首診負責制度

1、鄭州有源中醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度首診負責制度應包括首診醫(yī)院、首診科室、首診醫(yī)師負責制度三項內容。一、首診醫(yī)院負責制患者到我院就診，必須及時得到最妥善的處理，即：仔細全面的檢查，準確無誤的診斷，及時有效的搶救治療。不得以任何理由推諉病人，拒絕病人于院外。二、首診科室負責制1、凡患者在某科就診，即應由就診科室負責進行問診、查體、進行必要的各項檢查，并予以初步診斷；2、凡考慮不屬于本科疾病，需他科室會診或需轉往他科或他院者，均需首診科室負責聯(lián)系、安排會診及協(xié)助轉院。首診科室的會診資料必須齊全，轉診手續(xù)必須完備。參與會議的科室應詳細填寫會診意見；73、凡因診斷不明或屬臨界性疾病（即兩個臨床科室均可處理者

2、，如：尿路感染、溺水、電擊等），原則上由首診科室收治或觀察患者，他科予以協(xié)助。不得以任何借口互相推諉、拖延。三、首診醫(yī)師負責制1 、凡接診醫(yī)師應負責實施患者診斷、治療的全過程，不得以任何理由在就診過程中互相推諉病人。2、需請上級醫(yī)師及他科會診時，由首診醫(yī)師全部負責實施，并認真執(zhí)行上級醫(yī)師及他科會診醫(yī)師醫(yī)囑。3、在堅持首診醫(yī)師負責制的同時，同科醫(yī)護人員必須突出協(xié)作精神，不得以任何借口推諉拖延診治。一、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應由住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師查房每周1-2次；主治醫(yī)師查房每日1次，查房一般在上午進行；住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房2 次-3次。二、對危重

3、病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病員。三、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。四、查房的內容：1、科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病歷；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查

4、房。尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉科問題。如認為需請外院會診或轉院治療，應及時向科主任匯報，由科主任決定再報醫(yī)務部。3、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果,提出進一步檢查或意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開出次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。五、院領導以及職能科室各科負

5、責人，應有計劃有目的地按醫(yī)院規(guī)定參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。一、對確診困難或療效不確切的病例必須進行討論。盡早明確診斷、提出診治方案。二、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，科室有關人員參加。三、如病情十分復雜或牽扯其它科室的，由醫(yī)務部組織全院有關人員參加討論。必要時可請外院會診。四、每次病例討論會時，應事先將有關材料加以整理，由經主治醫(yī)師及主治醫(yī)師作發(fā)言準備。五、討論必須認真，并做好記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并歸入病例。鄭州有源中醫(yī)院危重病人搶救制度一、凡病情危重、短期內可能

6、危及生命者均應進行積極搶救。二、在搶救過程中，各級醫(yī)護人員應本著高度認真負責的精神，做到觀察細致、診斷準確、處理及時、記錄完整。對疑難及診斷不清、治療效果欠佳的病例應及時向上級醫(yī)師報告或組織會診。三、一般性搶救工作由科室主治醫(yī)師負責組織。主管主治醫(yī)師不在時，由值班主治醫(yī)師或住院醫(yī)師組織，并立即上報醫(yī)務科指定專人床旁記錄，詳細交接班。四、特別重大的搶救工作，應立即向科主任匯報，由全科統(tǒng)一組織力量并及時向醫(yī)務部匯報，醫(yī)務部應立即上報給院長組織搶救。五、搶救時間應做好記錄（包括時間、藥品、經過及其它搶救措施），如確屬來不及記錄的，搶救結束后應隨即補充記錄，并即時歸入病歷。六、各輔助科室及其它有關科室

7、應積極配合，全力搶救，不得以任何借口耽誤搶救工作。七、各科室的搶救藥品及器材應固定位置，有明顯標記，不得任意挪用、外借。每班交接清楚，指派專人負責，定期做好清潔、消毒清理、補充工作。八、臨床各科室應建立搶救工作臺帳，由主管醫(yī)師填寫，扼要記錄搶救病人姓名、性別、診斷、搶救經過、搶救結果，以便年終統(tǒng)計。九、所有參與者必須堅持請示報告制度鄭州有源中醫(yī)院死亡病例討論制度一、凡死亡病例一般應在一周內進行討論。二、已進行尸解的病例待病理報告后進行，原則上時間不超過兩周。三、意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應單獨討論，并有醫(yī)務部人員參加。四、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，

