醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)

1、 醫(yī)院感染管理是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中一個(gè)十分重要的部分，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各種先進(jìn)的診斷和治療器械及抗生素的廣泛應(yīng)用以及近年來新病原菌的出現(xiàn)，老齡人群增多等因素使醫(yī)院感染已成為急待解決的實(shí)際問題，需要通過有效的監(jiān)測(cè)來掌握不斷變化的醫(yī)院感染危險(xiǎn)性，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量和安全性。 因此醫(yī)院感染管理是以監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)，控制為目標(biāo)。沒有監(jiān)測(cè)為依據(jù)的控制措施是盲目的，只有監(jiān)測(cè)而不采取行動(dòng)是無意義的 。 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)： 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的發(fā)展 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的分類 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的定義 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的目的 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的方法 資料的整理分析與反饋 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的發(fā)展趨勢(shì)一、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的發(fā)展 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)最早

2、可以追溯到世紀(jì)早期對(duì)病人截肢后感染病死率的監(jiān)測(cè)。在世紀(jì)中期西方對(duì)產(chǎn)婦褥熱的研究奠定了現(xiàn)代醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法的基礎(chǔ)。美國(guó)在世紀(jì)年代開始了對(duì)疾病的監(jiān)測(cè)與控制，他們是以監(jiān)測(cè)來帶動(dòng)預(yù)防和控制，并取得了較好的成效。美國(guó)現(xiàn)在已把醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)劃入了更大的病人安全監(jiān)控系統(tǒng)中。 我國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)晚美國(guó)年，從年開始參照美國(guó)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)模式開展了醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。從最初的所醫(yī)院發(fā)展到現(xiàn)在的多所醫(yī)院，監(jiān)測(cè)的病人數(shù)達(dá)到萬人以上。全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的建立標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)入了一個(gè)新的階段。雖然起步晚，但發(fā)展快。二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)包括了： 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè) 消毒效果監(jiān)測(cè) 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè) 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)是指系統(tǒng)地

3、、連續(xù)不斷地收集一定人群中的醫(yī)院感染發(fā)生和分布及其各種影響因素的資料，并對(duì)收集的資料定期進(jìn)行整理和分析，然后將得到的信息及時(shí)反饋給相關(guān)的部門，制定或改進(jìn)防治措施，并對(duì)防治措施進(jìn)行評(píng)價(jià)以達(dá)到控制醫(yī)院感染的目的。 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的時(shí)間： 監(jiān)測(cè)是長(zhǎng)期的、連續(xù)不斷的，因此要有一個(gè)長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)計(jì)劃（其過程是：監(jiān)測(cè)控制監(jiān)測(cè)） 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的對(duì)象： 一定人群（主要是住院病人） 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的內(nèi)容： 影響醫(yī)院感染發(fā)生和分布的各種因素 （部 位、年齡、科室、易感因素） 最后要對(duì)收集的資料進(jìn)行整理和分析，使其成為有意義的信息。如果做了監(jiān)測(cè)了不統(tǒng)計(jì)不分析或統(tǒng)計(jì)分析后不反饋都是對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的意義不認(rèn)識(shí)不明確的表現(xiàn)。按照

4、醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）的規(guī)定，這些信息要每月進(jìn)行匯總、分析，每季度向主管院長(zhǎng)和全院醫(yī)務(wù)人員反饋。 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是要花費(fèi)大量人力、物力和財(cái)力的，所要達(dá)到的最終目的是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。 降低醫(yī)院感染的發(fā)生： 醫(yī)院感染9095%是呈散發(fā)的形式，我國(guó)絕大部分醫(yī)院報(bào)道的醫(yī)院感染散發(fā)基本上都是來自監(jiān)測(cè)。通過監(jiān)測(cè)收集的資料可以了解本單位醫(yī)院感染的基本情況，掌握這些信息可以深入的認(rèn)識(shí)醫(yī)院感染的調(diào)整和規(guī)律性，從而制定有效的醫(yī)院感染控制措施減少工作的盲目性，降低醫(yī)院感染發(fā)病率 。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的暴發(fā)流行 暴發(fā)即是指在短時(shí)間內(nèi)某一病人群體突然發(fā)生數(shù)例（34例） 同種同源病原體引起的感染。醫(yī)院感染的暴發(fā)

