呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的非抗生素策略

1、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的非抗生素策略VAP定義定義n氣管插管或氣管切開(kāi)并行機(jī)械通氣氣管插管或氣管切開(kāi)并行機(jī)械通氣48h后，停用機(jī)后，停用機(jī)械通氣拔除氣管導(dǎo)管后械通氣拔除氣管導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的新的感染性肺內(nèi)發(fā)生的新的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。實(shí)質(zhì)炎癥。nVAT : 呼吸機(jī)相關(guān)呼吸機(jī)相關(guān)氣管支氣管炎氣管支氣管炎早發(fā)性早發(fā)性VAP 晚發(fā)性晚發(fā)性VAPn早發(fā)性早發(fā)性VAP：5 d， 腸道革蘭陰性細(xì)菌如腸桿菌科、不動(dòng)桿菌屬和假單腸道革蘭陰性細(xì)菌如腸桿菌科、不動(dòng)桿菌屬和假單胞菌屬胞菌屬發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制n呼吸道防御機(jī)制受損呼吸道防御機(jī)制受損n口咽部含微生物分泌物誤吸口咽部含微生物分泌物誤吸n胃十二指腸定植菌易位胃十二指腸

2、定植菌易位n吸入含有細(xì)菌的微粒吸入含有細(xì)菌的微粒醫(yī)務(wù)人員相關(guān)策略醫(yī)務(wù)人員相關(guān)策略n洗手洗手n公共器械的消毒公共器械的消毒n患者及病原體攜帶者的隔離患者及病原體攜帶者的隔離 n保護(hù)性隔離保護(hù)性隔離 人工氣道相關(guān)策略人工氣道相關(guān)策略n制定拔管計(jì)劃制定拔管計(jì)劃n評(píng)估停機(jī)拔管的可能性評(píng)估停機(jī)拔管的可能性n適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，盡可能避免肌松，每日評(píng)估，每日適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，盡可能避免肌松，每日評(píng)估，每日喚醒喚醒（鎮(zhèn)靜假期）（鎮(zhèn)靜假期）人工氣道相關(guān)策略人工氣道相關(guān)策略n避免經(jīng)鼻氣管插管避免經(jīng)鼻氣管插管n維持合適的氣囊壓力維持合適的氣囊壓力n聲門(mén)下吸引聲門(mén)下吸引氣管插管方式氣管插管方式n經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管VS經(jīng)

3、鼻氣管插管經(jīng)鼻氣管插管n避免意外拔管避免意外拔管n早期氣管切開(kāi)早期氣管切開(kāi)VS晚期氣管切開(kāi)晚期氣管切開(kāi)合適的氣囊壓力合適的氣囊壓力n2530cmH2On測(cè)壓表：測(cè)壓表：n最小漏氣技術(shù)、最小閉合技術(shù)最小漏氣技術(shù)、最小閉合技術(shù)聲門(mén)下吸引聲門(mén)下吸引n口咽部分泌物積聚在氣管導(dǎo)管的氣囊上方形成口咽部分泌物積聚在氣管導(dǎo)管的氣囊上方形成“黏黏液湖液湖” nValles等報(bào)道，引起等報(bào)道，引起VAP的病原菌有的病原菌有85.7聲門(mén)下分聲門(mén)下分泌物培養(yǎng)一致泌物培養(yǎng)一致聲門(mén)下吸引聲門(mén)下吸引n減低減低VAP發(fā)生率，延遲發(fā)生率，延遲VAP的發(fā)生的發(fā)生n持續(xù)、間斷持續(xù)、間斷n壓力小于壓力小于150mmHgn氣囊放氣或拔

4、管前應(yīng)吸引和確認(rèn)氣囊上方分泌物已氣囊放氣或拔管前應(yīng)吸引和確認(rèn)氣囊上方分泌物已被清除被清除細(xì)菌生物被膜細(xì)菌生物被膜BFn生物被膜指細(xì)菌粘附于固體或有機(jī)腔道表面，形成生物被膜指細(xì)菌粘附于固體或有機(jī)腔道表面，形成微細(xì)菌菌落，分泌多糖蛋白復(fù)合物將自身包裹其中微細(xì)菌菌落，分泌多糖蛋白復(fù)合物將自身包裹其中形成的膜狀物。形成的膜狀物。n銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌大腸埃希菌n吸痰、體位變動(dòng)吸痰、體位變動(dòng)導(dǎo)致生物被膜移動(dòng)、脫落，細(xì)菌釋導(dǎo)致生物被膜移動(dòng)、脫落，細(xì)菌釋放，放，細(xì)菌生物被膜細(xì)菌生物被膜BFn盡早拔管、換管盡早拔管、換管n抗定植材料

