肝癌根治術(shù)(第二組)課件

1、第一頁，共二十五頁。肝癌根治術(shù)(第二組)概念概念(ginin)(ginin)肝癌：肝癌：即肝臟惡性腫瘤，可分為(fn wi)原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌：起源于肝臟的上皮或間葉組織，是我國高發(fā)的，危害極大的惡性腫瘤；繼發(fā)性或稱轉(zhuǎn)移性肝癌繼發(fā)性或稱轉(zhuǎn)移性肝癌：系指全身多個器官起源的惡性腫瘤侵犯至肝臟。一般多見于胃、膽道、胰腺、結(jié)直腸、卵巢、子宮、肺、乳腺等器官惡性腫瘤的肝轉(zhuǎn)移。第二頁，共二十五頁。肝癌根治術(shù)(第二組)肝癌肝硬化黃曲霉毒素病毒性肝炎飲水污染病因：病因：尚未明確，目前認(rèn)為與以下因素(yn s)有關(guān)抽煙(chu yn)酗酒肥胖等第三頁，共二十五頁。肝癌根治術(shù)(第二組)肝硬

2、化：肝硬化：肝癌合并肝硬化的比率很高，我國大約占53.9%90%，日本約70%，非洲(fi zhu)60%以上，歐美占10%20%。病毒性肝炎：病毒性肝炎：臨床上肝癌病人常有急性肝炎慢性肝炎肝硬化肝癌病史，研究發(fā)現(xiàn)肝癌與乙型、丙型和丁型3種肝炎有較肯定的關(guān)系。黃曲霉毒素：黃曲霉毒素：主要來源于霉變 的玉米和花生，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肝癌相對高發(fā)區(qū)的糧食被黃曲霉素及其毒素污染的程度較高。飲水污染飲水污染：飲水污染與肝癌發(fā)病關(guān)系依次為：宅溝水（搪水）泯溝水（灌溉水）河水井水其他：其他：抽煙酗酒、肥胖等可能與肝癌發(fā)生有關(guān)。病因：病因：尚未明確，目前認(rèn)為與以下因素(yn s)有關(guān)第四頁，共二十五頁。肝癌根治術(shù)(

3、第二組)臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：早期(zoq)癥狀無特異性，中晚期癥狀則較多癥狀：癥狀：常見的臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦，進行性肝大或上腹部包塊等；部分患者有低熱、黃疸(hungdn)、腹瀉、上消化道出血；肝癌破裂后出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)等。也有癥狀不明顯或僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶的癥狀。體征：體征：早期肝癌常無明顯陽性體征或僅類似肝硬化體征。中晚期肝癌通常出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸、腹水等體征。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水腫等，發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)各轉(zhuǎn) 移部位相應(yīng)的體征。第五頁，共二十五頁。肝癌根治術(shù)(第二組)實驗室檢查實驗室檢查(ji (jinch)nch)：肝癌血清(xuq

4、ng)標(biāo)志物監(jiān)測影像學(xué)檢查(jinch)甲胎蛋白測定血液酶學(xué)及腫瘤標(biāo)志物檢查超聲、CTMRI檢查肝穿刺行針吸細胞學(xué)檢查腹腔動脈或肝動脈造影檢查 第六頁，共二十五頁。肝癌根治術(shù)(第二組)肝癌血清肝癌血清(xuqng)(xuqng)標(biāo)志物監(jiān)測：標(biāo)志物監(jiān)測：甲胎蛋白（AFP）測定：對診斷本病有相對的特異性。正常值20g/L，目前AFP診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP400g/L且持續(xù)4周AFP200g/L且持續(xù)8周，并能排除妊娠、活動性肝病等，即可考慮肝癌的診斷。血液酶學(xué)及其他腫瘤(zhngli)標(biāo)志物檢查：肝癌患者血清中-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及其同功酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶同功酶可高于正常,但缺乏特異性。

