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1、廣州黃埔惠民中西結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療付費(fèi)方式:醫(yī)保 自費(fèi) 住 院 病 案 首 頁(yè) 健康卡號(hào): 第( )次住院 病案號(hào): 姓名: 性別 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年齡 國(guó)籍 (年齡不足1周歲的) 年齡 月 新生兒出生體重 克 新生兒入院體重 克出生地 ?。▍^(qū)、市) 市 縣 籍貫 ?。▍^(qū)、市) 市(縣)民族 身份證號(hào) 職業(yè) 婚姻1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他現(xiàn)住址 ?。▍^(qū)、市) 市 縣 鎮(zhèn)(鄉(xiāng)) 村 郵編 戶口地址 ?。▍^(qū)、市) 市 縣 鎮(zhèn)(鄉(xiāng))電話 郵編 工作單位及地址 單位電話 郵編 聯(lián)系人姓名 關(guān)系 地址 電話 入院途徑 1.急診 2.門診 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他
2、 入院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 入院科別 病房 轉(zhuǎn)科科別 出院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 出院科別 病房 實(shí)際住院 天門(急)診診斷 疾病編碼 出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷:其他診斷:其他診斷:入院病情:1.有, 2.臨床未確定, 3.情況不明, 4.無(wú) 損傷、中毒的外部原因: 疾病編碼: 病理診斷: 疾病編碼: 病理號(hào): 腫瘤形態(tài)學(xué)編碼: 藥物過敏 1.無(wú) 2.有,過敏藥物: 死亡患者尸檢 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh 1.陰 2.陽(yáng) 3.不詳 4.未查科主任 主任(副主任)醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)
3、醫(yī)師 編碼員 病案質(zhì)量 1.甲 2.乙 3.丙 質(zhì)控醫(yī)師 質(zhì)控護(hù)士 質(zhì)控日期 年 月 日說明:(一)醫(yī)療付費(fèi)方式: 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6.
4、全公費(fèi) 7.全自費(fèi) 8.其他社會(huì)保險(xiǎn) 9.其他(二)職業(yè):11.國(guó)家公務(wù)員 13.專業(yè)技術(shù)人員 17.職員 21.企業(yè)管理人員 24.工人 27.農(nóng)民 31.學(xué)生 37.現(xiàn)役軍人 51.自由職業(yè)者 54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者 70.無(wú)業(yè)人員 80.退(離)休人員 90.其他 手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級(jí)別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級(jí)麻醉方式麻醉 醫(yī)師術(shù)者助助/離院方式 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院,擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱: 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱: 4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃 1.無(wú) 2.有, 目的: 顱腦損傷患者昏迷時(shí)間:
5、 入院前 天 小時(shí) 分鐘 入院后 天 小時(shí) 分鐘重癥監(jiān)護(hù)室名稱進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間( 年 月 日 時(shí) 分)出重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間( 年 月 日 時(shí) 分)呼吸機(jī)使用時(shí)間: 小時(shí)腫瘤分期:T N M ; 0期 期 期 期 期; 不詳日常生活能力評(píng)定量表得分: 入院 出院 住院費(fèi)用(元):總費(fèi)用_ _(自付金額: )1.綜合醫(yī)療服務(wù)類:(1)一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi): (2)一般治療操作費(fèi): (3)護(hù)理費(fèi): (4)其他費(fèi)用: 2.診斷類:(5)病理診斷費(fèi): (6)實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi): (7)影像學(xué)診斷費(fèi): (8)臨床診斷項(xiàng)目費(fèi): 3.治療類:(9)非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi): (臨床物理治療費(fèi): )(10)手術(shù)治療費(fèi): (麻醉費(fèi): 手術(shù)費(fèi): )4.康復(fù)類:(11)康復(fù)費(fèi): 5.中醫(yī)類:(12)中醫(yī)治療費(fèi): 6.西藥類:(13)西藥費(fèi): (抗菌藥物費(fèi)用: )7.中藥類:(14)中成藥費(fèi): (15)中草藥費(fèi): 8.血液和血液制品類:(16)血費(fèi): (17)白蛋白類制品費(fèi): (18)球蛋白類制品費(fèi): (19)凝血因子類制品費(fèi): (20)細(xì)胞因子類制品費(fèi): 9.耗材類:(21)檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi): (2
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