心血管系統(tǒng)疾病

1、心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis)v“hardening of the arteries”大中型動(dòng)脈大中型動(dòng)脈 基本病變基本病變動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積內(nèi)膜灶狀纖維化內(nèi)膜灶狀纖維化粥樣斑塊形成粥樣斑塊形成管壁硬化、狹窄管壁硬化、狹窄病因病因泡沫細(xì)胞（泡沫細(xì)胞（Foam cell）巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞（平滑肌細(xì)胞（SMC）基本病變基本病變脂紋期脂紋期纖維斑塊期纖維斑塊期粥樣斑塊期粥樣斑塊期 脂紋（脂紋（fatty streak）v部位：主動(dòng)脈后壁及其分支出口處部位：主動(dòng)脈后壁及其分支出口處v肉眼觀：肉眼觀：點(diǎn)狀或條紋狀點(diǎn)狀或條紋

2、狀黃色黃色隆起或不隆起于內(nèi)膜隆起或不隆起于內(nèi)膜脂紋脂紋v鏡下：鏡下：內(nèi)膜下大量泡沫細(xì)胞內(nèi)膜下大量泡沫細(xì)胞纖維斑塊纖維斑塊v由脂紋發(fā)展而來由脂紋發(fā)展而來v大體表現(xiàn)：大體表現(xiàn)：內(nèi)膜面內(nèi)膜面散在隆起斑塊散在隆起斑塊淺黃淺黃- -灰黃灰黃- -瓷白瓷白纖維斑塊纖維斑塊粥樣斑塊粥樣斑塊v內(nèi)膜面灰黃色斑塊內(nèi)膜面灰黃色斑塊向內(nèi)膜隆起向內(nèi)膜隆起壓迫深部中膜壓迫深部中膜粥樣斑塊粥樣斑塊v切面切面管腔面為灰白色質(zhì)硬組織管腔面為灰白色質(zhì)硬組織深部為黃色或黃白色粥樣物質(zhì)深部為黃色或黃白色粥樣物質(zhì)粥樣斑塊粥樣斑塊v鏡下：鏡下：纖維帽下大量細(xì)胞壞死崩解產(chǎn)物纖維帽下大量細(xì)胞壞死崩解產(chǎn)物膽固醇結(jié)晶（針狀空隙）膽固醇結(jié)晶（針狀

3、空隙）鈣鹽沉積鈣鹽沉積斑塊邊緣出現(xiàn)肉芽組織斑塊邊緣出現(xiàn)肉芽組織少量淋巴細(xì)胞和泡沫細(xì)胞少量淋巴細(xì)胞和泡沫細(xì)胞中膜中膜SMC萎縮，彈力纖維破壞萎縮，彈力纖維破壞粥樣斑塊粥樣斑塊復(fù)合性病變復(fù)合性病變v斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血v斑塊破裂斑塊破裂v血栓形成血栓形成v鈣化鈣化v動(dòng)脈瘤形成動(dòng)脈瘤形成v血管管腔狹窄血管管腔狹窄復(fù)合性病變復(fù)合性病變v斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血v斑塊破裂斑塊破裂v血栓形成血栓形成v鈣化鈣化v動(dòng)脈瘤形成動(dòng)脈瘤形成v血管管腔狹窄血管管腔狹窄復(fù)合性病變復(fù)合性病變v斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血v斑塊破裂斑塊破裂v血栓形成血栓形成v鈣化鈣化v動(dòng)脈瘤形成動(dòng)脈瘤形成v血管管腔狹窄血管管腔狹窄復(fù)合性病變復(fù)合性病變

