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文檔簡介

1、缺血性卒中急性期診治 我國急性缺血性卒中指南誕生歷程200220052007201020142015中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病組開始制定腦血管病防治指南經衛(wèi)生部批準在全國推廣由人民衛(wèi)生出版社正式出版急性缺血性卒中指南2010版正式發(fā)表急性缺血性卒中指南2014版開始修訂急性缺血性卒中指南2014版正式發(fā)表中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中是最常見的卒中類型急性缺血性急性缺血性卒中(急性腦梗死)卒中(急性腦梗死)是是最常見的卒中最常見的卒中類型,約占全類型,約占全部卒中的部卒中的60%-80%60

2、%-80%急性急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一,期的時間劃分尚不統(tǒng)一,一般指一般指發(fā)病后發(fā)病后2 2周內周內中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中預后很差0.0%5.0%10.0%15.0%1個月3個月1年病死率0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%3個月1年死亡/致殘率33.4%-44.6%34.5%-37.1%11.4%-15.4%9%-9.6%3.3%-5.2%中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性

3、卒中處理原則早期治療早期診斷早期康復早期預防再發(fā)中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中的診斷標準過去對腦梗死與過去對腦梗死與TIATIA的鑒別主要依賴癥狀、體征持續(xù)的時間,的鑒別主要依賴癥狀、體征持續(xù)的時間,TIATIA一般在短時間內很快一般在短時間內很快完全恢復,而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來影像技術的發(fā)展促進了對卒中認識精確完全恢復,而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來影像技術的發(fā)展促進了對卒中認識精確性的提高,對二者診斷的時間概念有所更新性的提高,對二者診斷的時間概念有所更新急性缺血性卒中診斷標準:急性

4、缺血性卒中診斷標準:急性起病急性起病局灶局灶性神經功能缺損(一側面部或肢體無力或麻木,語言障礙等),少數(shù)為全性神經功能缺損(一側面部或肢體無力或麻木,語言障礙等),少數(shù)為全面神經功能缺損面神經功能缺損癥狀或體征持續(xù)時間不限(當影像學顯示有責任缺血性病灶時),或持續(xù)癥狀或體征持續(xù)時間不限(當影像學顯示有責任缺血性病灶時),或持續(xù)24h24h以上(當缺乏影像學責任病灶時)以上(當缺乏影像學責任病灶時)排除非血管性病因排除非血管性病因腦腦CT/MRICT/MRI排除腦出血排除腦出血中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):246-57急性

5、缺血性卒中診斷流程第一步第二步第三步第四步第五步是否為卒中?排除非血管性疾病是否為缺血性卒中?進行腦CT/MRI檢查排除出血性卒中卒中嚴重程度?根據(jù)神經功能缺損量表評估是否進行溶栓治療?核對適應證和禁忌證病因分型?參考TOAST標準,結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等影像檢查資料確定病因中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中的治療急性期治療1、一般處理2、特異性治療3、并發(fā)癥處理改善腦血循環(huán)神經保護其他療法等血壓管理血糖管理腦水腫吞咽困難肺炎等心臟病變處理、體溫等1、一般處理急性缺血性卒中一般處理:呼

6、吸與吸氧呼吸與吸氧推薦內容(1)必要時吸氧,應維持氧飽和度94%。氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸(2)無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中一般處理:心臟監(jiān)測心臟監(jiān)測與心臟病變處理推薦內容(1)腦梗死后24h內應常規(guī)進行心電圖檢查,根據(jù)病情,有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上,以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變;避免或慎用增加心臟負擔的藥物。中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015

7、, 48(4):246-57急性缺血性卒中一般處理:體溫控制體溫控制推薦內容(1)對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因,如存在感染應給予抗生素治療(2)對體溫38的患者應給予退熱措施中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中一般處理:血壓控制 約70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高 多數(shù)患者在卒中后24h內血壓自發(fā)降低 病情穩(wěn)定而無顱內高壓或其他嚴重并發(fā)癥的患者,24h后血壓水平基本可反映其病前水平中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):246

