特殊飲食護(hù)理

1、組織教學(xué)：復(fù)習(xí)舊課：導(dǎo)入新課：講授新課：第十章 飲食與營(yíng)養(yǎng)第五節(jié) 特殊飲食護(hù)理對(duì)于病情危重、消化道吸收功能障礙、不能經(jīng)口或不愿正常攝食的病人，為保證其營(yíng)養(yǎng)素的攝取與消化吸收，以維持并改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)康復(fù)，根據(jù)病人的病情不同，臨床多采用經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)飲食。根據(jù)組成可分為要素飲食、非要素飲食、組件飲食等。一、管飼飲食管喂飲食是一種進(jìn)食方法，是將營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食或營(yíng)養(yǎng)液、水和藥物經(jīng)管道輸入人體消化道內(nèi)，保證其獲得維持生命所需的營(yíng)養(yǎng)素。根據(jù)插管的途徑分為：鼻胃管法，即鼻飼法，導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)；口胃管法，胃管由口插入胃內(nèi)；鼻腸管法，將胃管由鼻腔插入小腸；胃造瘺管法，在腹壁上開(kāi)一口，胃管經(jīng)造瘺口插入

2、胃內(nèi)；空腸造瘺法，胃管以空腸造瘺管插入空腸內(nèi)。（一）鼻飼法 1、鼻飼法的定義：鼻飼法（nasogastric gavage）是將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)注入營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)食物、營(yíng)養(yǎng)液、水分和藥物的方法。2、鼻飼法的目的：意識(shí)障礙不能進(jìn)食的病人，如昏迷病人；消化道疾病或消化道手術(shù)后病人，如口腔疾患、食道狹窄、食道腫瘤、消化道手術(shù)后病人；不能張口的病人，如破傷風(fēng)病人；早產(chǎn)兒、病情危重病人及其他不能正常進(jìn)食者，如持續(xù)性厭食癥病人。3、鼻飼的禁忌癥：上消化道出血、食道、胃底靜脈曲張或梗阻病人、食道和胃賁門(mén)手術(shù)病人禁用；有食道憩室，食道癌，昏迷病人應(yīng)慎用；鼻腔、食道手術(shù)后的病人凡有鼻部疾患如鼻前庭炎、

3、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等應(yīng)選健側(cè)鼻孔插管。4、用物準(zhǔn)備：無(wú)菌鼻飼包（內(nèi)置治療巾、胃管、鑷子、止血鉗、壓舌板、紗布、彎盤(pán)、10ml空針、治療碗）、50ml空針、手電筒、石蠟油、聽(tīng)診器、棉簽、膠布、別針、水及水杯、鼻飼液、橡皮圈。5、操作步驟（示教）插管：（1）核對(duì)、解釋?zhuān)汉藢?duì)醫(yī)囑，攜用物至病人床旁，核對(duì)床號(hào)、姓名。對(duì)清醒病人解釋鼻飼的目的、簡(jiǎn)要的插管步驟，會(huì)出現(xiàn)的不適及如何配合等。護(hù)士洗手、戴口罩。（2）擺體位：幫助病人取坐位或半坐位或平臥位，頭偏向一側(cè)。取下假牙、眼鏡。（坐位或半坐臥位，能減少胃管通過(guò)鼻咽部時(shí)引起的嘔吐反射，并使胃管易入胃內(nèi)；右側(cè)臥位可借助解剖位置使胃管易插入）（3）保護(hù)

4、床單位：頜下鋪治療巾，并將彎盤(pán)放旁邊。（4）鼻腔準(zhǔn)備：檢查鼻腔有無(wú)阻塞，選擇、清潔鼻孔。備膠布2條。（5）標(biāo)記胃管：測(cè)量插管深度，左手用紗布裹著胃管，右手持止血鉗夾住導(dǎo)管前端測(cè)量長(zhǎng)度并作一標(biāo)記，一般約4555cm，相當(dāng)于鼻尖到耳垂再到劍突的距離，或前額發(fā)際至胸骨劍突處。（6）潤(rùn)滑胃管：倒液體石蠟油少許于紗布上，鑷子夾取潤(rùn)滑胃管前端，以減少插管時(shí)的摩擦阻力。（7）插入胃管：左手用紗布裹著胃管，右手持鑷子夾住胃管前端，沿選定側(cè)鼻孔輕輕插入（先稍向上平行，再向后下；動(dòng)作緩慢輕柔避免鼻腔出血或鼻粘膜損傷）。當(dāng)導(dǎo)管插入1015cm處（咽喉部），囑病人作吞咽動(dòng)作，使環(huán)咽肌開(kāi)放，此時(shí)順勢(shì)將胃管向前推進(jìn)，直至