4、v斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血v斑塊破裂斑塊破裂v血栓形成血栓形成v鈣化鈣化v動(dòng)脈瘤形成動(dòng)脈瘤形成v血管管腔狹窄血管管腔狹窄動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化主要?jiǎng)用}的病變主要?jiǎng)用}的病變v主動(dòng)脈主動(dòng)脈v腦動(dòng)脈腦動(dòng)脈v腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈v四肢動(dòng)脈四肢動(dòng)脈v腸系膜動(dòng)脈腸系膜動(dòng)脈主要?jiǎng)用}的病變主要?jiǎng)用}的病變v主動(dòng)脈主動(dòng)脈v腦動(dòng)脈腦動(dòng)脈v腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈v四肢動(dòng)脈四肢動(dòng)脈v腸系膜動(dòng)脈腸系膜動(dòng)脈主要?jiǎng)用}的病變主要?jiǎng)用}的病變v主動(dòng)脈主動(dòng)脈v腦動(dòng)脈腦動(dòng)脈v腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈v四肢動(dòng)脈四肢動(dòng)脈v腸系膜動(dòng)脈腸系膜動(dòng)脈主要?jiǎng)用}的病變主要?jiǎng)用}的病變v主動(dòng)脈主動(dòng)脈v腦動(dòng)脈腦動(dòng)脈v腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈v四肢動(dòng)脈四肢動(dòng)脈v腸系膜動(dòng)脈腸系膜動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀

5、動(dòng)脈粥樣硬化(coronary atherosclerosis)v冠脈前降支多見冠脈前降支多見v右主干右主干v左主干左主干斑塊斑塊v多發(fā)于血管心壁側(cè)多發(fā)于血管心壁側(cè)v切面上呈新月形，偏心位切面上呈新月形，偏心位v按管腔狹窄程度分級(jí)按管腔狹窄程度分級(jí)冠心?。ü谛牟。–HD）v冠狀動(dòng)脈狹窄（冠狀動(dòng)脈狹窄（50%）致心肌缺血的心臟?。┲滦募∪毖男呐K病v常見原因：冠脈粥樣硬化常見原因：冠脈粥樣硬化冠脈供血不足冠脈供血不足心肌耗氧增加心肌耗氧增加 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v心絞痛心絞痛v心肌梗死心肌梗死v心肌纖維化心肌纖維化v冠狀動(dòng)脈猝死冠狀動(dòng)脈猝死心絞痛心絞痛v心肌急劇、暫時(shí)性缺血缺氧造成的心肌疼痛心肌急劇

6、、暫時(shí)性缺血缺氧造成的心肌疼痛v機(jī)制：機(jī)制：心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧代謝產(chǎn)物堆積代謝產(chǎn)物堆積刺激神經(jīng)末稍刺激神經(jīng)末稍產(chǎn)生痛覺產(chǎn)生痛覺心絞痛心絞痛v分類：分類：穩(wěn)定型（狹窄穩(wěn)定型（狹窄75%）不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型變異型變異型v并發(fā)急性心梗并發(fā)急性心梗v嚴(yán)重的心律失常嚴(yán)重的心律失常心肌梗死（心肌梗死（MI）v冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，引起供血區(qū)冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，引起供血區(qū)持續(xù)缺血而導(dǎo)致的心肌缺血性壞死。持續(xù)缺血而導(dǎo)致的心肌缺血性壞死。v嚴(yán)重胸痛，不易緩解嚴(yán)重胸痛，不易緩解v并發(fā)癥常見并發(fā)癥常見心肌梗死心肌梗死v分類：分類：心內(nèi)膜下心肌梗死：心內(nèi)膜下心肌梗死：v多發(fā)性小灶性壞死多發(fā)性小灶性壞

7、死v不規(guī)則分布左室四周不規(guī)則分布左室四周透壁性心肌梗死透壁性心肌梗死心肌梗死心肌梗死（貧血性梗死）（貧血性梗死）診斷診斷v形態(tài)學(xué)表現(xiàn)滯后：形態(tài)學(xué)表現(xiàn)滯后：6hv生化改變：生化改變：30minCK、AST、LDHCK-MB、LDH1診斷特異性高診斷特異性高心肌梗死合并癥心肌梗死合并癥v乳頭肌功能失調(diào)和斷裂乳頭肌功能失調(diào)和斷裂v心臟破裂（心臟破裂（1w）v室壁瘤（愈合期）室壁瘤（愈合期）v附壁血栓、栓塞附壁血栓、栓塞v急性梗死后綜合征急性梗死后綜合征v急性心包炎、心律失常急性心包炎、心律失常心功能不全（最常見死因）心功能不全（最常見死因）心源性休克心源性休克心肌纖維化心肌纖維化v冠脈硬化狹窄，引起

