帕金森治療國內(nèi)外指南最新解讀PPT課件

1、從指南到實踐帕金森病中外指南解讀與思考隨著指南不斷演化，帕金森病治療日趨全面2治療目標AAN指南未提及AAN指南延緩病情進展改善癥狀減少運動并發(fā)癥EFNS指南控制癥狀預防運動并發(fā)癥1993200220062010201120112013PD診斷與藥學管理國際指南EFNS指南日本PD治療指南EFNS/MDS指南控制癥狀提高生活質量改善運動癥狀改善日常生活活動延緩疾病進展控制運動癥狀預防運動并發(fā)癥延緩疾病進展控制運動癥狀預防運動并發(fā)癥控制非運動并發(fā)癥指南名稱全面綜合治療,長期管理有效改善癥狀提高工作能力提高生活質量2014中國帕金森病治療指南(第三版)改善患者的運動癥狀不再是PD治療的唯一目標1.

2、 Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 1993; 43(7): 1296-7. 2. Miyasaki JM, et al. Neurology. 2002; 58(1); 11-7. 3. Horstink M, et al. Eur J Neurol. 2006;13(11):1170-85. 4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A national clinical guideline. 2010; 1-6

3、8. 5. 日本神経學會. 病治療. 2011; 1-197. 6. Fox SH, et al. Mov Disord. 2011;26(Suppl 3):S2-41. 7. Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 8. 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433 9. 朱紅燦.帕金森病中非運動癥狀的認識現(xiàn)狀及展望J.神經(jīng)損傷與功能重建,2006,1(4):227-230.目 錄32014中國帕金森病治療指南要點解析12最新國際帕金森病指南精粹擷取中外指南共識及臨床實踐

4、22013年EFNS/MDS-ES指南：依然強調(diào)控制癥狀和預防運動并發(fā)癥的治療目標控制運動癥狀預防運動并發(fā)癥平衡Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 42013年EFNS/MDS-ES指南：早期(無運動并發(fā)癥)未治療患者的用藥選擇5早期未治療的PD患者多巴胺受體激動劑(Level A)MAO-B抑制劑(Level A)左旋多巴(Level A)金剛烷胺或抗膽堿能藥物(Level B)Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 62013年EFNS/MDS

5、-ES指南：早期(無運動并發(fā)癥)已治療患者的用藥選擇未使用多巴胺能治療的患者已經(jīng)開始多巴胺能治療的患者可添加左旋多巴或多巴胺受體激動劑(GPP)已服用多巴胺受體激動劑已服用左旋多巴增加多巴胺受體激動劑的劑量(GPP) 換用另一種多巴胺受體激動劑(Level C)加用左旋多巴(GPP)增加左旋多巴劑量(GPP) 加一種多巴胺受體激動劑(GPP)添加COMT抑制劑(GPP)Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 診斷影響日常生活不影響日常生活DA受體激動劑起始左旋多巴起始康復，教育，定期檢查小于70歲，無認知功能障礙患者707

6、5歲或有認知功能障礙患者無明顯改善無明顯改善增加DA受體激動劑劑量聯(lián)合左旋多巴增加左旋多巴劑量聯(lián)合DA受體激動劑癥狀改善繼續(xù)觀察聯(lián)合DA受體激動劑，同時 減少左旋多巴劑量2011年日本指南：早期PD治療選藥原則2011年日本PD治療指南推薦：日本神経學會. 病治療. 2011；1-197.82013年EFNS/MDS-ES指南：早期帕金森病治療藥物推薦8藥物2011年EFNS指南2013年EFNS/MDS-ES指南推薦控制癥狀預防運動并發(fā)癥控制癥狀預防運動并發(fā)癥普拉克索 (A級)(A級) (A級)(A級)羅匹尼羅 (A級) (A級) (A級) (A級)吡貝地爾(C級)(C級)左旋多巴 (A級)

7、# (A級)#左旋多巴控釋劑 (A級) (A級) (A級) (A級)司來吉蘭 (A級) (A級) (A級) (A級)恩他卡朋 (A級)(有效) ； 證據(jù)不足；無效； 無相關推薦；#不適用；1.Oertel W.H, et al. European Handbook of Neurological Management: 2nd Edition, 2011; 217-2362.Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 2013年EFNS/MDS-ES指南：縮短左旋多巴給藥間隔和減少劑量可能有助于延遲運動并發(fā)癥9 左旋多巴半衰期

8、僅1.5h，對多巴胺受體產(chǎn)生脈沖性刺激，是運動并發(fā)癥發(fā)生的主要原因 STRIDE-PD研究及分析表明高劑量左旋多巴是運動并發(fā)癥的獨立風險因素 因此，通常認為縮短左旋多巴給藥間隔和減少劑量可能有助于延遲運動并發(fā)癥Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 2013年EFNS/MDS-ES指南：運動并發(fā)癥的處理劑末現(xiàn)象v 劑末現(xiàn)象(劑末運動不能，可預測的開關現(xiàn)象) 調(diào)整左旋多巴劑量：調(diào)整給藥次數(shù)可能減輕劑末現(xiàn)象(GPP) 添加COMT抑制劑或MAO-B抑制劑 添加多巴胺受體激動劑，非麥角類多巴胺受體激動劑為一線藥物 左旋多巴控釋劑