8、-57CHHIPS研究:急性急性期降壓尚存在爭議卒中后早期降壓治療或可降低死亡率CHHIPS研究為隨機、安慰劑對照、雙盲研究。 將179例腦梗死或腦出血合并高血壓(收縮壓160 mmHg)的患者隨機分入治療組和安慰劑組。治療組患者在卒中發(fā)生36小時內采用降壓治療結果顯示:急性卒中后早期降壓治療或可降低死亡率Potter JF, et al. Lancet Neurol. 2009 Jan;8(1):48-56. 中國CATIS研究提示:卒中急性期強化降壓組雖無明顯獲益,但安全中國急性缺血性卒中降壓試驗(CATIS),觀察了4071例48h內發(fā)病的缺血性卒中急性期(入院24h后)患者接受強化降壓

9、治療對14d、出院時及3個月的死亡和嚴重殘疾的影響結果提示強化降壓組雖然無明顯獲益,但可能是安全的14天或出院的死亡和嚴重殘疾3個月的死亡和嚴重殘疾He J, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89急性缺血性卒中一般處理:高血壓控制的部分推薦血壓控制推薦內容(1)準備溶栓者,血壓應控制在收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg(2)缺血性卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續(xù)升高,收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg,或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者,可予降壓治療,并嚴密

10、觀察血壓變化。(3)卒中后若病情穩(wěn)定,血壓持續(xù)140mmHg/90mmHg,無禁忌癥,可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中一般處理:血糖約40%的患者存在卒中后高血糖,對預后不利。目前公認應對卒中后高血糖進行控制,但對采用何種降糖措施及目標血糖值僅有少數(shù)隨機對照試驗,目前還無最后定論。(1)血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療。應加強血糖監(jiān)測,血糖值可控制在7.7-10mmol/L(2)血糖低于3.3mmol/L時,可給予10%-20%

11、葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖卒中后低血糖發(fā)生率較低,盡管缺乏對其處理的臨床試驗,但因低血糖直接導致腦缺血損傷和水腫加重而對預后不利,故應盡快糾正。中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中一般處理:營養(yǎng)支持卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良,可導致神經功能恢復減慢。應重視卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估,必要時給予補液和營養(yǎng)支持。(1)正常經口進食者無需額外補充營養(yǎng)(2)不能正常經口進食者可鼻飼,持續(xù)時間長者可行胃造口管飼補充營養(yǎng)中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中

12、華神經科雜志. 2015, 48(4):246-572、特異性治療靜脈溶栓: NINDS研究為3h內溶栓獲益提供了循證支持NINDS研究顯示,3h內rtPA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經功能恢復者顯著高于安慰劑對照組N Engl J Med. 1995 Dec 14;333(24):1581-7.ECASS 研究的發(fā)表使溶栓治療的時間窗從3h擴展到4.5hECASS 研究顯示,在發(fā)病后3-4.5h靜脈使用rtPA仍然有效,該文的發(fā)表使溶栓治療的時間窗從3 h擴展到4.5 hHacke W, et al. N Engl J Med. 2008 Sep 25;359(13):1317-29.I

13、ST-3研究顯示:6h溶栓可改善患者的功能預后第3次國際卒中試驗(IST-3)為國際多中心、隨機、開放性治療試驗,入選3035例患者,隨機分配至0.9mg/kg靜脈rtPA組或對照組,主要指標:6個月時患者存活和無殘疾(牛津殘疾評分量表0-2)比例結果顯示:6h溶栓可改善患者6個月時的功能預后IST-3 collaborative group,Lancet. 2012 Jun 23;379(9834):2352-63.Lancet 最新薈萃分析:無論年齡和卒中嚴重度,4.5h內靜脈溶栓與良好卒中轉歸相關,且盡早溶栓,獲益更大Lancet 最新薈萃分析納入6756例,主要終點為良好卒中轉歸(36