8、心冠脈硬化狹窄，引起心肌纖維持續(xù)性或反復(fù)加肌纖維持續(xù)性或反復(fù)加重的缺血缺氧重的缺血缺氧v缺血性心肌病缺血性心肌病心律失常心律失常心衰心衰高血壓（高血壓（hypertension）v原發(fā)性：原因未明原發(fā)性：原因未明v主要癥狀：體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高主要癥狀：體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高v收縮壓收縮壓140mmHgv和（或）舒張壓和（或）舒張壓90mmHg高血壓高血壓v全身細(xì)動(dòng)脈硬化全身細(xì)動(dòng)脈硬化心心腦腦腎腎眼底眼底病因與機(jī)制病因與機(jī)制v原因：原因：遺傳遺傳環(huán)境因素環(huán)境因素v機(jī)制：機(jī)制：Na+ 水潴留水潴留外周血管外周血管 功能異常功能異常結(jié)構(gòu)性血管壁結(jié)構(gòu)性血管壁 增厚、變硬增厚、變硬v飲食：飲食： Na+ 的

9、攝入量（的攝入量（5g）環(huán)境因素環(huán)境因素環(huán)境因素環(huán)境因素v社會(huì)心理：精神緊張社會(huì)心理：精神緊張v神經(jīng)內(nèi)分泌：神經(jīng)內(nèi)分泌：交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮良性高血壓良性高血壓v機(jī)能紊亂期機(jī)能紊亂期血管：全身細(xì)小動(dòng)脈血管：全身細(xì)小動(dòng)脈收縮：間歇性收縮：間歇性病變：非器質(zhì)性病變：非器質(zhì)性可恢復(fù)可恢復(fù)v動(dòng)脈病變期動(dòng)脈病變期v內(nèi)臟病變期內(nèi)臟病變期僅有僅有12層平滑肌細(xì)胞層平滑肌細(xì)胞 血管徑血管徑1mm動(dòng)脈病變期動(dòng)脈病變期v細(xì)動(dòng)脈硬化細(xì)動(dòng)脈硬化細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變腎入球小動(dòng)脈及視網(wǎng)膜動(dòng)脈腎入球小動(dòng)脈及視網(wǎng)膜動(dòng)脈機(jī)制：機(jī)制：血漿蛋白滲入血管壁血漿蛋白滲入血管壁 平滑肌細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì)平滑肌細(xì)胞分泌細(xì)胞外基

10、質(zhì) 動(dòng)脈壁玻變，增厚動(dòng)脈壁玻變，增厚 動(dòng)脈病變期動(dòng)脈病變期v肌型小動(dòng)脈硬化：肌型小動(dòng)脈硬化：腎小葉間動(dòng)脈，弓狀動(dòng)脈，腦動(dòng)脈腎小葉間動(dòng)脈，弓狀動(dòng)脈，腦動(dòng)脈內(nèi)膜纖維增生，內(nèi)彈力膜分裂內(nèi)膜纖維增生，內(nèi)彈力膜分裂中膜平滑肌細(xì)胞增生肥大中膜平滑肌細(xì)胞增生肥大v大動(dòng)脈硬化：大動(dòng)脈硬化：主動(dòng)脈及其重要分支主動(dòng)脈及其重要分支并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)臟病變期（心臟）內(nèi)臟病變期（心臟）v左心室代償性肥大左心室代償性肥大向心性肥大向心性肥大離心性肥大離心性肥大內(nèi)臟病變期（腎臟）內(nèi)臟病變期（腎臟）v腎小球腎小球:缺血缺血/纖維化纖維化/玻變玻變v腎小管腎小管:缺血缺血/萎縮萎縮/消失消失v間質(zhì)纖維增生間質(zhì)纖

11、維增生v淋巴細(xì)胞浸潤淋巴細(xì)胞浸潤v相對(duì)正常腎小球代償肥大相對(duì)正常腎小球代償肥大 v原發(fā)性顆粒性固縮腎原發(fā)性顆粒性固縮腎內(nèi)臟病變期內(nèi)臟病變期v腦：腦：腦水腫腦水腫腦軟化腦軟化腦出血腦出血內(nèi)臟病變期內(nèi)臟病變期v視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜vKeith-WagenerKeith-Wagener分類法分類法 急進(jìn)型高血壓急進(jìn)型高血壓v多見于青壯年多見于青壯年v血壓超過血壓超過230/130mmHgv高血壓腦病、腎衰高血壓腦病、腎衰v病變：病變：增生性小動(dòng)脈硬化增生性小動(dòng)脈硬化壞死性細(xì)動(dòng)脈炎壞死性細(xì)動(dòng)脈炎累及：腎、腦和視網(wǎng)膜累及：腎、腦和視網(wǎng)膜動(dòng)脈內(nèi)膜顯著增厚動(dòng)脈內(nèi)膜顯著增厚 平滑肌細(xì)胞增生平滑肌細(xì)胞增生膠原纖維增生膠