9、：可能改善劑末現(xiàn)象(Level C)和夜間運動不能(GPP) 添加金剛烷胺或抗膽堿能藥物(GPP)10Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 對癥狀波動的療效MAO-B抑制劑短期研究顯示司來吉蘭可改善運動功能但對關期療效不一致(Class I，II)雷沙吉蘭減少關期大約為0.8-0.9h/天(Class I)MAO抑制劑可能增加或誘發(fā)異動癥(Class I)藥物作者試驗名稱研究級別縮短關期的時間異動癥評分*雷沙吉蘭(1.0mg) Parkinson Study Group2005PRESTOI0.94 h/天惡化0.37分

10、，與安慰劑比較P400mg/d為減少運動并發(fā)癥風險，推薦聯(lián)用DA或MAO-B抑制劑，而非不斷增加左旋多巴劑量 STRIDE-PD研究組Schapira等對STRIDE-PD 研究分析表明隨著劑量增加，異動癥的發(fā)生率顯著升高異動癥風險呈劑量依賴性增加共識3：恩他卡朋雙多巴片早期啟用利弊并存 2014中國帕金森治療指南和2013年EFNS指南均指出：與卡比多巴-左旋多巴相比，恩他卡朋雙多巴片對運動癥狀療效更優(yōu)1,2 但在運動并發(fā)癥方面，F(xiàn)IRST STEP研究和STRIDE-PD研究結果顯示與卡比多巴-左旋多巴相比，使用恩他卡朋雙多巴片不延遲甚至提前異動的出現(xiàn)21. 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病

11、及運動障礙學組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-4332. Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 3. Stocchi F, et al. ANN NEUROL . 2010; 68: 1827.未出現(xiàn)運動并發(fā)癥的患者比例(%)左旋多巴/卡比多巴/恩他卡朋(LCE, n=373)左旋多巴/卡比多巴 (LC, n=372)29%P=0.038HR=1.293434Chondrogiorgi M, et al. Eur J Neurol. 2014 Mar;21(3):433-40.2.928.3051015202

12、530DA單藥L-dopa單藥發(fā)生異動癥的患者比例(%)(n=771)(n=1052)87%DA: Dopamine agonists, 多巴胺受體激動劑P0.01Meta分析：DA單藥起始治療較左旋多巴，異動癥風險顯著降低87%共識4：早期PD患者推薦多巴胺受體激動劑起始治療Chondrogiorgi M, et al. Eur J Neurol. 2014 Mar;21(3):433-40.2.98.928.3051015202530DA單藥DA起始添加L-dopaL-dopa單藥發(fā)生異動癥的患者比例(%)L-dopa劑量： 264mg/d 506.5mg/d 添加小劑量左旋多巴，異動癥風

13、險仍增加較左旋多巴起始治療，即使DA起始隨后聯(lián)合左旋多巴，仍可顯著降低異動癥風險35(n=771)(n=1052)(n=400)DA: Dopamine agonists, 多巴胺受體激動劑 與L-dopa起始相比，DA組整體(DA單藥組及DA起始隨后添加 L-dopa組)異動癥風險降低79%(OR=0.21，P0.001)DA起始+隨后添加L-dopa(n=400)DA換算成左旋多巴等效劑量：309mg/d(包括DA單藥和DA起始+隨后添加L-dopa兩組) 薈萃分析納入MEDLINE和Embase數(shù)據(jù)庫自初始到2013年1月的研究數(shù)據(jù)Meta分析指出： DA單藥起始治療患者，一旦添加左旋多

14、巴治療，異動癥風險與左旋多巴劑量呈線性相關 建議早期PD患者用DA單藥起始治療，并確保其劑量足以保證療效和延遲左旋多巴使用 DA治療的獲益不僅限于初始治療階段，在后續(xù)添加左旋多巴治療階段仍可顯著獲益，有效減少異動癥風險，延長蜜月期Meta分析建議早期PD患者用DA單藥起始治療，并確保其劑量足以保證療效和延遲左旋多巴使用Chondrogiorgi M, et al. Eur J Neurol. 2014 Mar;21(3):433-40.37Parkinson Study Group. JAMA. 2000, 284: 1931-1938. 2年結果顯示：普拉克索起始治療組與左旋多巴起始治療組對

15、比， 總體上運動并發(fā)癥風險減少55%，其中劑末現(xiàn)象風險減少43%，異動癥風險減少67%50.70%38.0%30.7%27.80%23.8%9.9%0%10%20%30%40%50%60%運動并發(fā)癥劑末現(xiàn)象異動癥左旋多巴普拉克索發(fā)生率(%)P=0.01P0.001研究納入301例早期帕金森病患者，分別給予普拉克索或左旋多巴起始治療，經(jīng)過10周劑量遞增期，普拉克索起始治療組劑量達到1.5-4.5mg/天。第11周-2年，可按需開放添加左旋多巴。評估各組患者運動并發(fā)癥的風險。67%43%HR=0.57HR=0.3355%HR=0.45P0.001CALM-PD研究：普拉克索起始治療，較左旋多巴顯著

16、減少運動并發(fā)癥38CALM-PD研究：普拉克索起始治療，6年后運動并發(fā)癥仍顯著低于左旋多巴68.4%58.8%36.8%50.0%44.4%20.4%0%10%20%30%40%50%60%70%80%運動并發(fā)癥劑末現(xiàn)象異動癥左旋多巴普拉克索發(fā)生率(%)P=0.01P=0.004P=0.002在6年研究終點處，盡管90%的普拉克索組患者加用了左旋多巴；但是，普拉克索起始治療組減少運動并發(fā)癥的獲益仍然顯著Parkinson Study Group CALM Cohort Investigators. Arch Neurol. 2009;66(5):563-70.3939研究納入301例早期帕金森病患者，給予普拉克索(n=150)或左旋多巴(n=151)起始治療。隨訪4年，普拉克索組較左