神經(jīng)根型頸椎病專家共識

1、神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化的專家共識介紹山東省交通醫(yī)院朱蕾概述 神經(jīng)根型頸椎病是指由于頸椎間盤、椎間關(guān)節(jié)退行性改變累及相應(yīng)節(jié)段頸神經(jīng)根而出現(xiàn)根性壓迫或刺激的相應(yīng)癥狀和體征。 其中退行性改變的病理特征主要為頸椎間盤退變突出、相應(yīng)節(jié)段椎體后緣骨贅形成或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等。 發(fā)病多為單側(cè)，亦可雙側(cè)，多見于40-60歲人群，起病緩慢，長期伏案、駕駛員、長時間低頭等不良姿勢者多發(fā)。多數(shù)患者自然病史具有自限性，癥狀可自行緩解。臨床表現(xiàn) 癥狀 體征 輔助檢查癥狀1.特征性癥狀為單側(cè)或雙側(cè)沿神經(jīng)根支配區(qū)的上肢麻木和（或）放射痛。2.頸部疼痛和發(fā)僵常為最早出現(xiàn)癥狀，還可伴有肩部、肩胛內(nèi)側(cè)緣或胸背部疼痛，頸部活動、

2、咳嗽、噴嚏及深度呼吸時可使疼痛加重。3.頸部活動時可有彈響感。4.上肢自覺沉重，無力，有時持物墜落。5.可有血管運動神經(jīng)的癥狀（如手部腫脹感），晚期可有肌萎縮及肌束顫動。體征1.受累神經(jīng)根所支配區(qū)域感覺改變、肌力減弱、肌肉壓痛和腱反射減弱或消失，痛點封閉無明顯效果。2.頸部僵直、活動受限，患側(cè)頸部肌肉緊張，棘突、棘突旁、患側(cè)背部肌肉可有壓痛，椎間孔部可有壓痛并可使上肢疼痛加重。體征3.臂叢牽拉試驗：一手扶持頸部做對抗，另一手將患肢外展，反向牽拉，若患側(cè)上肢放射痛或麻木者為陽性。體征4.壓頸試驗/椎間孔擠壓試驗：患者頭略后仰或偏向患側(cè)，用手向下壓迫頭部，患側(cè)上肢出現(xiàn)放射痛為陽性。體征5.頸部牽拉

3、試驗：上牽頭顱，頸及臂痛有緩解者為陽性。6.頭部叩擊試驗：一手平置于患者頭部，一手輕叩擊手背，頸部不適，疼痛或上肢（一側(cè)或兩側(cè)）痛、酸麻者為陽性。體征7.定位神經(jīng)根受壓迫（在椎間孔區(qū)域為主）所導(dǎo)致的神經(jīng)損害的癥狀和體征神經(jīng)根神經(jīng)根疼痛部位疼痛部位感覺改變部位感覺改變部位肌力減弱肌力減弱腱反射減退或腱反射減退或消失消失C5肩部及上臂肩部及上臂外側(cè)外側(cè)上臂外側(cè)上臂外側(cè)三角肌、肱二頭肌、三角肌、肱二頭肌、岡上肌、岡下肌岡上肌、岡下肌肱二頭肌腱反肱二頭肌腱反射射C6前臂橈側(cè)前臂橈側(cè)拇指、示指拇指、示指肱二頭肌、肱橈肌、肱二頭肌、肱橈肌、腕伸肌腕伸肌肱橈肌腱反射肱橈肌腱反射C7前臂背側(cè)前臂背側(cè)中指中指肱