5、流行占510%，通過監(jiān)測(cè)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)流行和暴發(fā)流行的苗頭，及時(shí)將暴發(fā)流行控制在萌芽階段。但要注意的是局部的暴發(fā)流行更多的是依靠臨床和微生物實(shí)驗(yàn)室的資料而非常規(guī)的監(jiān)測(cè)。 新的醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定：例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致病人死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致人以上人身上損害后果的經(jīng)調(diào)查證實(shí)的要在小時(shí)內(nèi)向當(dāng)?shù)卣⑿l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防機(jī)構(gòu)報(bào)告。 利用監(jiān)測(cè)資料為醫(yī)院工作 用監(jiān)測(cè)得到的信息來對(duì)醫(yī)院的全體工作人員（包括管理者）進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的宣傳和教育，提高他們對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)和危險(xiǎn)性的警覺，使他們將醫(yī)院感染控制成為自己的自覺行動(dòng)；另一方面，當(dāng)醫(yī)院面臨病人或社會(huì)上對(duì)醫(yī)院感染方面的投

6、訴或指控時(shí)，完整的監(jiān)測(cè)資料可以為醫(yī)院進(jìn)行法律、法規(guī)方面的辯護(hù)。但要注意的是監(jiān)測(cè)資料應(yīng)是準(zhǔn)確、真實(shí)和公正。 評(píng)價(jià)控制措施的效果 通過監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)問題制定了相應(yīng)的控制措施后，是否有效還得通過持續(xù)的監(jiān)測(cè)才能得到證實(shí)，因此對(duì)各種監(jiān)測(cè)方法和控制措施進(jìn)行績(jī)效評(píng)估是醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。 為科研工作服務(wù) 通過監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，需要進(jìn)行深入的研究，為開展科研工作提供了一個(gè)好的切入點(diǎn)。 五、監(jiān)測(cè)的方法 監(jiān)測(cè)時(shí)要注意以下幾個(gè)基本問題： 監(jiān)測(cè)的范圍：是開展全面這綜合性監(jiān)測(cè)還是開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（要根據(jù)自己醫(yī)院的實(shí)際情況：例如醫(yī)院給監(jiān)測(cè)工作配備的人力、物力和財(cái)力情況來定。） 是開展主動(dòng)性監(jiān)測(cè)還是被動(dòng)性監(jiān)測(cè)（

7、主要是針對(duì)專職人員） 是開展前瞻性監(jiān)測(cè)還是回顧性監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)前要完成的幾個(gè)基礎(chǔ)工作： 首先要取得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持：監(jiān)測(cè)是醫(yī)院感染的重要組成部分，是醫(yī)院感染控制的基礎(chǔ)。因此首先要使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的重要性，爭(zhēng)取到他們的支持與認(rèn)可，這樣才能從組織管理、人力、物力和財(cái)力上得到保證。 其次要提高全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)：要向全體醫(yī)務(wù)人員宣傳醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作的意義、監(jiān)測(cè)的內(nèi)容、方法與步驟，得到他們的理解，使他們積極參與到醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與控制中來，這樣監(jiān)測(cè)工作才有廣泛的基礎(chǔ)。 要掌握好醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)是進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)工作的重要依據(jù)，因此要組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)，

