等級(jí)評(píng)審匯報(bào)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上2017年等級(jí)評(píng)審自查第一、存在問(wèn)題匯總：（【】?jī)?nèi)為評(píng)審提出的解決方案）（一）各科室銜接方面：（檢驗(yàn)組、院感組、藥事組、醫(yī)療組、質(zhì)控組）1、院感、檢驗(yàn)、藥劑三方聯(lián)合的多重耐藥感染預(yù)防與控制和抗菌藥物使用管理以及細(xì)菌耐藥分析報(bào)告不合格。（核心條款）2、職能部門(mén)對(duì)隨訪首次隨訪為副主任以上職稱、特定患者隨訪、召回隨訪、家訪、慢病回訪等、對(duì)病歷中體現(xiàn)的相關(guān)內(nèi)容住院超30天、醫(yī)囑、病情評(píng)估、更新診療指南、重點(diǎn)疾病診療、會(huì)診（多學(xué)科會(huì)診、抗菌藥物使用會(huì)診）、不良反應(yīng)、輔助用藥）等方面定期進(jìn)行全院匯總、分析、整改，并反饋各臨床，指導(dǎo)臨床實(shí)際應(yīng)用。（多部門(mén)協(xié)作，從培訓(xùn)開(kāi)始）【按季度、

2、年度出分析報(bào)告，反饋資料雙方留存并簽字】3、職能部門(mén)對(duì)臨床科室存在的質(zhì)控問(wèn)題，應(yīng)用管理工具，具體問(wèn)題具體分析，提出具體的整改措施，反饋各科室，并在一定時(shí)間范圍內(nèi)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。在每月的簡(jiǎn)報(bào)中需體現(xiàn)出：考核時(shí)間、反饋日期、被考核人簽字、單病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)、平均住院日各科室不盡相同，經(jīng)分析可有浮動(dòng)，但總體為下降趨勢(shì)、藥占比、抗菌藥物使用率、非懲罰性不良事件分類報(bào)告、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、各科室質(zhì)量指標(biāo)臨床各科、醫(yī)技、職能、特殊科室（手術(shù)、急診、消供中心、氣管鏡）等等?！拘枰?jì)算機(jī)信息中心技術(shù)支持，多部門(mén)協(xié)作，運(yùn)行過(guò)程中的數(shù)據(jù)定期匯總發(fā)布也可由指定部門(mén)在授權(quán)后進(jìn)行】4、職能部門(mén)對(duì)臨床科室以及重點(diǎn)科室（手術(shù)室、消毒

3、供應(yīng)中心）紫外線檢測(cè)、消毒記錄、終末消毒以及院感小組會(huì)議記錄、學(xué)習(xí)培訓(xùn)有監(jiān)管記錄、分析、反饋。（各記錄由院感科出具相應(yīng)表格）（二）病歷管理方面：（藥事組、醫(yī)療組、質(zhì)控組）1、藥事組：1）病歷中無(wú)不良反應(yīng)的記錄。2）特殊抗菌藥物使用病歷中無(wú)送檢情況、無(wú)會(huì)診報(bào)告。3）病歷中輔助用藥使用品種多、時(shí)間長(zhǎng)。4）類手術(shù)切口預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇不對(duì)。2、醫(yī)療組：1）病歷首程要體現(xiàn)病情評(píng)估，根據(jù)評(píng)估修正醫(yī)囑，病程記錄、醫(yī)囑、上級(jí)醫(yī)師查房中要有體現(xiàn)。住院周期至少要有四次評(píng)估。（按具體規(guī)定執(zhí)行）2）病歷中體現(xiàn)更新的臨床診療指南。（三）醫(yī)務(wù)科1、提高下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員診療水平，對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、監(jiān)管記錄

4、，選派醫(yī)務(wù)人員或管理人員到農(nóng)牧區(qū)參與支援工作。（科教科）2、臨床路徑退徑記錄需改進(jìn)記錄方式。（四）藥劑科 1、對(duì)激素使用規(guī)范有定期匯總分析反饋。（肝病科）2、處方點(diǎn)評(píng)不規(guī)范，標(biāo)明處方問(wèn)題，不應(yīng)該使用代碼。3、抗菌藥物使用指標(biāo)超標(biāo)，并且從數(shù)據(jù)上無(wú)改進(jìn)措施。4、藥品采購(gòu)情況每半年至少有一次分析，對(duì)藥品采購(gòu)工作中的問(wèn)題進(jìn)行匯總，主要內(nèi)容包括采購(gòu)金額、網(wǎng)上采購(gòu)比例并對(duì)匯款進(jìn)行總結(jié)。5、藥事委員會(huì)下設(shè)小組太多，部分不需要：新藥遴選專家組，抗菌藥物專項(xiàng)整治小組。（五）院感科1、對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員關(guān)于院感知識(shí)、抗菌藥物分級(jí)使用、職業(yè)暴露等的培訓(xùn)，并有監(jiān)管記錄。2、全院均配備非手觸式水龍頭及干手用品。（住院部）（