8、住院醫(yī)師、護士及相關人員參加。五、討論必須認真，對入院診斷、診療經過（重點是病情演變搶救經過）、死亡原因、死亡診斷進行分析，總結成功經驗和失敗教訓。六、做好討論記錄，內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并如實記入病歷。為保證手術人的醫(yī)療安全，對手術進行分級管理，各級醫(yī)師按照不同的級別進行不同范圍的手術，特制定如下制度：一、手術分類（按手術難易程度、大小、是否曾經手術等情況分）1、一類手術：簡單小型手術；2、二類手術：小型手術及簡單的中型手術；3、三類手術：中型手術及一般大手術；4、四類手術：疑難重癥大手術、科研手術、新開展手術、多科聯(lián)合手術。二、手術醫(yī)師分級及各級

9、醫(yī)師手術范圍1、手術醫(yī)師分級：低年資住院醫(yī)師、高年資住院醫(yī)師、主治、副主任醫(yī)師。2、各級醫(yī)師手術范圍：（1）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師的指導下，首先熟悉一類手術，以后逐步掌握二類手術；（2）高年資住院醫(yī)師：先擔任二類手術，并在上級醫(yī)師的指導下，逐步掌握三類手術；（3）主治醫(yī)師：熟練掌握三類手術，在上級醫(yī)師的指導下，逐步開展四類手術；（4）副主任醫(yī)師：指導三類手術，主持四類手術。三、手術審批權限：指決定對病人的手術治療方式、參加手術的人員及具體分工。1、一類手術：主治醫(yī)師審核（主治醫(yī)師不在的情況下，由指定高年資住院醫(yī)師審核）科室主任審批。2、二類手術：術前由專業(yè)組內討論后，由科室主任審批。3、三

10、類手術：術前經科內討論后，由科室主任審批。4、四類手術：致殘手術、重要臟器切除手術以及本院新開展的重大手術，均應在科內討論，由科主任簽署意見，上報醫(yī)務部，由業(yè)務院長或院長審批或授權醫(yī)務部主任代審批。鄭州有源中醫(yī)院術前討論制度一、凡因患者病情較重或手術難度較大、新開展手術、致殘手術或門診、住院部醫(yī)師，麻醉醫(yī)師對診治方案有異議的，必須進行術前討論。2、 新開展手術討論須有醫(yī)務部人員參加。致殘性手術必須報業(yè)務院長或院長審批。3、 術前討論由科主任或具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，主治醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長及有關人員參加。四、術前討論的內容應包括：1、術前診斷；2、手術指征；

11、3、手術方案（手術入路選擇）4、麻醉方式，術中可能出現(xiàn)的意外情況及防范措施；5、術前準備情況和術后處理；6、擬向病人和/或家屬交代病情的方式、方法及主要內容。五、術前討論需佐作好記錄，并歸入病歷。但對分歧較大的問題不應記入病歷，應記入科室術前討論記錄本。記錄內容除討論的內容外，還要記明參加討論者的姓名、技術職稱、討論日期、記錄者的簽名。鄭州有源中醫(yī)院轉院制度根據國家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳關于加強病人轉院工作管理規(guī)定，結合我院實際情況，制定本制度。一、醫(yī)院各科要加強對病人轉院工作的管理，需轉院的病人，應報經醫(yī)院醫(yī)務部審核，業(yè)務院長或院長審批。嚴禁以轉院名義推諉、遺棄病人或為個人謀利。二、轉出、轉入醫(yī)院

12、要密切協(xié)作。轉院前病人所在科室或醫(yī)務部要提前與轉入醫(yī)院聯(lián)系，并積極協(xié)助轉入醫(yī)院做好診療等相關工作。三、轉院前應頭認真做好相應的準備工作1、加強醫(yī)患溝通工作，病人轉院應征得患者本人或其監(jiān)護人同意。經治醫(yī)師應將轉院的必要性，轉院途中可能發(fā)生的風險，以及轉往醫(yī)院的名稱、地址、聯(lián)系方式等如實告知患者或其監(jiān)護人，醫(yī)患溝通情況要如實記入病歷，履行知情同意簽字手續(xù)。2、寫好轉院病情介紹，包括：轉院患者姓名、性別、年齡、病情摘要、轉院理由、轉往何醫(yī)院。3、作好轉院途中應急搶救設施與人員配備。四、病人自動轉院的，病人或家屬應在病歷上簽字明確，醫(yī)院應提供病情摘要，并如實記入病歷。五、科室建立專門的轉院病人記錄本備