5、預(yù)定長(zhǎng)度。若管子插入至口咽部時(shí)，病人有作嘔感，休息片刻，囑病人深呼吸再插；若持續(xù)作嘔，用手電筒、壓舌板檢查是否團(tuán)在口腔后部；病人出現(xiàn)嗆咳、紫紺、呼吸困難時(shí)，表明胃管插入氣管，立即拔出，休息片刻再插。 對(duì)昏迷病人，因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，在插管前應(yīng)將病人的頭后仰，當(dāng)胃管插至15cm時(shí)，用左手將病人頭部托起，使其下頜靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于管端沿后壁緩緩下行至預(yù)定長(zhǎng)度。（8）確認(rèn)：將末端接注射器，可抽出胃液，證實(shí)胃管在胃內(nèi)：置聽(tīng)診器于病人胃區(qū)，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml空氣，有氣過(guò)水聲；將胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無(wú)氣泡逸出。（9）固定：確定在胃內(nèi)后，夾閉胃管，用膠布將

6、胃管固定于鼻翼及面頰部。（10）灌注食物：先用注射器進(jìn)行抽吸，見(jiàn)有胃液抽出，先注入少量溫開(kāi)水，然后緩緩注入鼻飼飲食或藥物。每次鼻飼量不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)；鼻飼液溫度保持在38-40左右；每次抽吸鼻飼液時(shí)，應(yīng)將胃管末端反折，避免空氣進(jìn)入胃內(nèi)造成胃脹；注完后再注入少許溫開(kāi)水，以清潔胃管，避免食物殘留變質(zhì)，造成胃腸炎或堵塞管腔。（11）處理胃管末端：將胃管末端反折，用紗布包裹管口，用橡皮圈系緊，別針固定于大單、枕旁或病人衣領(lǐng)處。（12）整理用物：協(xié)助病人擦凈口、鼻。（13）記錄：鼻飼時(shí)間、量、病人反應(yīng)等。拔管：當(dāng)停止鼻飼或長(zhǎng)期鼻飼需要更換胃管時(shí)，末次管喂后1小時(shí)拔管。核對(duì)解釋?zhuān)簲y帶

7、用物到病人床前，核對(duì)解釋。拔管前準(zhǔn)備：將彎盤(pán)置于病人頜下，胃管末端用夾子夾緊以防拔管時(shí)液體返流（避免拔管時(shí)，由于大氣壓強(qiáng)的正壓和存液本身重力向下的作用，使液體流入呼吸道），放入彎盤(pán)內(nèi)，輕輕揭去固定的膠布。拔出胃管：用紗布包裹近鼻孔處的胃管，囑病人深呼吸，在病人呼氣時(shí)拔管，邊拔管邊用紗布擦試胃管，到咽喉處迅速拔出以防殘留液滴入氣管。整理用物：將胃管放入彎盤(pán)內(nèi)，移至車(chē)子下層。清潔病人口鼻面部，必要時(shí)用松節(jié)油擦拭膠布痕跡，協(xié)助病人取舒適臥位。整理床單位、整理用物。記錄：洗手、記錄拔管時(shí)間及病人反應(yīng)。6、鼻飼的注意事項(xiàng)插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷食管粘膜。遇到阻塞，應(yīng)停止插管，檢查原因，不能強(qiáng)插，以免組

