心血管急癥的介入診治

1、直接PCI： 1.有溶栓禁忌 2. 12小時內(nèi)的STEMI 3.心源性休克小于18小時，年齡小于75歲，心梗發(fā)病小于36小時 4.年齡大于75歲 5.發(fā)病12-24小時，仍有缺血證據(jù)，或有心功能障礙或血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴重心律失常 6. NSTEMI患者，梗死相關(guān)動脈嚴重狹窄、血流減慢（TIMI血流2級），發(fā)病12小時內(nèi) 轉(zhuǎn)運PCI 1.醫(yī)院無資質(zhì)直接行PCI 2.存在溶栓禁忌癥 3.轉(zhuǎn)運的相對延誤時間預(yù)計小于1h 4.發(fā)病大于3h、年齡大于75歲、血流動力學(xué)不穩(wěn)定溶栓后PCI 1.溶栓后90分鐘 2. 胸痛不緩解 3.心電圖ST段回落12小時的STEMI，血流動力學(xué)穩(wěn)定，可在發(fā)病1周左右病情

2、平穩(wěn)時行擇期PCI 選擇性冠狀動脈再血管化介入治療 1、高危冠狀動脈內(nèi)血管成形術(shù) 2、應(yīng)用特殊器械（旋磨粥樣斑塊術(shù)） 3、冠狀動脈內(nèi)血管成形術(shù)失敗 急性心肌梗死 1、溶栓治療后輔助恢復(fù) 2、初次或搶救性冠狀動脈內(nèi)血管成形術(shù) 3、心源性休克 4、機械性并發(fā)癥 二尖瓣反流 室間隔穿孔急性非缺血性問題 1、二尖瓣反流 2、心臟移植過渡 包括臨時起搏器與永久起搏器:各種原因引起的度型-度AVB對藥物治療無效或不宜用藥物復(fù)律或電復(fù)律的快速性心律失常，如心動過緩誘發(fā)或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速，持續(xù)性的室上速或室速的超速起搏抑制治療急性前壁心梗合并度AVB，度型AVB或新近發(fā)生的雙束支阻滯急性下壁心梗伴有癥

3、狀性度、度AVB 外科術(shù)前患者，若有重度心動過緩或雖無心動過緩但心電圖示雙束支阻滯、不完全三束支阻滯，應(yīng)預(yù)防性安裝臨時起搏器 竇房結(jié)功能障礙致癥狀性心動過緩，包括頻發(fā)性竇性停搏。有癥狀的竇房結(jié)變時性功能不全患者 不能解釋的暈厥，但竇房結(jié)功能不全已確診 (永久起搏器) 血管迷走性暈厥 （永久起搏器）有心臟驟停、室顫或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的室速，（）不明原因的暈厥患者（a）心梗后40 天，左室射血分數(shù) 30-40%，紐約心功能分級II或III級患者（ ）心肌病患者，左室射血分數(shù) 30-35%，紐約心功能分級II或III級患者（ ）先天性疾病如長QT綜合征， Brugada綜合征，肥厚型心肌病和致心律失

4、常右室發(fā)育不良心肌病有心臟猝死可能的高危患者 （ a ）同時滿足以下前4條并滿足后3條中的任意一條： 缺血性或非缺血性心肌病，充分抗心力衰竭藥物治療后，NYHA心功能仍在級或不必臥床的級 LVEF35% LVEDD55mm QRS波時限120ms伴有心臟運動不同步 竇性心律（ 類推薦） 心房纖顫（ a 類推薦） 長期接受起搏治療（ a 類推薦） 反復(fù)發(fā)作PSVT，經(jīng)多種藥物或非藥物處理不能終止或終止后僅能維持數(shù)個竇性心律或極短時間的竇性心律，同時伴有早期或已出現(xiàn)心功能不全者 孕婦伴反復(fù)發(fā)作PSVT，經(jīng)食道調(diào)搏不能終止或雖能終止但不能維持竇性心律者 顯性預(yù)激伴房顫，經(jīng)電復(fù)律或藥物處理后仍反復(fù)出現(xiàn)