4、三頭肌、腕屈肌、肱三頭肌、腕屈肌、指伸肌指伸肌肱三頭肌腱反肱三頭肌腱反射射C8前臂尺側(cè)前臂尺側(cè)環(huán)指、小指環(huán)指、小指指伸肌指伸肌輔助檢查1.X線：病變節(jié)段椎間隙變窄，椎體上、下緣及鉤椎關(guān)節(jié)部位骨質(zhì)增生或形成骨贅；側(cè)位片可見頸椎序列改變；過伸、過屈側(cè)位片可有頸椎不穩(wěn)定；雙斜位片可見頸椎椎間孔骨質(zhì)增生或變窄。輔助檢查2.MRI：病變節(jié)段椎間盤退變突出，后縱韌帶、黃韌帶增厚，椎體后緣、鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生或骨贅形成，一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根及部分硬膜囊受壓，可伴有脊髓局部高信號改變。輔助檢查3.CT：可以顯示病變節(jié)段椎體后緣、鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生或骨贅形成以及是否存在后縱韌帶骨化。4.肌電圖（EMG）：對于MRI提示

5、多節(jié)段病變患者，有助于明確責(zé)任神經(jīng)節(jié)段；并有助于與其他神經(jīng)病變相鑒別。診斷1.存在定位性神經(jīng)根性壓迫表現(xiàn)，典型的根性癥狀和體征，且范圍與頸脊神經(jīng)根所支配的區(qū)域一致。2.臂叢牽拉試驗或壓頸試驗陽性。3.X線及CT檢查提示由于頸椎退行性改變而形成神經(jīng)根周圍的骨質(zhì)增生或骨贅，或椎間孔狹窄表現(xiàn)；MRI提示神經(jīng)根受壓。4.除外肩周炎、胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘及頸椎骨實質(zhì)性病變（如TB、腫瘤等）等以上肢疼痛為主的疾患。診斷強調(diào)說明： 神經(jīng)根型頸椎病的診斷需要臨床癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果相互符合才能成立；頸痛伴或不伴雙上肢根性癥狀時，應(yīng)考慮C4神經(jīng)根型頸椎病。 鑒別診斷一、具有頸部、肩部及（或）上肢疼痛、麻木

6、等表現(xiàn)的疾病1.頸肩部肌筋膜炎、肩周圍炎：為慢性勞損性疾病，與長時間的不良姿勢和年齡有關(guān)；表現(xiàn)為非特異性肩臂部疼痛，可通過細致的體格檢查、根性疼痛及感覺異常鑒別。2.胸廓出口綜合征：由于頸叢神經(jīng)根受到頸肋、束帶、前斜角肌的壓迫或鎖骨下血管壓迫C8、T1神經(jīng)根所致，下頸椎處的血管雜音和X線顯示頸肋有助于診斷本病。鑒別診斷3.進行性肌萎縮：進行性、對稱性、近端為主的遲緩性癱瘓和肌肉萎縮為特征的下運動神經(jīng)元疾病，且具有一定的遺傳性；肌肉萎縮多自手的小肌肉開始，腱反射消失，可伴誘發(fā)性背部“肌肉震顫”表現(xiàn)，但無感覺障礙；胸鎖乳突肌肌電圖有助診斷。鑒別診斷4.尺神經(jīng)炎：無名指，小指麻木和手內(nèi)在肌萎縮，可有

7、肘部外傷病史；肘部神經(jīng)溝處壓痛，尺管Tinel征陽性，有時可觸摸到索狀變性的尺神經(jīng)，無前臂麻木。（與肘管綜合征不同的是尺神經(jīng)的手背支無病變，手背尺側(cè)無感覺異常，尺神經(jīng)的Tinel征在腕關(guān)節(jié)最大掌屈及最大背屈時癥狀加重。）鑒別診斷5.肱骨外上髁炎：又稱“網(wǎng)球肘”，肘部外上方局部疼痛，用力時加重；多有肘部反復(fù)屈伸、旋轉(zhuǎn)用力勞損史，肱骨外上髁處壓痛，Mills征陽性。（伸肌腱牽拉試驗：肘伸直，握拳，屈腕。然后將前臂旋前，能誘發(fā)肘外側(cè)劇痛者為陽性）鑒別診斷6.腕管綜合征：由于腕管內(nèi)容積減少或壓力增高，使正中神經(jīng)在管內(nèi)受壓引起；以橈側(cè)3-4個手指麻木、疼痛，拇指外展、對掌無力，動作不靈活為主要表現(xiàn)；腕管