14、個月后無明顯殘疾)結果顯示,無論年齡和卒中嚴重度,4.5h內靜脈溶栓與良好卒中轉歸相關,且盡早溶栓,獲益更大Emberson J, et al. Lancet. 2014 Nov 29;384(9958):1929-35.尿激酶溶栓(中國UA研究) 組別例數(shù)治療前治療后1d7d30d90d150萬U UK組15548.146.8766.4823.14*73.1523.20*81.1020.04*84.1318.08*100萬 U UK組16247.7115.6963.3824.1069.2924.8278.6021.2482.2719.37安慰劑組14846.3518.8058.7225.36

15、63.8925.9272.0523.4876.5322.07本研究為多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究,評價尿激酶(UK)對急性腦梗死(發(fā)病6 h內)的療效及其安全性神經功能缺損評價采用歐洲卒中量表(ESS)結果顯示:溶栓后ESS分數(shù)迅速增加,3組間有顯著差異。UK用于急性腦梗死(發(fā)病6 h內)有效且相對比較安全*與安慰劑組相比,P0.05國家“九五”攻關課題協(xié)作組,中華神經科雜志. 2002; 35(4): 210-213急性缺血性卒中改善腦血循環(huán):靜脈溶栓靜脈溶栓推薦內容推薦強度 證據(jù)等級(1)對缺血性卒中發(fā)病3h內的患者,應根據(jù)適應證和禁忌證嚴格篩選患者,盡快靜脈給予rtPA溶栓治療

16、A對缺血性卒中發(fā)病3-4.5h的患者,應根據(jù)適應證和禁忌證嚴格篩選患者,盡快靜脈給予rtPA溶栓治療B(2)如沒有條件使用rtPA,且發(fā)病在6h內,可嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶B(3)不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物C(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者,應推遲到溶栓24h后開始B中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):246-57URICO-ICTUS試驗:rtPA溶栓基礎上加用尿酸,未能錦上添花雙盲、安慰劑對照,評估尿酸(內源性抗氧化分子)是否可改善缺血性卒中患者的功能預后研究者將421例在癥狀發(fā)作

17、4.5小時內使用阿替普酶治療的卒中患者隨機分配至尿酸組或安慰劑組研究終點療效終點安全性終點90天時獲得良好結局(定義為mRS評分0-1)或mRS 2分(若患者卒中前mRS為2)的患者比例死亡、sICH和痛風發(fā)作Chamorro A, et al. Lancet Neurol. 2014 May;13(5):453-60. 卒中患者首發(fā)癥狀發(fā)生后的4.5小時內,在標準溶栓治療基礎上加用尿酸或可降低殘疾風險;雖然獲益沒有統(tǒng)計學差異,但反映了獲益的趨勢,值得進一步研究中國溶栓治療的現(xiàn)狀仍然不容樂觀國家研究年主要結果中國卒中醫(yī)療質量評估協(xié)作組2006年7-12月發(fā)病3 h到達醫(yī)院占21.3,發(fā)病3 h

18、內入院的患者中溶栓率為8.9中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫2007年9月-2008年8月溶栓率僅為1.23,我國患者溶栓前平均院內等待時間116 min,發(fā)病3 h內到達醫(yī)院的溶栓率僅為11.3美國跟著指南走(get with the guidline)研究2009年發(fā)病在2 h到達醫(yī)院的缺血性卒中患者,71.6接受溶栓治療張小雪等. 中華老年心腦血管病雜志. 2015, 17(2):222-4中國急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析張小雪等. 中華老年心腦血管病雜志. 2015, 17(2):222-40102030405輕型卒中該不該溶栓,一直是需探討的問題越來越多證據(jù)證實,輕型卒中和癥狀快速緩解卒中