5、極快頻率的寬QRS波心動過速（即AF伴旁路前傳） 反復(fù)出現(xiàn)PSVT，PSVT終止后伴有明顯的癥狀性長間歇者主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)： 型夾層只要血壓控制平穩(wěn)，一般在發(fā)生后的三周，主動脈壁充血水腫基本消退，適合行腔內(nèi)隔絕術(shù)。 對有經(jīng)驗的治療者，急性期型夾層也可以行腔內(nèi)隔絕術(shù)，但術(shù)中不宜在弓部進行過多操作，尤其球囊擴張技術(shù)要謹慎使用。 急性期藥物控制血壓療效不佳或合并分支血管阻塞，慢性期夾層瘤體直徑大于5cm或直徑增加大于1cm/年。 主動脈夾層并不會自愈，手術(shù)是唯一有效治療方法，而腔內(nèi)隔絕術(shù)更加安全和微創(chuàng) 型 型 型 DeBakey 主動脈夾層術(shù)前術(shù)后比較 腎動脈支架置入術(shù)： 有顯著血液動力學(xué)異常、

6、合并下述情況的RAS患者：急進性高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、合并不明原因單側(cè)腎臟縮小的高血壓以及不耐受藥物治療的高血壓 合并進展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者 有顯著血液動力學(xué)意義的RAS患者以及合并RAS的不明原因、復(fù)發(fā)性充血性心力衰竭充血性心力衰竭或不明原因的突發(fā)肺水腫肺水腫患者 合并不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛的、有血液動力學(xué)意義的RAS患者 急性大面積肺栓塞伴進展性低血壓 嚴重呼吸困難、休克、暈厥、心臟驟停 溶栓禁忌癥者 開胸禁忌癥者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者可置入下腔靜脈濾網(wǎng) 心臟填塞心臟填塞： 心包腔內(nèi)積液量過多或迅速增加，導(dǎo)致壓力過高，心臟

7、充盈受限，心輸出量減少 患者可出現(xiàn)面色蒼白，呼吸困難，脈壓極小、脈搏快而細弱，甚至休克，這些是緊急心包穿刺的指征 心包穿刺常用部位有兩個：(1)胸骨下穿刺點 取左側(cè)肋弓角作為胸骨下穿刺點，穿刺針與腹壁角度為3045，針刺向上、后、內(nèi)，達心包腔底部(2)心前區(qū)穿刺點 于左側(cè)第5肋間隙，心濁音界左緣向內(nèi)12cm處，沿第6肋上緣向內(nèi)向后指向脊柱進針 B超定位下行急診心包穿刺非常安全，效果確切，現(xiàn)分享一病例： 患者，男，64歲，以“胸悶、呼吸困難半月”為主訴入院。患者于半月前夜間睡眠中突然出現(xiàn)胸悶、氣喘、呼吸困難，伴咳嗽、心慌、納差、乏力、低熱，至當(dāng)?shù)卦\所給予對癥支持治療，效差。此后上述癥狀多次發(fā)作，未系統(tǒng)治療。10天前上述癥狀加重并出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，（查胸部CT示：心包積液、胸腔積液、肺部感染）病情呈加重趨勢。今為求進一步診治來我院，急診以“心包積液”收入我科。 查體：體溫36.4，脈搏114次/分，呼吸27次/分，血壓110/65mmHg，氧飽和度99%。發(fā)育正常，體型稍胖，強迫半臥位，口唇紫紺，頸靜脈怒張，兩肺呼吸音粗，下肺呼吸音弱，肺底可聞及稍許濕性啰音；心前區(qū)無隆起，心尖波動不可明視，心臟濁音界向左下方擴大，心音聽診尚可，雙下肢未見明顯水腫。 入院半小時患者解小便后突然出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難、意識模糊、血壓初測不出、氧飽