8、Tinel征陽性，Phalen征陽性。（沿正中神經(jīng)走行從前臂向遠端叩擊，如果在腕管區(qū)域叩擊時出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)域的麻木不適感，為Tinel征陽性。敏感度和特異度不高，不單獨作為診斷的依據(jù)。）（Phalen試驗是讓患者手腕保持于最大屈曲位，如果60秒內(nèi)出現(xiàn)橈側(cè)三個手指的麻木不適感，則為陽性。66%-88%的腕管綜合征患者可出現(xiàn)Phalen試驗陽性，但10-20%的正常人也會出現(xiàn)Phalen試驗陽性。）鑒別診斷7.心絞痛：可有肩背部劇烈疼痛，常伴心前區(qū)疼痛及胸悶氣短表現(xiàn)，心電圖有明顯改變，服用硝酸甘油類藥物可緩解癥狀。鑒別診斷二、其他類型頸椎病1.頸型頸椎?。赫聿考邦i肩部疼痛，頭頸活動受限，頸肌緊

9、張，多無上肢癥狀；X線檢查可見頸椎序列改變及退行性變。2.脊髓型頸椎?。荷现珶o力、不靈活，下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)，嚴重者伴有大小便功能障礙，四肢腱反射亢進，肌張力增高，病理征陽性，MRI檢查提示有明顯的頸椎退行性脊髓壓迫。鑒別診斷3.交感型頸椎?。侯i型眩暈并與體位改變相關(guān)，同時可有心悸、血壓不穩(wěn)或視物不清等多種癥狀；X線檢查可見頸椎椎間不穩(wěn)表現(xiàn)。鑒別診斷三、頸椎骨質(zhì)病變1.頸椎結(jié)核：既往不明原因發(fā)熱、盜汗、乏力病史，體重下降等中毒癥狀，夜間疼痛或持續(xù)性疼痛明顯，影像學(xué)檢查可見椎間破壞為主要表現(xiàn)，可形成后凸畸形或頸椎病變節(jié)段序列差。2.頸椎腫瘤：頸部疼痛呈持續(xù)性，漸進性加重表現(xiàn)，可伴有運動、感覺障礙

10、。影像檢查可見椎體骨質(zhì)破壞、腫瘤組織壓迫入椎管內(nèi)等。評價標(biāo)準 對神經(jīng)根型頸椎病應(yīng)進行治療前、后的量化評估。 常用的評分標(biāo)準包括：VAS疼痛評分、NDI頸椎功能障礙指數(shù)頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）調(diào)查問卷.docxOdom臨床療效評定標(biāo)準。治療及預(yù)防一、非手術(shù)治療原則：適用于診斷明確，癥狀較輕或出現(xiàn)時間較短者，為手術(shù)治療的基礎(chǔ)。1.頸部制動：癥狀較輕或站立活動時佩戴頸托制動；癥狀較重或臥床休息推薦平臥硬板床制動并使用低硬枕，治療期間盡量臥床，減少坐位及屈頸動作，1-3周。2.物理治療：持續(xù)枕頜帶牽引、針灸、紅外線頻譜照射等。治療及預(yù)防3.藥物治療：建議時限2周1）非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥NSAIDs、COX-2抑制劑、阿片類止痛藥；2）神經(jīng)營養(yǎng)藥物；3）肌肉松弛劑（選擇性推薦）4）脫水藥物（選擇性推薦）5）類固醇類藥物（選擇性推薦）6）活血化瘀類中藥（選擇性推薦）4.心理治療：病程久者予以重視，必要時抗抑郁治療。治療及預(yù)防二、手術(shù)治療1、適應(yīng)癥1）頸肩痛明顯，疼痛，麻木向一側(cè)或雙側(cè)上肢放射持續(xù)8周以上經(jīng)保守治療無效，或患者明確要求；2）頸肩痛及上肢麻木、疼痛反復(fù)發(fā)作半年以上，嚴重影響工作、生活，近期加重者；3）有明顯上肢放射痛、麻木，并伴一側(cè)肌肉萎縮及肌力下降，影像檢查提示病變節(jié)