糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(胰島素治療)

1、糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)胰島素治療n 診斷診斷糖尿病的血糖糖尿病的血糖切點(diǎn)切點(diǎn)a) 空腹血糖7.0 mmol/L (126 mg/dL)；b) OGTT 2 h血糖11.1 mmol/L (200 mg/dL)；c) 隨機(jī)血糖11.1 mmol/L (200 mg/dL)。 有典型的糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重減輕等），并符合 a)、b) 或 c) 中任何一條者即可診斷為糖尿病。無明確的糖尿病癥狀者，只有符合 a) 或 b) 才可作為診斷條件，并且需在另一天進(jìn)行復(fù)查核實(shí)。應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）下可出現(xiàn)血糖增加并達(dá)到糖尿病診斷的血糖水平以上，不應(yīng)據(jù)此診斷糖尿病，應(yīng)在應(yīng)激狀態(tài)消失

2、后再次復(fù)查血糖，以明確診斷。靜脈血漿葡萄糖應(yīng)作為測(cè)定和報(bào)告血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)方法，不推薦使用毛細(xì)血管血樣檢測(cè)的血糖值作為糖尿病的診斷指標(biāo)。暫不推薦將糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測(cè)作為糖尿病的診斷方法。糖尿病的診斷n 糖化糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標(biāo)值，其測(cè)定應(yīng)限制在血紅蛋白是血糖控制的主要目標(biāo)值，其測(cè)定應(yīng)限制在二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成完成n 目標(biāo)值原則應(yīng)低于7.0，但必須個(gè)體化，其所對(duì)應(yīng)的: 平均血糖為8.3 mmol/L8.9 mmol/L, 理想的空腹血糖5.0 mmol/L7.2 mmol/L, 餐后血糖10 mmol/L； 老年、病程長(zhǎng)伴有多重心血管危險(xiǎn)因素的中后期糖尿

3、病患者，目標(biāo)值應(yīng)相應(yīng)放寬。血糖控制目標(biāo)2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑生活方式干預(yù)單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素二

4、甲雙胍+ DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+ GLP-1激動(dòng)劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或 GLP-1激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素/ /預(yù)混胰預(yù)混胰島素島素* *一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）糖尿病藥物治療的目的l 減低胰島素抵抗，改善細(xì)胞分泌；l 增加細(xì)胞的數(shù)量，增強(qiáng)細(xì)胞的功能；l 持久降低血糖；l 降低心血管事件危險(xiǎn)性；l 保證治療的安全性，并減少花費(fèi)。5胰島素治療的目的在于模

5、擬生理性胰島素的分泌理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌胰島素分類胰島素分類根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)動(dòng)物胰島素動(dòng)物胰島素人胰島素人胰島素胰島素類似物胰島素類似物根據(jù)作用特點(diǎn)根據(jù)作用特點(diǎn)超短效胰島素類似物超短效胰島素類似物常規(guī)（短效）胰島素常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素中效胰島素長(zhǎng)效胰島素長(zhǎng)效胰島素（包括長(zhǎng)效胰島素類似物）（包括長(zhǎng)效胰島素類似物）預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）（包括預(yù)混胰島素類似物）理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式01020304050607069121518212436胰島素（mU/L）時(shí)間（點(diǎn)鐘）胰島素水平基礎(chǔ)胰島素與餐時(shí)胰島素的生理性分

6、泌基礎(chǔ)胰島素與餐時(shí)胰島素的生理性分泌各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間024681012141618202224相對(duì)胰島素作用時(shí)間（小時(shí)）Lepore M, et al. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142-8.速效胰島素速效胰島素常規(guī)胰島素常規(guī)胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）（中效低精蛋白鋅胰島素）長(zhǎng)效胰島素類似物長(zhǎng)效胰島素類似物（地特胰島素）（地特胰島素）長(zhǎng)效胰島素類似物長(zhǎng)效胰島素類似物（甘精胰島素）（甘精胰島素）T2DM血糖由基礎(chǔ)（空腹）血糖和餐后血糖組成若以曲線下面積來表示各部分血糖餐后高血糖（與進(jìn)餐相關(guān)的高血糖）：測(cè)得的空腹血糖以上的面積，即在基礎(chǔ)高血糖基礎(chǔ)上進(jìn)一