8、使他們充分認(rèn)識(shí)和掌握醫(yī)院感染的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例。 要充分利用醫(yī)院感染三級(jí)監(jiān)控組織的作用：發(fā)揮醫(yī)院感染臨床管理小組在醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中的骨干作用，擴(kuò)大醫(yī)院感染專職人員的視野和力量。要設(shè)計(jì)或準(zhǔn)備好醫(yī)院感染病例登記表，表格要簡(jiǎn)練實(shí)用。還要將表格內(nèi)的各項(xiàng)指標(biāo)的意義、正確的填寫方法向有關(guān)人員解釋清楚，使之成為有用的資料。 資料的來源 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)的核心是要發(fā)現(xiàn)并搜集感染病例資料，然后圍繞這些資料進(jìn)行相關(guān)因素的調(diào)查分析。其資料的來源很多，主要有包括以病人和實(shí)驗(yàn)室檢查為基礎(chǔ)的信息，這些信息是尋找醫(yī)院感染的重要線索，為診斷是否感染提供參考依據(jù)。 尋找醫(yī)院感染的線索有: 通過查房或

9、查閱醫(yī)療和護(hù)理記錄了解病人是否存在感染的情況。如有無發(fā)熱、傷口情況或其他感染的有關(guān)臨床體征； 有無侵入性、高感染危險(xiǎn)性的器械使用或操作情況（如留置尿管、血管內(nèi)置管、機(jī)械通氣、手術(shù)操作等）； 是否使用了抗菌藥物； 實(shí)驗(yàn)室檢查（血象、抗原抗體、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏情況）； 其他診斷性檢查（影象學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查等）； 以及住院時(shí)間、病人年齡和既往的基礎(chǔ)疾病等。 監(jiān)測(cè)的類型: 全面綜合性監(jiān)測(cè) 目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 全面綜合性監(jiān)測(cè) 全面綜合性監(jiān)測(cè)是我國(guó)醫(yī)院感染管理規(guī)范要求的一種監(jiān)測(cè)方法，也是現(xiàn)階段大部分醫(yī)院所采用的一種行之有效的監(jiān)測(cè)方法。即是對(duì)全部住院病人進(jìn)行一種全面的監(jiān)測(cè)，它包括了病人的所有感染部位、所有接觸到

10、的危險(xiǎn)因素、病原微生物和抗生素使用情況等。從而可以了解全院和各科室、病房醫(yī)院感染基本情況 。 這種監(jiān)測(cè)不僅可提供一所醫(yī)院的總體情況，而且還能早期鑒別潛在的醫(yī)院感染的聚集性，并為下一步開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)提供科學(xué)依據(jù)。其不足是費(fèi)用成本較高和勞動(dòng)強(qiáng)度較大。 全面綜合性監(jiān)測(cè)中另一個(gè)重要的類型：現(xiàn)患率調(diào)查。即是利用普查或抽樣調(diào)查的方法，搜集一個(gè)特定時(shí)間內(nèi)實(shí)際處于一定危險(xiǎn)人群中醫(yī)院感染實(shí)際病例的資料（包括以往發(fā)病至調(diào)查時(shí)尚未愈的舊病例）?，F(xiàn)患率調(diào)查由于是短時(shí)間的前瞻性調(diào)查，不易漏掉病例可以全面了解醫(yī)院感染的情況。一般在開展重大的長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)活動(dòng)之前，先開展一次現(xiàn)患率調(diào)查，對(duì)接下來的工作是很有幫助的。 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

11、這是目前醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)發(fā)展的一個(gè)方向，即是對(duì)醫(yī)院感染的某個(gè)部分或某個(gè)事件確定一個(gè)明確的目標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。而目標(biāo)的確定是要根據(jù)全面綜合性監(jiān)測(cè)提供的信息結(jié)合自己醫(yī)院的具體情況進(jìn)行選擇。 例如某醫(yī)院主要醫(yī)院感染的相對(duì)頻率 與相對(duì)重要性的評(píng)價(jià)感染部位 構(gòu)成比 增加住院天數(shù) 構(gòu)成比 增加的總費(fèi)用 構(gòu)成比外科切口 24 889 57 102.286 42肺炎 10 370 24 95 19泌尿道 42 175 11 32.081 13菌血癥 5 59 4 7.478 3其他 19 69 4 8.680 3合計(jì) 100 1562 100 245.754 100 常用的目標(biāo)監(jiān)測(cè)有： 感染部位監(jiān)測(cè) 部門監(jiān)測(cè) 輪轉(zhuǎn)監(jiān)測(cè)

