管理能夠有效監(jiān)控采用適合對過程質(zhì)量管理能夠有效監(jiān)控的追蹤檢查法。的追蹤檢查法。LOGOLOGO新一輪評審的特點(diǎn)-四個維度四個維度醫(yī)院的書面評價醫(yī)院的書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項(xiàng)目醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項(xiàng)目現(xiàn)場評價現(xiàn)場評價社會評價社會評價1.醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況2.2.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況3.3.醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各 項(xiàng)工作的情況項(xiàng)工作的情況4.4.與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展 情況情況5.5.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定在自評省

11、級衛(wèi)生行政部門規(guī)定在自評 階段需要完成的其他內(nèi)容或增階段需要完成的其他內(nèi)容或增 加的內(nèi)容加的內(nèi)容LOGOLOGO現(xiàn)場評價時間分配原則l 70%-70%-現(xiàn)場走訪、員工或現(xiàn)場走訪、員工或患者交流、個案追蹤或系患者交流、個案追蹤或系統(tǒng)追蹤，統(tǒng)追蹤，其中其中訪查科室應(yīng)訪查科室應(yīng)占執(zhí)業(yè)科室的占執(zhí)業(yè)科室的80%80%以上以上l 30% 30%用在文件查閱上用在文件查閱上查閱文件（30%）現(xiàn)場走訪、與員工或患者現(xiàn)場走訪、與員工或患者交流、個案追蹤或現(xiàn)場追交流、個案追蹤或現(xiàn)場追蹤（蹤（70%70%）LOGOLOGO醫(yī)院評審工作的組織-領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組院長院長副院長副院長院長助理院長助理護(hù)護(hù)理理部部防防保保股

12、股財財務(wù)務(wù)股股設(shè)設(shè)備備辦辦信信息息辦辦醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)股股院院感感辦辦總總務(wù)務(wù)股股院院辦辦科科教教辦辦黨黨辦辦人人事事辦辦職責(zé)：職責(zé)：協(xié)調(diào)解決科室評審工作中存在及需要解決的問題，協(xié)調(diào)解決科室評審工作中存在及需要解決的問題，督促、檢查、指導(dǎo)科室做好評審準(zhǔn)備工作督促、檢查、指導(dǎo)科室做好評審準(zhǔn)備工作藥藥學(xué)學(xué)辦辦LOGOLOGO醫(yī)院評審工作的組織醫(yī)院評審辦公室：配備專職或兼職工作人員配備專職或兼職工作人員2-42-4名。名。分管領(lǐng)導(dǎo)分管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院評審資料醫(yī)院評審資料準(zhǔn)備及綜合協(xié)準(zhǔn)備及綜合協(xié)調(diào)小組調(diào)小組醫(yī)院內(nèi)部審核醫(yī)院內(nèi)部審核（內(nèi)審）小組（內(nèi)審）小組后勤保障小組后勤保障小組創(chuàng)建工作督查創(chuàng)建工作督查小組小組醫(yī)院評審

13、辦公室醫(yī)院評審辦公室參與醫(yī)院評審參與醫(yī)院評審資料撰寫、修資料撰寫、修訂及創(chuàng)建二甲訂及創(chuàng)建二甲工作的協(xié)調(diào)。工作的協(xié)調(diào)。醫(yī)院自我評價醫(yī)院自我評價與內(nèi)部階段性與內(nèi)部階段性審核工作審核工作醫(yī)院設(shè)施設(shè)備、醫(yī)院設(shè)施設(shè)備、安全管理及風(fēng)安全管理及風(fēng)險防范工作險防范工作督查創(chuàng)建二甲督查創(chuàng)建二甲工作的完成情工作的完成情況況LOGOLOGO醫(yī)院評審工作的組織醫(yī)院各專業(yè)委員會1. 1. 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會醫(yī)院質(zhì)量管理委員會2. 2. 安全管理委員會安全管理委員會3. 3. 科學(xué)管理委員會科學(xué)管理委員會4. 4. 護(hù)理管理委員會護(hù)理管理委員會5. 5. 藥事管理委員會藥事管理委員會6. 6. 設(shè)備管理委員會設(shè)備管理委員

14、會7. 7. 輸血管理委員會輸血管理委員會8. 8. 病案管理委員會病案管理委員會9. 9. 感染管理委員會感染管理委員會10. 10. 倫理管理委員會倫理管理委員會LOGOLOGO醫(yī)院評審工作總體策劃思路學(xué)習(xí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求，圍繞學(xué)習(xí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求，圍繞“三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€轉(zhuǎn)變”“”“三個提三個提高高” 學(xué)習(xí)借鑒學(xué)習(xí)借鑒ISO 9000ISO 9000質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)充完善我國質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)充完善我國醫(yī)院質(zhì)量管理體系醫(yī)院質(zhì)量管理體系結(jié)合實(shí)際選擇學(xué)習(xí)和借鑒國外醫(yī)院管理方法和技術(shù)，結(jié)合實(shí)際選擇學(xué)習(xí)和借鑒國外醫(yī)院管理方法和技術(shù)，圍繞醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（圍繞醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（包括包括PDCAPD