7、步增加的部分基礎(chǔ)高血糖：正?？崭寡且陨?，測(cè)得的空腹血糖之下的面積正常基礎(chǔ)血糖：正?？崭寡侵狄韵碌拿娣eRiddle M, et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.總體血糖（通常以A1C表示）基礎(chǔ)血糖（通常以空腹血糖表示）餐后血糖（通常以餐后2小時(shí)血糖表示）餐后高血糖基礎(chǔ)高血糖正?；A(chǔ)血糖T2DM患者血糖譜隨著病程進(jìn)展、血糖水平升高而變化，基礎(chǔ)(空腹)和餐后高血糖對(duì)總體高血糖的貢獻(xiàn)比例不同1.Monnier et al Diabetes Care 30:263269, 2007. 2.Monnier et al Diabetes care 2

8、003;26:881-885.3. 2011 ADA. Published online at /lookup/suppl/doi:10.2337/dc11-0632/-/DC1 100200300400時(shí)間時(shí)間早中晚mg/dL11.510.0A1C 8-8.9%A1C 9%Monnier研究： 130位2型糖尿病患者采用持續(xù)的血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)來觀察24小時(shí)的血糖情況。060006001000100014001400180018002200220024002400糖尿病病程糖尿病病程( (年年) )血糖(mmol/L)

9、正常基礎(chǔ)血糖空腹血糖正?；A(chǔ)血糖空腹血糖餐后高血糖餐后高血糖基礎(chǔ)高血糖基礎(chǔ)高血糖A1CA1C(%)(%) 98-8.97-7.96.5-6.95.6 mmol/L作為高血糖標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算Riddle M, et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.76787979802422212120020406080 8.08.0 8.48.5 8.99.0 9.4 9.5基礎(chǔ)高血糖的貢獻(xiàn)率（%）餐后高血糖的貢獻(xiàn)率（%）基礎(chǔ)與餐后高血糖對(duì)A1C貢獻(xiàn)比例（%）基線A1C（%）正?；A(chǔ)血糖正?；A(chǔ)血糖基礎(chǔ)高血糖基礎(chǔ)高血糖餐后高血糖餐后高血糖在亞洲人群中的研究同樣顯示

10、：空腹血糖對(duì)A1C的貢獻(xiàn)隨A1C的升高而升高，呈線性相關(guān)13納入20062008年進(jìn)行糖尿病教育和血糖控制的66名T2DM患者。年齡3081歲，BMI 19.743.3，F(xiàn)BG 94330 mg/dL，HbA1C 5.712.5%。未應(yīng)用過餐時(shí)/預(yù)混胰島素，或糖苷酶抑制劑日本研究：當(dāng)HbA1C8，基礎(chǔ)高血糖血糖對(duì)HbA1C的貢獻(xiàn)更明顯。該研究方法同Monnier研究300025002000150010005000-5005678910111213A1C(%)餐后血糖面積空腹血糖面積血糖曲線下面積（mg hr/dL）IDMPS研究顯示：62.7%的口服藥治療患者A1C未達(dá)標(biāo)HbA1C 7%62.

11、7%HbA1C7%37.3%HbA1C 7%的患者比例為的患者比例為62.7%IDMPS registry, wave 2 cross sectional data Data on fileIDMPS研究是一項(xiàng)國際性、多中心、觀察性研究，涵蓋27個(gè)國家。其中亞洲的國家和地區(qū)為：印度、中國、香港、泰國、馬來西亞及印度尼西亞。本研究納入1型和2型糖尿病患者（18 歲），以1年為一個(gè)階段，歷時(shí)5年。本數(shù)據(jù)來源于2006年完成的第二階段橫斷面研究中的2型糖尿病患者 中國糖尿病患者胰島素治療情況不理想胰島素治療平均胰島素治療平均HbAHbA1c1c為為8.53%2011 CDS 全國學(xué)術(shù)年會(huì)30.50%

12、21.90%26.60%20.20%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%基礎(chǔ)INS預(yù)混INS餐時(shí)INS基礎(chǔ)餐時(shí)INS胰島素治療胰島素治療HbA1CHbA1C達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率COMPASS 研究（2011）： 一項(xiàng)國內(nèi)多中心、前瞻性大型研究，納入3000例T2DM患者，評(píng)估胰島素治療的現(xiàn)狀 2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑生活方式干預(yù)單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+