12、 感染部位監(jiān)測(cè)： 主要集中于一些特殊感染部位的監(jiān)測(cè)。常見的部位有下呼吸道感染，如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（有較高的死亡率）；手術(shù)部位感染率（可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和經(jīng)濟(jì)損失增大）；以及多重耐藥菌感染等，醫(yī)院感染管理規(guī)范規(guī)定縣級(jí)以上醫(yī)院和床位數(shù)300張的其他醫(yī)院，均要對(duì)醫(yī)院感染的病原菌和抗生素的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。這種監(jiān)測(cè)主要是以實(shí)驗(yàn)室為基礎(chǔ)，由實(shí)驗(yàn)室向病房提供微生物分布和對(duì)抗生素敏感性的報(bào)告。 部門監(jiān)測(cè)： 針對(duì)高危險(xiǎn)的科室和區(qū)域進(jìn)行監(jiān)測(cè)。如監(jiān)護(hù)室、血液和燒傷病房、腫瘤科、新生兒病房等。這種監(jiān)測(cè)比較適合感染控制人力不足的單位，但由于監(jiān)測(cè)主要集中在較少的科室或部門，常易遺漏醫(yī)院其他部門的醫(yī)院感染。 輪轉(zhuǎn)監(jiān)測(cè)： 有計(jì)

13、劃、有組織、呈周期性在一個(gè)某時(shí)期監(jiān)測(cè)某一個(gè)部門，使醫(yī)院的所有部門在連續(xù)的周期內(nèi)得到監(jiān)測(cè)。 一般醫(yī)院的每個(gè)部門一年應(yīng)被評(píng)估一次。主要適用于感染發(fā)生較少的部門，并且可以彌補(bǔ)其他監(jiān)測(cè)方法所無法顧及的部門和區(qū)域。 上述幾種監(jiān)測(cè)方法各有不同的特點(diǎn)，要求的條件也有不同，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。要掌握各種監(jiān)測(cè)方法所需要的條件，其人力物力和財(cái)力是否能達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)。 開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作需要感染專職人員、實(shí)驗(yàn)室人員和臨床工作人員一起協(xié)同合作，目前認(rèn)為較好的方法是配備足夠的感染專職人員，采取分片包干的方法，定期對(duì)所管轄的科室進(jìn)行監(jiān)測(cè)。六、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的 整理分析和反饋 資料的整理和分析是將收集到的大量的、分散的原始資

14、料進(jìn)行科學(xué)的整理，綜合的分析使之成為有用的信息。一般有以下幾個(gè)步驟：資料的審核：首先要對(duì)原始資料進(jìn)行審核，檢查感染病例資料是否填寫完整或符合規(guī)定，有無邏輯錯(cuò)誤。 資料的統(tǒng)計(jì)和分析：要對(duì)原始資料按事物的性質(zhì)進(jìn)行分類和統(tǒng)計(jì)，然后應(yīng)用多方面的知識(shí)（如流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)院感染專業(yè)知識(shí)等）進(jìn)行分析、綜合并與既往的資料進(jìn)行比較，找出疾病的規(guī)律性。統(tǒng)計(jì)時(shí)要注意疾病分類以出院第一診斷為準(zhǔn)，還有按科室分類和按感染部位分類等，然后進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)計(jì)算出各種率、百分?jǐn)?shù)和構(gòu)成比等。統(tǒng)計(jì)時(shí)要巧妙的運(yùn)用圖表使分析報(bào)告清晰，一目了然。月份感染率%13.222.434.245.353.564.274.183.993.71041