5、第七頁，共二十五頁。肝癌根治術(shù)(第二組)影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查(ji (jinch)nch)：超聲檢查: :可顯示腫瘤的大小、形態(tài),所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓，其診斷符合率可達90%。CT檢查：具有較高的分辨率，對肝癌的診斷符合率可達90%以上，可檢出直徑1.0cm左右的微小癌灶。MRI檢查：診斷價值與CT相仿，對良、惡性肝內(nèi)占位病變，特別與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT。選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查：對血管(xugun)豐富的癌腫，其分辨率低限約1cm，對2.0cm的小肝癌其陽性率可達90%。肝穿刺行針吸細胞學(xué)檢查：在B型超聲導(dǎo)引下行細針穿刺，有助于提高陽性率。早期手術(shù)切除早期手術(shù)切除(qi

6、ch)(qich)是目前最有效的方是目前最有效的方法（肝癌根治術(shù)）法（肝癌根治術(shù)）第八頁，共二十五頁。肝癌根治術(shù)(第二組)手術(shù)治療手術(shù)治療(zhlio)(zhlio)：原則：徹底性、安全性癌腫局限于一個肝葉內(nèi)：肝葉切除；已累及一葉或剛及臨近肝葉者，可作半肝切 除；對伴有肝硬化的小肝癌，可采用距離腫瘤2cm 以外切肝的根治性局部肝切除術(shù)；肝切除手術(shù)一般至少保留30%的正常肝組織(zzh)，對肝硬化患者，肝切除量不應(yīng)超過50%。第九頁，共二十五頁。肝癌根治術(shù)(第二組)手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)適應(yīng)癥：1）全身狀況良好，心肺腎等重要內(nèi)臟器官功能無嚴(yán)重障礙，肝功能代償良好、轉(zhuǎn)氨酶和凝血酶原時間基本正常；2）腫瘤

7、局限于肝的1葉或半肝以內(nèi)而無嚴(yán)重肝硬化；3）第一、第二肝門及下腔靜脈未受侵犯；禁忌癥：禁忌癥：有明顯黃疸、腹水(fshu)、下肢水腫、遠處轉(zhuǎn)移及全身衰竭等晚期表現(xiàn)和不能耐受手術(shù)者；第十頁，共二十五頁。肝癌根治術(shù)(第二組)第十一頁，共二十五頁。肝癌根治術(shù)(第二組)1體位仰臥位，右腰背部用紗袋、軟墊墊高，使身體與手術(shù)臺平面成1530角。2切口一般采用右上經(jīng)腹直肌或右上正中旁切口探查。當(dāng)決定行右半肝切除時，因手術(shù)范圍較大，可向右上方延長(ynchng)，行胸腹聯(lián)合切口，并切開膈肌。嬰兒或兒童行右半肝切除術(shù)時，可不作開胸，單用右上腹切口或肋緣下切口，必要時切斷右肋弓軟骨即可。根治術(shù)方法根治術(shù)方法(fn

8、gf)/步驟：步驟：第十二頁，共二十五頁。肝癌根治術(shù)(第二組)根治術(shù)方法根治術(shù)方法(fngf)/步驟：步驟：根治術(shù)方法根治術(shù)方法(fngf)/步驟：步驟：第十三頁，共二十五頁。肝癌根治術(shù)(第二組)3分離右半肝先切斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶，輕輕向下拉開肝臟，再切斷右三角韌帶和冠狀韌帶。切開右三角韌帶前層(肝膈韌帶)時，勿損傷膈面的肝裸區(qū)。然后，輕輕向內(nèi)上方翻轉(zhuǎn)右半肝，靠近肝臟剪斷冠狀韌帶后層(肝腎韌帶)，剪斷時注意勿損傷右腎上腺。繼續(xù)(jx)將肝臟翻向上方，以利顯露下腔靜脈。分離右半肝時，可能出血較多，操作要仔細，并注意防止撕裂匯入下腔靜脈的肝短靜脈和右腎上腺血管。根治術(shù)方法根治術(shù)方法(fngf)/