15、CA、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、根本原因分析、脆性分析、潛在失效模式和后果分析根本原因分析、脆性分析、潛在失效模式和后果分析等等）LOGOLOGO1.醫(yī)院評審策劃-院長報告策劃院長報告策劃是評審重要內(nèi)容是評審重要內(nèi)容3030分鐘分鐘包括以下內(nèi)容：包括以下內(nèi)容：1.1 1.1 醫(yī)院整體概述醫(yī)院整體概述1.2 1.2 醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理持續(xù)改進(jìn)概況醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理持續(xù)改進(jìn)概況1.3 1.3 醫(yī)院日常運(yùn)行、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院日常運(yùn)行、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)1.4 1.4 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)典型案例報告質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)典型案例報告LOGOLOGO2.醫(yī)院質(zhì)量管理體系策劃-管理職責(zé)管理職責(zé)

16、 醫(yī)院三級質(zhì)量管理的組織架構(gòu)應(yīng)與醫(yī)院院長（副醫(yī)院三級質(zhì)量管理的組織架構(gòu)應(yīng)與醫(yī)院院長（副院長）、職能部門和科室、護(hù)理單元相對應(yīng)一致。院長）、職能部門和科室、護(hù)理單元相對應(yīng)一致。決策層決策層 醫(yī)院院長（副院長）醫(yī)院院長（副院長） 各個委員會各個委員會管理管理層 各職能部門各職能部門 各管理委員會各管理委員會執(zhí)行層執(zhí)行層 全院各科室全院各科室 全院職工全院職工明確職責(zé)和權(quán)限建立有效內(nèi)部溝通LOGOLOGO3.醫(yī)院質(zhì)量管理體系策劃-資源管理資源管理人力資源的提供和管理人力資源的提供和管理基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備的提供和管理基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備的提供和管理工作環(huán)境工作環(huán)境財務(wù)資源財務(wù)資源LOGOLOGO4.患者服務(wù)全過

17、程管理策劃以住院診療服務(wù)流程策劃為例以住院診療服務(wù)流程策劃為例4.1 4.1 首先進(jìn)行診療流程劃分首先進(jìn)行診療流程劃分診斷流程診斷流程輔助檢查輔助檢查流程流程治療流程治療流程用藥流程用藥流程手術(shù)流程手術(shù)流程病案流程病案流程標(biāo)本管理標(biāo)本管理流程流程其他其他LOGOLOGO4.患者服務(wù)全過程管理策劃4.2 4.2 進(jìn)行臨床科室工作流程劃分進(jìn)行臨床科室工作流程劃分( (中國醫(yī)院評審實(shí)務(wù)中國醫(yī)院評審實(shí)務(wù)P53)P53)辦辦理理住住院院手手續(xù)續(xù)接接待待經(jīng)經(jīng)治治醫(yī)醫(yī)師師檢檢診診初初步步診診斷斷常常規(guī)規(guī)醫(yī)醫(yī)囑囑修修正正診診斷斷三三級級檢檢診診特特殊殊檢檢查查明明確確診診斷斷治治療療出出院院指指導(dǎo)導(dǎo)辦辦理理出

18、出院院手手續(xù)續(xù)復(fù)復(fù)診診療療效效觀觀察察評評估估特殊治療特殊治療常規(guī)治療常規(guī)治療LOGOLOGO4.患者服務(wù)全過程管理策劃4.3 4.3 進(jìn)一步細(xì)化手術(shù)工作流程進(jìn)一步細(xì)化手術(shù)工作流程( (中國醫(yī)院評審實(shí)務(wù)中國醫(yī)院評審實(shí)務(wù)P54)P54)確定手術(shù)確定手術(shù)履行病人知履行病人知情同意手續(xù)情同意手續(xù)手術(shù)醫(yī)囑、手術(shù)醫(yī)囑、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)通知單手術(shù)通知單手術(shù)室手術(shù)室安排手術(shù)間，安排手術(shù)間，確定麻醉醫(yī)確定麻醉醫(yī)師、護(hù)士師、護(hù)士術(shù)前訪視術(shù)前訪視確定麻醉方確定麻醉方式、器械準(zhǔn)式、器械準(zhǔn)備備接病人接病人履行病人知履行病人知情告知同意情告知同意手續(xù)手續(xù)完善準(zhǔn)備：完善準(zhǔn)備：擺體位、協(xié)擺體位、協(xié)助消毒等助消毒等麻醉操