19、溶栓治療的必要性目前指南規(guī)定,院內延誤目標時間控制在60 min之內我們應向歐美學習,建立完整、高效的卒中綠色通道在英、美等溶栓無需告知家屬中國因家屬猶豫不決,導致治療延誤不能溶栓80歲卒中患者比例很大,這部分患者是否需要溶栓治療,尚缺乏大樣本的研究重癥患者NIHSS評分高、頭顱CT已顯影、血壓過高、血糖過高、心房顫動等原因輕型卒中及癥狀迅速緩解的卒中院內延誤家屬拒絕年齡其他原因ESCAPEESCAPESWIFT PRIMEREVASCATREVASCATEXTEND-IAEXTEND-IAMR CLEANMR CLEAN2015年公布了一系列研究,一致顯示:在特殊篩選的患者中,以機械取栓為主

20、的血管內治療可帶來明確獲益N Engl J Med. 2015 Jan 1;372(1): 11-20.N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2296-306.N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1009-18. N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1019-30. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24)2285-95.急性缺血性卒中改善腦血循環(huán):血管內介入治療血管內介入治療推薦內容推薦強度 證據(jù)等級(1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法A靜脈溶栓或血管內治療都應可能減少時間延

21、誤B(2)發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者,經過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓B(3)由后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者,經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓,雖目前有在發(fā)病24h內使用的經驗,但也應盡早進行避免時間延誤C(4)機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效B但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的C(5)對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者,進行補救性動脈溶栓或機械取栓(發(fā)病8h內)可能是合理的B(6)緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實,應限于臨床試

22、驗的環(huán)境下使用C中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):246-57抗血小板聚集治療在卒中急性期的治療地位Gubitz G, et al.BMJ.2000:320:692-6.阿司匹林是腦梗死急性期有效治療手段之一治療組更好對照組更好CHANCE研究:輕型卒中和高危TIA急性期雙抗治療優(yōu)于單抗Hazard ratio, 0.68 (95% CI, 0.570.81) P0.001Days since RandomizationSurvival Free of Stroke32% 阿司匹林氯吡格雷+ 阿司匹林CHANCE研究評價對于

23、發(fā)病24小時的輕型卒中和高危TIA患者,3個月氯吡格雷阿司匹林(300mg負荷,之后每天75mg)vs單用阿司匹林對新發(fā)卒中(出血和缺血)降低的作用。結果顯示:CAHNCE治療方案(阿司匹林氯吡格雷,氯吡格雷首劑300mg)可以減少3個月卒中發(fā)生32Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19.急性缺血性卒中改善腦血循環(huán):抗血小板抗血小板推薦內容推薦強度 證據(jù)等級(1)對于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/dA急性期后可改為預防劑量(50-150mg/d)_(2)溶栓治療者,阿司匹林等抗血

24、小板藥物應在溶栓24h后開始使用B(3)對不能耐受阿司匹林者,可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療C中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):246-57基于CHANCE研究,對于急性非心源性TIA或輕型卒中患者抗栓治療的新推薦發(fā)病在發(fā)病在24h24h內,具有卒中高復發(fā)風險(內,具有卒中高復發(fā)風險(ABCD2ABCD2)評分)評分4 4分)分)的急性非心源性的急性非心源性TIATIA或輕型缺血性卒中患者(或輕型缺血性卒中患者(NIHSSNIHSS評分評分3 3分),應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療分),應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治

25、療21d21d(級推薦,級推薦,A A級證據(jù))級證據(jù)),但應嚴密觀察出血風險。,但應嚴密觀察出血風險。*該推薦意見來源于中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):258-73急性期抗凝治療雖已應用50多年,但一直存在爭議1抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率;隨訪期末的死亡或致殘率亦無顯著下降雖然抗凝治療能降低缺血性卒中的復發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率,但被癥狀性顱內出血增加所抵消2中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 4

26、8(4):246-57Sandercock PA, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD000024.急性缺血性卒中改善腦血循環(huán):抗凝抗凝推薦內容推薦強度 證據(jù)等級(1)對大多數(shù)急性缺血性卒中患者,不推薦無選擇地早期進行抗凝治療A(2)關于少數(shù)特殊患者的抗凝治療,可在謹慎評估風險/效益比后慎重選擇D(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者,應在24h后使用抗凝劑B(4)對缺血性卒中同側頸內動脈有嚴重狹窄者,使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實B(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。目前這些藥物只在