9、步驟：步驟：第十四頁，共二十五頁。肝癌根治術(shù)(第二組)4處理第1肝門的肝門脈管先切除膽囊，并利用膽囊管殘端插入t形管，行膽總管造瘺，既有利于術(shù)中檢查肝切面有無漏膽，又有利于術(shù)后膽道減壓。當(dāng)切斷膽囊管和膽囊動脈后，即可清楚顯示出第1肝門的解剖結(jié)構(gòu)。然后，分離、結(jié)扎、切斷右肝管和肝右動脈，顯出門靜脈右支。因為門靜脈右支較短，在肝門深處分出，位置較高，故應(yīng)仔細分離肝組織，將血管(xugun)結(jié)扎、切斷。當(dāng)門靜脈右支太短、太深時，可先行結(jié)扎，暫不切斷，以免引起誤傷;待右半肝實質(zhì)分離完畢，驗證門靜脈右支結(jié)扎部位正確后，再予切斷，殘端加作縫扎。根治術(shù)方法根治術(shù)方法(fngf)/步驟：步驟：第十五頁，共二十

10、五頁。肝癌根治術(shù)(第二組)5結(jié)扎切斷肝短靜脈將肝右后葉翻向左側(cè)，仔細分離、切斷右肝冠狀韌帶后層殘留部分和肝腎韌帶，即可顯出由肝右后葉直接回流入下腔靜脈的肝短靜脈。肝短靜脈一般有45支，較細小，壁薄，又靠近(kojn)下腔靜脈，撕裂后易引起大出血，故應(yīng)盡量靠近(kojn)肝實質(zhì)處仔細結(jié)扎后切斷，下腔靜脈側(cè)殘端加作縫扎6處理第2肝門的肝右靜脈將肝右葉放回原處，向下拉開，即可顯露第2肝門。分離第2肝門的結(jié)締組織，顯露肝右靜脈，結(jié)扎后切斷。肝右靜脈一般在右葉間裂處，在下腔靜脈的前壁或右壁開口，其主支距下腔靜脈很近，分離時容易損傷下腔靜脈，造成嚴(yán)重出血，故當(dāng)不易分辨時，宜從肝右葉實質(zhì)內(nèi)分離、結(jié)扎肝右靜脈

11、。根治術(shù)方法根治術(shù)方法(fngf)/步驟：步驟：第十六頁，共二十五頁。肝癌根治術(shù)(第二組)7切除右肝葉將第1和第2肝門處理完畢后，即可見將要切除的肝葉組織色澤變暗，和正常肝組織界限分明。行肝葉切除時，按呈現(xiàn)出的右半肝缺血界限，先用刀切開前、后表面被膜，再稍偏向病側(cè)切開肝組織，然后用刀柄或手指伸入肝組織內(nèi)，作鈍性分離。當(dāng)遇到血管或膽管時，應(yīng)一一分出結(jié)扎、切斷。這樣，可以避免在切除肝葉時發(fā)生大出血。切肝過程中如仍有較多出血時，亦可暫時阻斷第1肝門。8處理斷面肝斷面的出血點和漏膽處應(yīng)分別仔細(zx)縫扎。再從t形管注入生理鹽水1020ml，檢查有無漏膽情況。然后，將創(chuàng)緣盡量用絲線行褥式縫合，再用大網(wǎng)

12、膜覆蓋創(chuàng)面，并用絲線將其與肝臟包膜縫合固定。根治術(shù)方法根治術(shù)方法(fngf)/步驟：步驟：第十七頁，共二十五頁。肝癌根治術(shù)(第二組)悲傷 與擔(dān)憂手術(shù)效果、疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)；急性疼痛 與腫瘤迅速生長導(dǎo)致肝包膜張力增加或手術(shù)、介入治療、放療、化療后的不適有關(guān)。晚期疼痛與全身廣泛轉(zhuǎn)移、侵犯后腹膜或癌癥破裂出血有關(guān)；營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與厭食、胃腸道功能紊亂、放療和化療引起(ynq)的胃腸道不良反應(yīng)、腫瘤消耗等有關(guān)；舒適受損 與疼痛、腹脹、放化療的副作用及惡病質(zhì)等有關(guān)；潛在并發(fā)癥：消化道或腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫、肺部感染等；護理診斷護理診斷(zhndun)(zhndun)/