13、查。鄭州有源中醫(yī)院醫(yī)師值班交接班制度一、凡遇疑難病例應及時申請會診。二、科內會診：由經治醫(yī)師或上級醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。三、科間會診：由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。被邀科室指派主治醫(yī)師以上人員前往，一般情況會診時應由經治醫(yī)師陪同，會診要在兩天內完成，并寫會診記錄。如需轉科會診的輕病員，可到轉入科室檢查。四、急診會診：可直接口頭通知，應邀醫(yī)師應隨請隨到，院內急會診到位時間不得超過10分鐘。五、院內會診：由科主任提出，經醫(yī)務部同意并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務部人員參加。六、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫(yī)務部同意并

14、報業(yè)務院長或院長批準，再與有關單位聯(lián)系確定會診時間。會診由申請科主任主持，必要時請業(yè)務院長或院長參加。如需病員去院外會診，必須攜帶病歷等有關資料，由經治醫(yī)師陪同前往；也可將病歷資料寄發(fā)有關單位，進行書面會診。七、科內、科間、院外的集體會診；經治醫(yī)師及主治醫(yī)師在會診前要做好準備工作，并詳細介紹病歷，做好會診記錄。會診中要詳細檢查，發(fā)揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。八、我院應邀到院外會診，人員由醫(yī)務部指定。一、各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員、病情有變化的病員、新入院的病員、手術后病員的病情和處理事項記入交接班本，交接班記錄本應具有連續(xù)性并做好交接班工作，危重病人應進行

15、床旁交班。值班醫(yī)師對危重病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交接班本。二、我院實行24小時值班制，值班醫(yī)師接受白班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員、病情有變化的病員、新入院的病人、手術后病員的病情情況，負責病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。危重病人和特殊病人應做好床前交接。三、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。4、 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請時應立即前往視診。有事離開時，必須向值班護士說明去向。五、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點在交班會上報告。鄭州有源中醫(yī)院處方管理制度根據衛(wèi)生部

16、處方管理辦法（試行）規(guī)定，結合我院情況，特制定我院處方管理制度（試行）。一、處方是由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動中給患者開具的，由藥學專業(yè)人員審核、調配、核對并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療文件。二、經注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，由科主任提出意見，經院醫(yī)務部審核、業(yè)務院長或院長批準后取得處方權并留簽名字樣在藥劑科備案。試用期（實習）的醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方，須經有處方權的醫(yī)師簽名后處方才有效。三、醫(yī)師應根據醫(yī)療需要、診療規(guī)范及藥品說明書的藥理作用、適應癥、用法用量、禁忌癥、注意事項等開具處方，合理用藥。四、開具、配發(fā)麻醉、精神藥品，醫(yī)用毒藥，放射性藥品處方的醫(yī)師和藥師，要嚴格遵守麻醉、精神藥，毒藥、放射性藥品的管理制度和

17、規(guī)定。5、 處方當天有效。延期應由醫(yī)師簽名確認，麻醉處方為淡紅色，急診處方為淡黃色，兒科處方為淡綠色，中醫(yī)及普通處方為白色。六、處方格式含前記：科別、患者姓名、性別、年齡、病歷號、地址或電話、疾病診斷、日期：正文：藥品名稱、規(guī)格、數量、用法用量；后記：藥品金額、醫(yī)師簽名、藥師調配、核對發(fā)藥簽名。七、處方患者的姓名應與病歷相一致。處方應字跡清楚，易于辨認。醫(yī)師若須修改處方，須在修改處簽名并注明日期。處方用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。書寫藥品名稱、劑量規(guī)格、用法用量應準確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等。八、每張?zhí)幏接昧恳话悴怀^7天，急診處方不超過3天。特殊情況：慢性病、老年病，處方用量可延長

18、（14天），但醫(yī)師須注明理由。每張?zhí)幏降乃幤芬话悴怀^5種，處方藥品的用量以藥品說明書的常用量使用，特殊需要超劑量時，醫(yī)師應注明原因并簽名。九、藥學專業(yè)技術人員（藥師）應按操作規(guī)程調配處方。認真審核、準確調配處方藥品，正確書寫標簽、用法、發(fā)藥時對患者進行用藥交待或指導。十、取得藥學專業(yè)技術資格的人員方可從事處方的調配工作，藥師在調配處方時應檢查前記、正文、后記是否清晰，完整和合法性。十一、藥師應對處方用藥的適宜性進行審核。包括：處方用藥與臨床診斷是否相符、過敏試驗、用法用量、給藥途徑、是否潛在藥物作用和配伍禁忌。十二、藥師在調配處方時要做到“四查十對，防止差錯”。對不規(guī)范處方和不能確定其合法性