12、原纖維增生血管壁呈洋蔥皮樣血管壁呈洋蔥皮樣累及內(nèi)膜及中膜累及內(nèi)膜及中膜管壁纖維素樣壞死管壁纖維素樣壞死 急進(jìn)型高血壓急進(jìn)型高血壓 良良 性性 惡惡 性性 發(fā)病率發(fā)病率 高（高（90%） 低（低（10%） 年齡年齡 中年或老年中年或老年 青年和中年青年和中年 血壓血壓 140/90mmHg 持續(xù)性舒張壓持續(xù)性舒張壓130 140mmHg 癥狀癥狀 輕輕 重重 病變病變 細(xì)動(dòng)脈玻變細(xì)動(dòng)脈玻變 細(xì)、小動(dòng)脈纖維蛋白樣壞死細(xì)、小動(dòng)脈纖維蛋白樣壞死 壞死性小動(dòng)脈炎壞死性小動(dòng)脈炎 病程病程 10年年 1 2 年年 死因死因 腦出血，心衰腦出血，心衰 腎功能衰竭，尿毒癥（腎功能衰竭，尿毒癥（95%），）， 腦

13、血管意外，心衰腦血管意外，心衰 風(fēng)濕病風(fēng)濕病(rheumatism)v乙型溶血鏈球菌感染乙型溶血鏈球菌感染v累及全身累及全身結(jié)締組織結(jié)締組織（心臟、關(guān)節(jié)、血管處）（心臟、關(guān)節(jié)、血管處）v變態(tài)反應(yīng)性疾病變態(tài)反應(yīng)性疾病v急性期：風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作急性期：風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作v慢性期：心瓣膜器質(zhì)性變化慢性期：心瓣膜器質(zhì)性變化v多發(fā)于青少年多發(fā)于青少年病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制v病史病史v抗原抗體交叉反應(yīng)抗原抗體交叉反應(yīng)病理變化病理變化v變質(zhì)滲出期（變質(zhì)滲出期（1月）：月）：粘液變性粘液變性纖維素變性纖維素變性漿液纖維素滲出漿液纖維素滲出少量炎癥細(xì)胞少量炎癥細(xì)胞病理變化病理變化v增生期增生期（2-3月）：月）

14、：間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫纖維素樣壞死纖維素樣壞死風(fēng)濕小體風(fēng)濕小體風(fēng)濕細(xì)胞風(fēng)濕細(xì)胞來源：巨噬細(xì)胞吞噬纖維素樣壞死物質(zhì)來源：巨噬細(xì)胞吞噬纖維素樣壞死物質(zhì)形態(tài)：細(xì)胞體積大，圓形形態(tài)：細(xì)胞體積大，圓形 胞漿豐富，嗜堿性胞漿豐富，嗜堿性 核大，圓形或橢圓形核大，圓形或橢圓形 核膜清晰，染色質(zhì)集中核膜清晰，染色質(zhì)集中 橫切面呈梟眼狀橫切面呈梟眼狀 縱切面呈毛蟲狀縱切面呈毛蟲狀多位于血管旁多位于血管旁呈梭形呈梭形風(fēng)濕細(xì)胞風(fēng)濕細(xì)胞少量淋巴細(xì)胞浸潤少量淋巴細(xì)胞浸潤 增生期增生期病理變化病理變化v瘢痕愈合期（瘢痕愈合期（2-3月）：月）：壞死細(xì)胞被吸收壞死細(xì)胞被吸收風(fēng)濕細(xì)胞風(fēng)濕細(xì)胞-纖維細(xì)胞纖維細(xì)胞風(fēng)濕小體纖維化風(fēng)濕小