8、織損傷。插入胃管至10-15cm時(shí)，若為清醒患者，囑其作吞咽動(dòng)作；若為昏迷患者，則用左手將其頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，以利插管。插管過(guò)程中如果患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等，表明胃管誤入氣管，立即拔出胃管。鼻飼前后應(yīng)證實(shí)胃管在胃內(nèi)且通暢，并用少量溫水沖管。鼻飼飲食的溫度為38-40左右，溫度過(guò)高燙傷粘膜，溫度過(guò)低引起胃部不適；滴注時(shí)不能加入粉狀物，以防堵管。不能加入酸性較強(qiáng)的食物（如西紅柿）或藥物（維生素C），以防凝塊。長(zhǎng)期鼻飼的病人，普通胃管每周更換一次，硅膠管每月更換一次。每天霧化吸入，減少胃管對(duì)粘膜的刺激。每日口腔護(hù)理。食管靜脈曲張、食管梗阻的患者禁忌使用鼻飼法。（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵腸內(nèi)營(yíng)

9、養(yǎng)泵是一種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)，是通過(guò)鼻胃管或鼻腸管連接泵管及其附件，以微電腦精確控制輸注的速度、劑量、溫度、輸注總量等的一套完整、封閉、安全、方便的系統(tǒng)?？筛鶕?jù)要求設(shè)定輸入營(yíng)養(yǎng)液的總量、流速、溫度等參數(shù)，并且在運(yùn)行中可任意修改根據(jù)指令，自動(dòng)檢測(cè)、控制營(yíng)養(yǎng)液的流量、流速、溫度報(bào)警動(dòng)態(tài)顯示已經(jīng)輸入營(yíng)養(yǎng)液的參數(shù)，便于隨時(shí)查看問(wèn)題：二、要素飲食（elemental diets）定義：要素飲食又稱元素飲食，是一種化學(xué)組成明確的精制食品，含有人體所必需的易于消化吸收的營(yíng)養(yǎng)成分，與水混合后可以形成溶液或較為穩(wěn)定的懸浮液。（一）目的用于臨床營(yíng)養(yǎng)治療，促進(jìn)傷口愈合，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正負(fù)氮平衡。適應(yīng)于不能經(jīng)口進(jìn)食、

10、急性胰腺炎、嚴(yán)重腸道感染、嚴(yán)重?zé)齻?、外科手術(shù)前補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)者、嚴(yán)重感染、腫瘤、重度營(yíng)養(yǎng)不良者。（二）分類(lèi)營(yíng)養(yǎng)治療用要素飲食特殊治療用要素飲食（三）用法1、口服法：劑量為50ml/次，漸增至100ml/次，依病情可6-10次/日，可添加菜汁、果汁等。2、鼻飼、經(jīng)胃或空腸造瘺口處滴注法：（1）分次注入：將配置好的要素飲食或現(xiàn)成制品用注射器通過(guò)鼻飼管注入胃內(nèi)，每日4-6次，每次250-400ml。適用：非危重病人，經(jīng)鼻飼或造瘺管行胃內(nèi)喂養(yǎng)者。優(yōu)點(diǎn)：操作方便、費(fèi)用低。缺點(diǎn)：易引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等腸道反應(yīng)。（2）間歇滴注：將配置好的要素或現(xiàn)成制品放入有蓋吊瓶，經(jīng)輸注管緩慢注入，每日4-6次，每次40

11、0-500ml，每次輸入時(shí)間約為30-60min。（3）連續(xù)滴注：在12-24h內(nèi)持續(xù)滴入，濃度以5%開(kāi)始逐漸調(diào)至20-25%，速度由40-60gtt/min開(kāi)始增至120ml/h，最高可達(dá)150ml/h，溫度應(yīng)保持在38-42。（四）并發(fā)癥1、機(jī)械性并發(fā)癥：鼻咽部和食管粘膜損傷、管道阻塞。2、感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎，急性腹膜炎3、胃腸道并發(fā)癥4、代謝性并發(fā)癥：高血糖或水電解質(zhì)代謝紊亂（五）注意事項(xiàng)1、每一種要素飲食的具體營(yíng)養(yǎng)成分、濃度、用量、滴入速度，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，由臨床醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師共同商議而定。2、應(yīng)用原則一般是由低、少、慢開(kāi)始，逐漸增加，待患者耐受后，再穩(wěn)定配餐標(biāo)準(zhǔn)、