13、/問題：問題：第十八頁，共二十五頁。肝癌根治術(shù)(第二組)術(shù)前護理：（1）心理護理 （2）疼痛護理 （3）改善營養(yǎng)狀況 （4）護肝治療 （5）維持體液(ty)平衡 （6）預(yù)防出血 （7）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護理：常見并發(fā)癥的護理護理護理(hl)措施：措施：第十九頁，共二十五頁。肝癌根治術(shù)(第二組)1、心理護理(hl)：鼓勵患者說出內(nèi)心感受和最關(guān)心的問題，疏導(dǎo)、安慰患者并盡量解釋各種治療、護理(hl)知識。鼓勵家屬與患者多溝通；2、疼痛護理：評估疼痛發(fā)生的時間、部位、性質(zhì)、誘因和程度；3、改善營養(yǎng)狀況：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食；4、護肝治療：保證充分休息和睡眠，禁酒，遵醫(yī)囑使用護肝藥物；5、維

14、持體液平衡：伴腹水者，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量，記錄24小時出入量；6、預(yù)防出血:改善凝血功能，大多數(shù)肝癌合并肝硬化，術(shù)前3日開始給予維生素k1；告誡病人盡量避免導(dǎo)致癌腫破裂出血或食管下段胃底靜脈曲張破裂出血的誘因；應(yīng)用H3受體阻斷劑；加強腹部觀察；7、術(shù)前準(zhǔn)備第二十頁，共二十五頁。肝癌根治術(shù)(第二組)1、出血 嚴(yán)密觀察病情：48小時內(nèi)專人看護，密切監(jiān)測生命體征。 體位與活動：血壓平穩(wěn)可取半臥位，不鼓勵早期活動。避 免劇烈咳嗽打噴嚏。 引流液觀察：保持引流通暢，觀察引流液量、性質(zhì)(xngzh)和顏色。一般情況下，術(shù)后當(dāng)日可從肝周引流管引出鮮紅色液體100300ml。若血性液體增多，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)

15、出血。若短期內(nèi)大量血性液體引出，脈搏、血壓不穩(wěn)定時，做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。術(shù)后常見術(shù)后常見(chnjin)并發(fā)癥及護并發(fā)癥及護理：理：第二十一頁，共二十五頁。肝癌根治術(shù)(第二組)術(shù)后常見術(shù)后常見(chnjin)并發(fā)癥及護并發(fā)癥及護理：理：2、膈下積液及膿腫多發(fā)生在術(shù)后一周。護理：保持引流通暢，妥善固定(gdng)引流管；每日更換引流袋，觀察引流液顏色、性狀、量。若引流量逐日減少，一般術(shù)后35日拔出引流管。若已形成膈下膿腫，必要時行B超定位下穿刺抽膿。密切觀察體溫變化，高熱者給予物理或藥物降溫。加強營養(yǎng)支持。3、膽汁漏注意觀察術(shù)后有無腹痛、發(fā)熱和腹膜刺激癥狀，切口有無膽汁滲出或引流液有無膽汁。

16、若有，即予調(diào)整引流管，保持引流通暢；如發(fā)生局部積液，盡早B超定位穿刺引流；如發(fā)生膽汁性腹膜炎，盡早手術(shù)。第二十二頁，共二十五頁。肝癌根治術(shù)(第二組)出院指導(dǎo)及健康出院指導(dǎo)及健康(jinkng)教育：教育：1、疾病指導(dǎo)：注意防治肝炎，不吃霉變食物。2、心理護理：告知病人和家屬肝癌雖是嚴(yán)重疾病，但不是無法治療，應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，遵醫(yī)囑堅持綜合治療。3、飲食指導(dǎo)：多吃高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、富含維生素和纖維素的食物。食物以清淡、易消化為宜。若有腹水、水腫，應(yīng)控制水和食鹽的攝入量。4、自我觀察和定期復(fù)查：若病人出現(xiàn)水腫、體重減輕、出血傾向、黃疸和乏力等癥狀及時(jsh)就診。定期隨訪，第1年每1-2個月復(fù)查AFP、胸片和B超檢查1次，以便早