15、體纖維化形成梭形瘢痕形成梭形瘢痕風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病v風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 二尖瓣二尖瓣/二尖瓣二尖瓣+主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣瓣膜閉鎖緣的疣狀贅生物瓣膜閉鎖緣的疣狀贅生物瓣膜纖維化瓣膜纖維化變形變形瓣膜病瓣膜病血流動(dòng)力學(xué)影響血流動(dòng)力學(xué)影響McCallum斑斑大體：瓣膜閉鎖緣大體：瓣膜閉鎖緣 單行排列單行排列 直徑直徑1-2mm 灰白、半透明灰白、半透明 附著牢固附著牢固 不易脫落不易脫落鏡下：血小板及纖維素鏡下：血小板及纖維素 小灶狀纖維素樣壞死小灶狀纖維素樣壞死 少量風(fēng)濕細(xì)胞少量風(fēng)濕細(xì)胞贅生物贅生物風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病v風(fēng)濕性心肌炎：風(fēng)濕性心肌炎：心肌間質(zhì)水腫心肌間質(zhì)水腫風(fēng)濕小體和

16、淋巴細(xì)胞浸潤風(fēng)濕小體和淋巴細(xì)胞浸潤小瘢痕小瘢痕傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯v風(fēng)濕性心外膜炎：風(fēng)濕性心外膜炎：絨毛心絨毛心縮窄性心外膜炎縮窄性心外膜炎心外膜腔心外膜腔大量纖維素漿液滲出大量纖維素漿液滲出心臟不停搏動(dòng)和牽拉心臟不停搏動(dòng)和牽拉纖維素呈絨毛狀纖維素呈絨毛狀風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎v成年患者成年患者v游走性關(guān)節(jié)炎：急性炎癥表現(xiàn)游走性關(guān)節(jié)炎：急性炎癥表現(xiàn)v大關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)v不遺留關(guān)節(jié)變形不遺留關(guān)節(jié)變形其他其他v皮膚病變（少見）皮膚病變（少見）環(huán)形紅斑環(huán)形紅斑皮下結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié)v風(fēng)濕性動(dòng)脈炎風(fēng)濕性動(dòng)脈炎:大小動(dòng)脈大小動(dòng)脈v風(fēng)濕性腦病風(fēng)濕性腦病:小舞蹈癥小舞蹈癥急性感染性心內(nèi)膜炎（急性感染性心內(nèi)膜炎（ABE）v

17、正常內(nèi)膜（二尖瓣）正常內(nèi)膜（二尖瓣）v化膿菌化膿菌/化膿性炎化膿性炎v贅生物贅生物急性感染性心內(nèi)膜炎急性感染性心內(nèi)膜炎v化膿性炎癥化膿性炎癥v累及內(nèi)膜、心肌累及內(nèi)膜、心肌v環(huán)形膿腫環(huán)形膿腫急性感染性心內(nèi)膜炎急性感染性心內(nèi)膜炎v敗血性梗死敗血性梗死v預(yù)后差預(yù)后差亞急性感染性心內(nèi)膜炎（亞急性感染性心內(nèi)膜炎（SBE）v病原：毒力較弱的草綠色鏈球菌病原：毒力較弱的草綠色鏈球菌v菌血癥菌血癥v有基礎(chǔ)病變有基礎(chǔ)病變v病程遷延病程遷延 亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎v瓣膜病瓣膜病亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎v血管內(nèi)栓子血管內(nèi)栓子動(dòng)脈性栓塞動(dòng)脈性栓塞血管炎血管炎無菌性梗死無菌性梗死瓣膜病瓣膜病v瓣膜的器質(zhì)性病變瓣膜的器質(zhì)性病變v表現(xiàn)為：表現(xiàn)為：瓣膜口狹窄：瓣膜增厚，健索粘連瓣膜口狹窄：瓣膜增厚，健索粘連瓣膜關(guān)閉不全：相鄰瓣膜粘連瓣膜關(guān)閉不全：相鄰瓣膜粘連最后導(dǎo)致心功能不全最后導(dǎo)致心功能不全全身血循環(huán)障礙全身血循環(huán)障礙二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄v風(fēng)濕、感染風(fēng)濕、感染v左室左室左房左房肺靜脈肺靜脈肺肺肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈右室右室右房右房全心全心v梨形心梨形心二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全v風(fēng)濕、感染風(fēng)濕、感染v左房左房左室左室右心右心全心全心v球形心球形心主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣v狹窄：狹窄：左心室肥大左心室肥大靴形心靴形