27、臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用B中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中改善腦血循環(huán):降纖降纖推薦內容推薦強度 證據(jù)等級對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者,特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療B中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中改善腦血循環(huán):擴容對一般缺血性卒中患者,目前尚無充分隨機對照試驗支持擴容升壓可改善預后。擴容推薦內容推薦強度 證據(jù)等級(1)對一般缺血性腦卒中患者,不推薦擴容。B(2)對于低

28、血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療,但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥,此類患者不推薦只用血管擴張劑。C中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中改善腦血循環(huán):擴血管目前缺乏血管擴張劑能改善缺血性腦卒中臨床預后的大樣本高質量隨機對照試驗證據(jù),需要開展更多臨床試驗。擴血管推薦內容推薦強度 證據(jù)等級(1)對一般缺血性腦卒中患者,不推薦擴血管治療。B中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):246-57其他改善腦血循環(huán)

29、藥物 其他改善腦血循環(huán)藥物推薦內容推薦強度 證據(jù)等級(1)在臨床工作中,依據(jù)隨機對照試驗結果,個體化應用丁基苯酞、人尿激肽原酶。B中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):246-57特異性治療:神經保護依達拉奉、胞二磷膽堿、比拉西坦、他汀等神經保護推薦內容推薦強度證據(jù)等級(1)神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實B(2)缺血性卒中起病前已服用他汀的患者,可繼續(xù)使用他汀B(3)上述一些有隨機對照試驗的藥物在臨床實踐中應根據(jù)具體情況個體化使用B中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神

30、經科雜志. 2015, 48(4):246-573、并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內壓增高推薦內容推薦強度 證據(jù)等級(1)臥床,床頭可抬高至20-45。避免和處理引起顱內壓增高的因素,如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等D(2)可使用甘露醇靜脈滴注C必要時也可用甘油果糖或速尿等B(3)對于發(fā)病48小時內,60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高患者,可請腦外科會診考慮是否行減壓術B60歲以上患者手術減壓可降低死亡和嚴重殘疾,但獨立生活能力并未顯著改善,因此應更加慎重,可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對這種可能結局的價值觀來選擇是否手術C(4)對壓迫腦干的大面積小腦梗死患

31、者可請腦外科會診協(xié)助處理B并發(fā)癥處理:腦水腫與顱內壓增高嚴重腦水腫和顱內壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥,是死亡的主要原因之一。中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):246-57梗死后出血推薦內容推薦強度 證據(jù)等級(1)癥狀性出血轉化:停用抗栓(抗凝、抗血小板)治療等致出血藥物IC(2)何時開始抗凝和抗血小板治療:對需要抗栓治療的患者,可于癥狀性出血轉化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后開始抗栓治療,應權衡利弊;對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者可用抗血小板藥物代替華法林并發(fā)癥處理:梗死后出血中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經

32、病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):246-57癲癇推薦內容推薦強度 證據(jù)等級(1)不推薦預防性應用抗癲癇藥物D(2)孤立發(fā)作一次貨急性期癇性發(fā)作控制后,不建議長期使用抗癲癇藥物D(3)卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇,建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療ID(4)卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài),建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理ID并發(fā)癥處理:癲癇中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):246-57吞咽困難推薦內容推薦強度 證據(jù)等級(1)建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估IIB(2)吞咽困難短期內不能恢復者可早期安置鼻胃管進食IIB吞咽困難長期不能恢復可行胃造口進食IIIC肺炎推薦內容推薦強度 證據(jù)等級(1)早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題,對意識障礙患者應特別注意預防肺炎IC(2)疑有肺炎的發(fā)熱患者應給予抗生素治療,但不推薦預防性使用抗生素IIB并發(fā)癥處理:吞咽困難和肺炎中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):246-57排尿障礙與尿路感染推薦內容推薦強度 證據(jù)等級(1)建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療,記錄

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