13、糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素二甲雙胍+ DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+ GLP-1激動(dòng)劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或 GLP-1激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素/ /預(yù)混胰預(yù)混胰島素島素* *一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途

14、徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）2012 ADA/EASD立場(chǎng)聲明：首選基礎(chǔ)胰島素2012最新最新 ADA/EASD 2型糖尿病高血糖治療立場(chǎng)聲明型糖尿病高血糖治療立場(chǎng)聲明1.在12種口服藥治療方案的基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)胰島素，通常是最佳的胰島素起始治療方案（實(shí)線實(shí)線）2.如果患者愿意接受多次注射或A1C較高（9%）可以考慮每日2次預(yù)混胰島素或基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素方案（虛線虛線）3.對(duì)于已接受基礎(chǔ)胰島素治療，空腹血糖達(dá)標(biāo)而A1C未達(dá)標(biāo)（9%），考慮增加餐時(shí)胰島素13次（實(shí)線實(shí)線）。部分患者也可考慮轉(zhuǎn)換為每天2次預(yù)混胰島素（虛

15、線虛線），如果依然不達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案（實(shí)線實(shí)線）Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.注射次數(shù)注射次數(shù)方案復(fù)雜方案復(fù)雜程度程度1次次2次次口服降糖藥物基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素（通常是最佳的起始方案）基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+1針餐時(shí)胰島素每日2次預(yù)混胰島素更靈活不靈活靈活性基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+2針餐時(shí)胰島素3次次低低中中高高各學(xué)術(shù)組織胰島素起始的治療時(shí)機(jī)和方案推薦1. Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S1-2.2. Diabetes Care, Diabetologia

16、. 19 April 2012 Epub ahead of print3. IDF Clinical Guidelines Task Force. Diabet Med. 2006 Jun;23(6):579-93.4. Canadian Journal of Diabetes 2008;32(Supple 1)5. Guidance on the management of Type 2 Diabetes 20117. 2010版中國2型糖尿病防治指南基礎(chǔ)治療策略: 首先控制基礎(chǔ)高血糖,然后針對(duì)由進(jìn)餐引起的高血糖(餐前/餐后)100200300400060010001800140002002

17、2000600一天中的時(shí)間BLDmg/dL基礎(chǔ)高血糖基礎(chǔ)高血糖進(jìn)餐相關(guān)的高血糖進(jìn)餐相關(guān)的高血糖正常血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的時(shí)間BLD正常血糖正常血糖水漲船高水漲船高水落船低水落船低首先首先用基層胰島素用基層胰島素控制基礎(chǔ)高血糖控制基礎(chǔ)高血糖Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.首先控制空腹高血糖，餐后血糖也隨之下降，水落船低LANMETLANMET研究研究一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開放、平行對(duì)照研究，110例口服降糖藥物血糖控

18、制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來得時(shí)+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1C間的關(guān)系Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-51.空腹血糖正?；?，促進(jìn)HbA1c達(dá)標(biāo)Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.2006;49:442-51HbA1c (%)=4.78 0.49+(0.40 0.082)FPG(mmol/L) 一項(xiàng)多中心、隨機(jī)開放、平行對(duì)照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來

19、得時(shí)+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1c間的關(guān)系。LANMETLANMET研究提示：研究提示：FPGFPG與與A1CA1C接近線性關(guān)系接近線性關(guān)系，單純單純降低空腹血糖，降低空腹血糖，F(xiàn)PG 5.6 FPG 5.6 mmolmmol/L/L促進(jìn)促進(jìn)A1C 7%A1C 7%Yki-Jarvinen H, et al. Diabetogia. 2006;49:442-4515.6 mmol/L7%中國注冊(cè)研究LEAD Study證實(shí) 空腹血糖水平隨來得時(shí)劑量調(diào)整而不斷改善呂朝暉等，中華內(nèi)分泌代謝雜志2009, 25(6):617-621 12.30 8