19、的處方不得調配。十三、處方作為醫(yī)療文件，應保存?zhèn)洳椤Ｆ胀?、急診、兒科、毒藥、精神藥處方保存2年，麻醉處方保存3年。期滿后辦理手續(xù)，審批備案銷毀。鄭州有源中醫(yī)院病歷書寫制度病歷是醫(yī)務人員在執(zhí)行醫(yī)療工作過程中的重要文書，它應真實、準確、完整的記錄和反映醫(yī)療活動全過程。具體反映我們醫(yī)生的診療技術水平。在法律制度不斷健全，法律知識不斷增強的今天，病歷更是具有法律效力的醫(yī)療文書，對保護病員、保護醫(yī)務人員均具有重要意義。根據衛(wèi)生部二0一0年三月一日新版本病歷書寫基本規(guī)范及河南省住院病歷質量評分標準規(guī)定，制定我院病歷書寫制度。一、病歷書寫以衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范二0一0年三月一日執(zhí)行的新版本及河南省住院病歷

20、質量評分標準規(guī)范書寫。二、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。三、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語，外文拼寫、縮寫應當正確清楚。四、病歷書寫應當文字工整、字跡清楚，無錯別字、自創(chuàng)字，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。、五、手術、輸血以及特殊檢查、特殊治療必須告知患者，并簽署知情同意書。六、住院病歷1、病歷必須用藍黑墨水、碳素墨水書寫。按規(guī)范書寫簡化字，醫(yī)學用語不得隨意縮寫。2、實習生必須書寫住院病歷（大病歷），夾入病案中，見習醫(yī)師可以書寫入院記錄和首次病程記錄，需上級醫(yī)師簽改。3、病案首頁必須填寫完全，不得留空格。入院記錄楣欄必須填寫完

21、全、正確4、在病史敘述中要注意與本病相關的情況和陽性體征，又要注意重要的陰性體征。5、診斷分析和鑒別診斷要認真書寫。6、三級查房制度要堅決執(zhí)行，病程記錄應反映上級醫(yī)師三級查房內容。主治醫(yī)師首次查房記錄應當與患者入院48小時內完成?？浦魅巍⒅髦吾t(yī)師在病程記錄中要實行簽名制度。7、病程記錄的書寫，新入院病人前三天必須每天記錄。入院三天后，一般病人每天或隔天記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病人每周記錄2次，凡下病危通知的病人每天均應有記錄。危重病人隨時記錄；有病情變化，搶救情況隨時記錄。8、患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入、出院記錄；患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄

22、。9、在病程記錄中，要寫好疾病的變化、檢查情況、治療效果分析及下一步的診療意見等。10 、對連續(xù)使用洋地黃類藥物的病人，要畫表記錄時間、劑型、每次劑量、累計量等。11、對糖尿病病人，特別是使用胰島素的病人，要畫表記錄早、中、晚三餐前的尿糖情況，胰島素的使用量。12 、心電圖必須出具正規(guī)的心電圖報告，對各個導聯(lián)、波形進行分析，最后作出結論。13 、檢驗單整齊裁下存根聯(lián)，整齊挨線貼在檢驗粘貼單上，每張粘貼單均勻貼10張檢驗單，每張間距10mm每張檢驗單的右上角清楚標明日期、檢查項目。14、X線透視、攝片、CT報告，一律用正規(guī)的報告單填寫。15、每份病歷必須完善輔助檢查，起碼的三大常規(guī)必須完成。16

23、、對外科、婦產科、部分內科病歷必須寫好?？魄闆r。17 、對外科部分病歷（骨傷、泌尿外科）必須畫好必要的圖示。18 、科間會診應認真填寫會診申請單，做好會診記錄。19 、在管床醫(yī)生交換時，須做好交接班記錄，危重病人每天寫好床旁交接班記錄。20、 術后記錄必須在手術后立即完成，包括手術時間、術前診斷、手術過程、術中所見、術后診斷、術后注意事項。手術記錄24小時必須完成。七、門（急）診病歷1、嚴格按衛(wèi)生部二0一0年三月一日執(zhí)行的病歷書寫基本規(guī)范關于門（急）診病歷的書寫要求執(zhí)行，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍色或黑色的圓珠筆。2、門診病歷就診時間、科別、主述、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結果、診斷、治療及醫(yī)師簽名必須項目俱全，認真書寫。3、復診病歷要寫就