15、13.5124.1科室感染率%干部科20.8腫瘤科18.8神經(jīng)內(nèi)科9.1普內(nèi)科4.5兒科2 資料的填寫與反饋：監(jiān)測(cè)不是目的，要將監(jiān)測(cè)結(jié)果按規(guī)定填表并做成書面材料向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門匯報(bào)，并向需要和應(yīng)該了解情況的個(gè)人和部門反饋，這是監(jiān)測(cè)工作的最后一步，也是至關(guān)重要的一步。還要注意妥善保管好監(jiān)測(cè)資料。 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的主要計(jì)算指標(biāo)：醫(yī)院感染發(fā)病率： 指一定時(shí)間內(nèi)處于一定危險(xiǎn)人群中新發(fā)生的醫(yī)院感染病例頻率。 按照衛(wèi)生部2000年頒布的醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）規(guī)定一、二、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率分別為7%、8%和10%。 在我省現(xiàn)行的醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)中，采用的是每個(gè)住院病人都填寫一份醫(yī)院感染登記表（不論其是

16、否發(fā)生醫(yī)院感染）。這樣出院人數(shù)即為分母，感染病例則為分子，便可統(tǒng)計(jì)出醫(yī)院感染發(fā)病率。 （醫(yī)院感染發(fā)病率=同期新發(fā)醫(yī)院感染病例/一定時(shí)間危險(xiǎn)人群數(shù)100%）。 例如：某醫(yī)院1月出院病人580人，同期發(fā)生醫(yī)院感染37人。 醫(yī)院感染發(fā)病=37/580100%=6.4% 醫(yī)院感染例次發(fā)病率： 在醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中，有些病人可能發(fā)生多次或多種感染，應(yīng)計(jì)算醫(yī)院感染例次發(fā)病率，感染例次發(fā)病率一般高于感染發(fā)病率。 （醫(yī)院感染例次發(fā)病率=同期新發(fā)生的醫(yī)院感染例次數(shù)/一定時(shí)間危險(xiǎn)人群數(shù)100%） 漏報(bào)率： 醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)常常低于實(shí)際情況，由于各種原因，在監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染發(fā)病率時(shí)，漏報(bào)感染病例是難免的。因此定期進(jìn)行漏報(bào)

17、調(diào)查是一項(xiàng)很重要的工作。根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）規(guī)定醫(yī)院每年應(yīng)開展醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查，漏報(bào)率應(yīng)低于20%。（漏報(bào)率=漏報(bào)病例數(shù)/漏報(bào)病例數(shù)+已報(bào)病例數(shù)100%） 構(gòu)成比： 說明某一事物內(nèi)部各組成部分所占比重或分布。 構(gòu)成比=某一組成部分的觀察單位數(shù)/同一事物各組成部分的單位總數(shù)100% 例如：某院某月發(fā)生醫(yī)院感染120例次，其中下呼吸道感染57例，手術(shù)傷口感染14例，胃腸道感染33例，泌尿道感染16例。 下呼吸道感染構(gòu)成比=57/120100% =47.5% 手術(shù)傷口感染構(gòu)成比=14/120100% =11.6% 胃腸道感染構(gòu)成比=33/120100% =27.5% 泌尿道感染構(gòu)成比=16/120100%=13.3% 七、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的 發(fā)展趨勢(shì) 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法：全面綜合性監(jiān)測(cè)向多樣化的監(jiān)測(cè)方法發(fā)展。 監(jiān)測(cè)范圍：監(jiān)測(cè)范圍從單純住院病人監(jiān)測(cè)擴(kuò)大到以住院病人為主，并有醫(yī)務(wù)人員、部分門診病人和陪護(hù)等。 監(jiān)測(cè)內(nèi)容：從單純的發(fā)病率監(jiān)測(cè)發(fā)展到近年來用醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法對(duì)非醫(yī)院感染事件的監(jiān)測(cè)。 監(jiān)測(cè)的評(píng)估： 目前對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作的評(píng)價(jià)已不單憑發(fā)病率的高低，而是全面考慮醫(yī)院感染導(dǎo)致的住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用的增加以及醫(yī)院感染的后果（