12、用量和速度。3、配制要素飲食時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，所有配制用具均需消毒滅菌后使用。4、已配制好的溶液應(yīng)放在4以下的冰箱內(nèi)保存，防止被細(xì)菌污染。配制好的要素飲食應(yīng)保證于24小時(shí)內(nèi)用完，防止放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而變質(zhì)。5、要素飲食不能用高溫蒸煮，但可適當(dāng)加溫，其口服溫度一般為37左右，鼻飼及經(jīng)造瘺口注入時(shí)的溫度宜為4142?？芍靡粺崴谳斠汗苓h(yuǎn)端，保持溫度，防止發(fā)生腹瀉、腹痛、腹脹。6、要素飲食滴注前后都需用溫開(kāi)水或生理鹽水沖凈管腔，以防食物積滯管腔而腐敗變質(zhì)。7、滴注過(guò)程中經(jīng)常巡視患者，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，應(yīng)及時(shí)查明原因，按需要調(diào)整速度、溫度；反應(yīng)嚴(yán)重者可暫停滴入。8、應(yīng)用要素飲

13、食期間需定期記錄體重，并觀察尿量、大便次數(shù)及性狀，檢查血糖、尿糖、血尿素氮、電解質(zhì)、肝功能等指標(biāo)，做好營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。9、停用要素飲食時(shí)需逐漸減量，驟停易引起低血糖反應(yīng)。10、臨床護(hù)士要加強(qiáng)與醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師的聯(lián)系，及時(shí)調(diào)整飲食，處理不良反應(yīng)或并發(fā)癥。11、要素飲食不能用于幼小嬰兒和消化道出血者；消化道瘺和短腸綜合癥患者宜先采用幾天全胃腸外營(yíng)養(yǎng)后逐漸過(guò)渡到要素飲食；糖尿病和胰腺疾病患者應(yīng)慎用。三、胃腸外營(yíng)養(yǎng)定義：胃腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition, PN）是按照患者的需要，通過(guò)周?chē)o脈或中心靜脈輸入患者所需的全部能量及營(yíng)養(yǎng)素，包括氨基酸、脂肪、各種維生素、電解質(zhì)和微量元素的一種營(yíng)養(yǎng)支持

14、方法。（一）目的不能從胃腸道攝入營(yíng)養(yǎng)、胃腸道需要充分休息、消化吸收障礙、以及存在超高代謝等的患者，保證熱量及營(yíng)養(yǎng)素的攝入，從而維持機(jī)體新陳代謝，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）分類(lèi)1、根據(jù)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的量，胃腸外營(yíng)養(yǎng)可分為：（1）部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）（2）全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）2、根據(jù)應(yīng)用途徑不同：（1）周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)（2）中心靜脈營(yíng)養(yǎng)。（三）用法1、全營(yíng)養(yǎng)混合液（1）熱氮比例平衡、增加節(jié)氮效果（2）簡(jiǎn)化輸液過(guò)程，節(jié)省時(shí)間（3）減少污染并降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生2、單瓶輸注 （四）禁忌證1、胃腸道功能正常，能獲得足量的營(yíng)養(yǎng)2、估計(jì)應(yīng)用時(shí)間不超過(guò)5天3、患者伴有嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、出凝血功能紊亂或休克時(shí)應(yīng)暫緩使用，待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再考慮胃腸外營(yíng)養(yǎng)4、已進(jìn)入臨終期、不可逆昏迷等患者不宜應(yīng)用胃腸外營(yíng)養(yǎng)（五）并發(fā)癥1、機(jī)械性并發(fā)癥：氣胸、皮下氣腫、血腫甚至神經(jīng)損傷、血胸或液胸、空氣栓塞、甚至死亡2、感染性并發(fā)癥：穿刺部位感染、導(dǎo)管性膿毒癥等感染性并發(fā)癥。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)也可發(fā)生腸源性感染。3、代謝性并發(fā)癥：糖代謝紊亂、肝功能損害、腸粘膜萎縮、膽汁淤積等（六）注意事項(xiàng)1、加強(qiáng)配制營(yíng)養(yǎng)液及靜脈穿刺過(guò)程中的無(wú)菌操作。2、配制好的營(yíng)養(yǎng)液儲(chǔ)存于4冰箱內(nèi)備用，若存放超過(guò)24小時(shí)，則不宜使用。3、輸液導(dǎo)管及輸液袋每1224小時(shí)更換一次；導(dǎo)管進(jìn)入靜脈處的敷料每24小時(shí)應(yīng)更換