5、導(dǎo)管：鍍銀、氯己定等抗定植材料導(dǎo)管：鍍銀、氯己定等n大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、乙酰半胱氨酸有抑制大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、乙酰半胱氨酸有抑制BF形形成成n熱濕交換器熱濕交換器VS加溫濕化器加溫濕化器n封閉式吸痰封閉式吸痰VS開(kāi)放式吸痰開(kāi)放式吸痰患者體位相關(guān)策略患者體位相關(guān)策略-半臥位半臥位n無(wú)禁忌癥，保持無(wú)禁忌癥，保持30-45半臥位半臥位n使用動(dòng)力翻身床使用動(dòng)力翻身床Am J Respir Crit Care Med, 1995, 152: 1387Torres AT. Ann Inter Med, 1992, 116: 54030Torres A, Serra-Batlles J, Ros E,

6、et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: The effect of body position. Ann Intern Med 1992; 116: 540-543消化道相關(guān)策略消化道相關(guān)策略n合適的應(yīng)激性潰瘍的防治合適的應(yīng)激性潰瘍的防治n留置胃管留置胃管n避免胃腸脹氣避免胃腸脹氣n選擇性消化道脫污染選擇性消化道脫污染合適的應(yīng)激性潰瘍的防治合適的應(yīng)激性潰瘍的防治n正常胃腔內(nèi)正常胃腔內(nèi)PH值小于值小于2，nPH值大于值大于4時(shí)，胃內(nèi)細(xì)菌（主要是革蘭陰

7、性桿菌）時(shí)，胃內(nèi)細(xì)菌（主要是革蘭陰性桿菌）大量繁殖，大量繁殖， nPH值達(dá)到值達(dá)到6時(shí)，胃液菌落增至?xí)r，胃液菌落增至107cfu/ml，合適的應(yīng)激性潰瘍的防治合適的應(yīng)激性潰瘍的防治n硫糖鋁、硫糖鋁、PPI、H2受體阻滯劑受體阻滯劑n應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍VS呼吸機(jī)相關(guān)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎-權(quán)衡利弊權(quán)衡利弊留置胃管留置胃管n避免留置鼻胃管避免留置鼻胃管-縮小管徑縮小管徑-盡早拔除盡早拔除-PEG或或PEJ避免胃腸脹氣避免胃腸脹氣n胃腸脹氣胃腸脹氣-反流誤吸反流誤吸 1檢查胃潴留檢查胃潴留 2限制抗膽堿藥物限制抗膽堿藥物 3胃腸動(dòng)力藥、微生態(tài)制劑胃腸動(dòng)力藥、微生態(tài)制劑選擇性消化道脫污染選擇性消化道脫污

8、染SDDnSDD是通過(guò)局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的是通過(guò)局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物，避免其移行和易位條件致病性需氧微生物，避免其移行和易位n妥布霉素、多粘菌素、二性霉素妥布霉素、多粘菌素、二性霉素 Bn耐藥？耐藥？n不建議常規(guī)實(shí)施不建議常規(guī)實(shí)施洗必泰口腔護(hù)理洗必泰口腔護(hù)理n控制牙菌斑細(xì)菌生長(zhǎng)控制牙菌斑細(xì)菌生長(zhǎng)n降低降低VAP發(fā)生率、抗生素使用率、死亡率發(fā)生率、抗生素使用率、死亡率nKoeman M，van der Ven AJ，Hak E，et atOral decontamination with ehlorhexidine reduces the inei

9、denoe of ventilator-associated pneumoniaAm J Bespir Crit Care Med。2006173：13481355全身情況相關(guān)策略全身情況相關(guān)策略n加強(qiáng)機(jī)體的免疫防御機(jī)能加強(qiáng)機(jī)體的免疫防御機(jī)能 ：免疫球蛋白、胸腺肽、：免疫球蛋白、胸腺肽、干擾素等干擾素等n加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持n合理使用皮質(zhì)激素合理使用皮質(zhì)激素強(qiáng)化血糖控制？強(qiáng)化血糖控制？nRecommendation 3: ACP recommends a target blood glucose level of 7.8 to 11.1 mmol/L (140 to 200 mg/dL)

10、if insulin therapy is used in SICU/MICU patients (Grade: weak recommendation, moderate-quality evidence). nmmol/L？nmmol/L？n 7.8 - 11.1 mmol/L？n俯臥位俯臥位通氣通氣？nPEEP？總結(jié)總結(jié)n洗手洗手n公共器械的消毒公共器械的消毒n患者及病原體攜帶者的隔離患者及病原體攜帶者的隔離 n保護(hù)性隔離保護(hù)性隔離 總結(jié)總結(jié)n縮短機(jī)械通氣時(shí)間縮短機(jī)械通氣時(shí)間n避免經(jīng)鼻氣管插管避免經(jīng)鼻氣管插管n維持合適的氣囊壓力維持合適的氣囊壓力n聲門(mén)下吸引聲門(mén)下吸引n半臥位半臥位總結(jié)總結(jié)n減少減少BFn恰當(dāng)?shù)牧糁梦腹芮‘?dāng)?shù)牧糁梦腹躰避免胃腸脹氣避免胃腸脹氣n洗必泰口腔護(hù)理洗必泰口腔護(hù)理總結(jié)總結(jié)n加強(qiáng)機(jī)體的免疫防御機(jī)能加強(qiáng)機(jī)體的免疫防御機(jī)能 n加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持n