20、.67 7.17 6.17 6.06 6.32 6.05mM 9.715.631.405101520253035 4.00 5.00 6.00 7.00 8.00 9.00 10.00 11.00 12.00 13.00 中國、24周、隨機(jī)、開放、NPH平行對(duì)照和多中心臨床研究。將122例磺脲類藥物單用或與其他口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用而血糖控制不佳（FBG 120 mg/dl，HbA1c 7.5%10.5%）的2型糖尿病患者隨機(jī)分入甘精胰島素組(來得時(shí)亞莫利）和NPH組（NPH+亞莫利）治療，隨訪11次共24周來得時(shí)日劑量來得時(shí)日劑量(IU)FPG(mmol/L)026121

21、62032.5 IU(0.5IU/kg.d)24周治療期間來得時(shí)平均劑量與FPG水平的相關(guān)性A1C較基線降低 1.4%基礎(chǔ)胰島素作為基石，貫穿了胰島素個(gè)體化治療的全程符合自然病史和個(gè)性化要求B細(xì)胞功能進(jìn)行性減退（糖尿病自然病史）的階梯化治療原則Leahy JL. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 Mar;41(1):119-44.生活方式調(diào)整生活方式調(diào)整口服藥物口服藥物基礎(chǔ)基礎(chǔ)加用來得時(shí)并逐漸增加劑量基礎(chǔ)追加基礎(chǔ)追加加用12針餐時(shí)基礎(chǔ)餐時(shí)基礎(chǔ)餐時(shí)1 + 3強(qiáng)化FPG達(dá)標(biāo)HbA1C未達(dá)標(biāo)FPG未達(dá)標(biāo)HbA1C未達(dá)標(biāo)HbA1C未達(dá)標(biāo)-細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭基礎(chǔ)胰

22、島素治療當(dāng)生活方式干預(yù)當(dāng)生活方式干預(yù) + + 一種口服降糖藥不能使血糖達(dá)標(biāo)（一種口服降糖藥不能使血糖達(dá)標(biāo)（HbAHbA1C 1C 7% 7%）時(shí)，即可）時(shí)，即可啟用基礎(chǔ)胰島素啟用基礎(chǔ)胰島素治療。治療。方案方案： 口服降糖藥 + 睡前NPH，每日一次。起始劑量為10個(gè)單位。根據(jù)空腹血糖檢測(cè)調(diào)整劑量。 口服降糖藥 + 睡前或早餐前長(zhǎng)效胰島素類似物，每日一次。起始劑量為0.2 U/(Kgd) 。根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量。血糖監(jiān)測(cè)方案血糖監(jiān)測(cè)方案：主要檢測(cè)早餐前血糖（空腹血糖），每日一次如有低血糖表現(xiàn)可隨時(shí)測(cè)血糖如有夜間低血糖或不可解釋的空腹血糖增高，可檢測(cè)夜間血糖（03 AM）胰島素調(diào)整方案：胰島素調(diào)整

23、方案：根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每35天調(diào)整一次，至空腹血糖達(dá)標(biāo)（見表1）起始治療的胰島素劑量調(diào)整表1：口服降糖藥 + 基礎(chǔ)胰島素中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 天津: 天津科學(xué)技術(shù)出版社, 2011: 1-108.空腹血糖空腹血糖（mmolmmol/L/L）長(zhǎng)效胰島素類似物劑量調(diào)整長(zhǎng)效胰島素類似物劑量調(diào)整100 mg/dL（5.6 mmol/L） 應(yīng)每應(yīng)每3天增加天增加2 U胰島素胰島素除非患者出現(xiàn)低血糖癥狀或FPG4 mmol/L隨病情進(jìn)展，酌情追加餐時(shí)胰島素，個(gè)體化控制進(jìn)餐相關(guān)的高血糖中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范、ADA指南、ADA/EASD共識(shí)共同推薦: 首先控制空腹血糖，采用首先控制空腹血糖，采用逐步增加餐時(shí)胰島素的方法來達(dá)到強(qiáng)化基礎(chǔ)胰島素治療的方案逐步增加餐時(shí)胰島素的方法來達(dá)到強(qiáng)化基礎(chǔ)胰島素治療的方案如果如果中餐前中餐前血糖超標(biāo)血糖超標(biāo).如果如果晚餐前晚餐前血糖超標(biāo)血糖超標(biāo).如果如果睡前睡前血糖超標(biāo)血糖超標(biāo).如果空