19、作及麻醉操作及觀察觀察配合手術(shù)配合手術(shù)麻醉恢復(fù)麻醉恢復(fù)護(hù)送病人返護(hù)送病人返房，床旁交房，床旁交接接LOGOLOGO4.患者服務(wù)全過程管理策劃4.4 4.4 將工作流程的重點(diǎn)環(huán)節(jié)制定規(guī)章制度并實(shí)施將工作流程的重點(diǎn)環(huán)節(jié)制定規(guī)章制度并實(shí)施4.5 4.5 對對“接口接口”部位進(jìn)一步規(guī)范部位進(jìn)一步規(guī)范門診急診醫(yī)囑下達(dá)臨床科室住院部醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)技科室臨床醫(yī)療保障接口LOGOLOGO5.醫(yī)院管理方略策劃-文件控制文件控制質(zhì)量手冊質(zhì)量手冊控制程序控制程序作業(yè)指導(dǎo)書、作業(yè)指導(dǎo)書、SOP、記錄、表格等記錄、表格等質(zhì)量體系文件的構(gòu)成與層次質(zhì)量體系文件的構(gòu)成與層次第一層確定方針與職責(zé)第一層確定方針與職責(zé)第二層確定誰做，

20、做什么，第二層確定誰做，做什么，什么時間做什么時間做第三層對答案，如何去做第三層對答案，如何去做LOGOLOGO5.醫(yī)院管理方略策劃-文件控制文件控制根據(jù)醫(yī)院實(shí)際進(jìn)行策劃分為院級文件院級文件：包括崗位職責(zé)；工作制度與流程；臨床診療操作技術(shù)規(guī)范；疾病診斷、療效評估及出院標(biāo)準(zhǔn)等科室級文件科室級文件：每個科室形成工作手冊。內(nèi)容包括科室主要功能與任務(wù)，科室組織結(jié)構(gòu)與人員情況，年度科室醫(yī)療工作目標(biāo)與任務(wù)等記錄、清單表樣記錄、清單表樣：醫(yī)療管理、行政與質(zhì)量管理、護(hù)理管理、感染管理、藥品、營養(yǎng)、信息、設(shè)備、后勤、科研等方面記錄外來文件匯編外來文件匯編：國家相關(guān)及行業(yè)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和制度LOGOLO

21、GO5.醫(yī)院管理方略策劃-文件控制文件控制醫(yī)院要形成質(zhì)量手冊制定一個用于管理所有“文件”的“文件”文件編寫的要領(lǐng)：寫自己所做的，寫自己所做的， 做自己所寫的，做自己所寫的， 檢查自己做過的，檢查自己做過的， 糾正自己做錯的。糾正自己做錯的。關(guān)注文件的可行性和有效性LOGOLOGO6.醫(yī)院管理方略策劃-記錄控制記錄控制醫(yī)院質(zhì)量體系實(shí)施要有記錄。首次評審時評審醫(yī)院質(zhì)量體系實(shí)施要有記錄。首次評審時評審專家要檢查前專家要檢查前6 6個月個月的的“追溯記錄追溯記錄”，是評分，是評分達(dá)到達(dá)到“A A”級標(biāo)準(zhǔn)的基本要求。級標(biāo)準(zhǔn)的基本要求。記錄分類：記錄分類：1.1.醫(yī)院管理醫(yī)院管理2.2.質(zhì)量管理質(zhì)量管理3

22、.3.部門或科室部門或科室4.4.醫(yī)療護(hù)理醫(yī)療護(hù)理LOGOLOGO7.醫(yī)院管理方略策劃-自評自評目的目的：促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量體系正常實(shí)促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量體系正常實(shí)施與運(yùn)行。施與運(yùn)行。作用作用：一是學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)過程，二是一是學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)過程，二是骨干培訓(xùn)過程，三是全員參與過骨干培訓(xùn)過程，三是全員參與過程。程。內(nèi)部審核重點(diǎn)內(nèi)部審核重點(diǎn)：1.1.按照醫(yī)院評審按照醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行。標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行。2.2.按照患者就醫(yī)按照患者就醫(yī)過程進(jìn)行，重點(diǎn)是高風(fēng)險科室和過程進(jìn)行，重點(diǎn)是高風(fēng)險科室和危重患者。危重患者。3.3.按照醫(yī)院管理重點(diǎn)按照醫(yī)院管理重點(diǎn)進(jìn)行。進(jìn)行。4.4.不良事件報告分析。不良事件報告分析。LOGOLOGO8.醫(yī)院管理方略策劃-不合格管理不合格管理醫(yī)院出現(xiàn)不合格問題是正常的。不合格問題包括：1.醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)院警訊 事件、醫(yī)院不良事件、近似差錯。2.醫(yī)療糾紛和患者投訴。3.各類質(zhì)量檢查報告，如內(nèi)部審核 報告、醫(yī)院質(zhì)量分析報告、滿意 度調(diào)查、自我評價結(jié)果所提供的 缺陷內(nèi)容等。LOGOLOGO9.醫(yī)院管理方略策劃-糾正措施糾正措施WhatWhyHowWhenWho Where糾正措施采用糾正措施