5、六）院辦室1）院長(zhǎng)行政查房（每周2次）有記錄，有問(wèn)題的科室，院辦室要有追蹤、有總結(jié)。2）大型設(shè)備招標(biāo)，通過(guò)院長(zhǎng)辦公會(huì)議出會(huì)議紀(jì)要后，院辦室要有追蹤，具體辦理科室要向院辦室反饋整個(gè)過(guò)程。3）支氣管鏡許可：技術(shù)資質(zhì)（科教科）（七）計(jì)算機(jī)信息中心：應(yīng)用信息系統(tǒng)有缺項(xiàng)。（八）器械科1、 對(duì)臨床的精密儀器維修保養(yǎng)有監(jiān)管記錄。2、 高值耗材監(jiān)管工作（條形碼應(yīng)科室留存，便于溯源）。3、質(zhì)量安全管理小組配置不合理、一人兼職多個(gè)崗位。（九）科教科1、對(duì)全院?？啤⑽Ｖ?、新上崗培訓(xùn)有監(jiān)管記錄。（肝病、急診）2、教學(xué)醫(yī)院、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等方面缺少資金投入。3、指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)

6、，做出實(shí)施方案。4、缺項(xiàng)：1）省級(jí)以上科研成果、專利、統(tǒng)計(jì)源期刊、盟市級(jí)獲獎(jiǎng)與醫(yī)院開(kāi)放床位比例、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)分開(kāi)人員比例，醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率80%；國(guó)家臨床重點(diǎn)?？葡嚓P(guān)內(nèi)容。2）重點(diǎn)學(xué)科：學(xué)科帶頭人；國(guó)家、省級(jí)、本地區(qū)學(xué)術(shù)任職及舉辦繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目、學(xué)科帶頭人學(xué)術(shù)成果中臨床類50%。5、外來(lái)短期工作人員技術(shù)資質(zhì)管理制度及程序。（十）檢驗(yàn)科1、檢驗(yàn)科需定期公布：全院和重點(diǎn)部門(mén)多重耐藥菌檢出變化情況和感染趨勢(shì)、重點(diǎn)科室前五位醫(yī)院感染病原微生物名稱和耐藥率、細(xì)菌耐藥檢測(cè)變化趨勢(shì)圖及抗菌藥物敏感性報(bào)告。（院感科）2、血庫(kù)對(duì)全院用血科室有監(jiān)管記錄，匯總分析改進(jìn)反饋。3、實(shí)驗(yàn)室分區(qū)無(wú)明確的三區(qū)標(biāo)識(shí)。4、缺乏

7、生物安全防護(hù)設(shè)備。5、采血需有專人負(fù)責(zé)。6、傳染病醫(yī)院更應(yīng)配置檢驗(yàn)報(bào)告單自動(dòng)打印機(jī)。（十一）財(cái)務(wù)科1、全面預(yù)算工作中，沒(méi)有真正地將醫(yī)院全面預(yù)算指標(biāo)下達(dá)到各業(yè)務(wù)科室，有效地在預(yù)算領(lǐng)導(dǎo)下，將全成本核算與績(jī)效考核及分配系統(tǒng)相結(jié)合，來(lái)全面完成醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行率，達(dá)到控制支出，提高收益的工作機(jī)制。2、成本核算分析簡(jiǎn)單。3、新上崗的財(cái)務(wù)人員要進(jìn)行財(cái)務(wù)方面的崗前培訓(xùn)。要定期開(kāi)展醫(yī)院財(cái)務(wù)人員（包括醫(yī)院所有持會(huì)計(jì)證的相關(guān)人員）的相關(guān)制度、法規(guī)的培訓(xùn)記錄?！矩?cái)務(wù)科做，不必納入科教科】（十二）審計(jì)、物價(jià)、考核1、對(duì)物資、自查進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，下達(dá)整改通知書(shū)。2、每月的物價(jià)檢查考核結(jié)果無(wú)扣款情況。（十三）紀(jì)檢1、在社會(huì)評(píng)價(jià)

8、及患者滿意度調(diào)查中收集的問(wèn)題，沒(méi)有整改通知書(shū)和相關(guān)反饋，應(yīng)留有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的痕跡。（十四）保衛(wèi)科1、未對(duì)可正常使用和已過(guò)期的滅火器分類管理。 2、消防培訓(xùn)需要進(jìn)一步加強(qiáng)。 3、醫(yī)院消防培訓(xùn)人員知曉率低、尤其是醫(yī)務(wù)人員對(duì)消防知識(shí)與使用滅火器步驟不熟悉。 （十五）后期新增核心條款內(nèi)容（科教科）1、醫(yī)院指定開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員人文教育、溝通能力、文化教育、心理疏導(dǎo)等內(nèi)容的培訓(xùn)計(jì)劃，心理疏導(dǎo)的分工與流程。（十六）后期增分的條款1、缺項(xiàng)：輸血科（核心條款）、病理科、營(yíng)養(yǎng)科（等級(jí)辦）2、中西醫(yī)結(jié)合科，中醫(yī)特色的中醫(yī)病歷、中醫(yī)門(mén)診分診記錄本、醫(yī)生/護(hù)士中醫(yī)技能崗位培訓(xùn)證書(shū)、中醫(yī)病床使用率統(tǒng)計(jì)、中意的診療指南、中醫(yī)門(mén)

9、診分類（骨傷科）3、開(kāi)展母嬰阻斷（核心條款、肝病科）第二、整改措施：（一）醫(yī)務(wù)科：1、醫(yī)師授權(quán)管理需要完善，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，并將手術(shù)醫(yī)師授權(quán)交與麻醉科一份備案。2、病案室梯隊(duì)建設(shè)不完善，可以出制度或要求副高以上醫(yī)師每周到病案室進(jìn)行病歷審核，給予一定獎(jiǎng)勵(lì)。（二）質(zhì)控科、考核辦、院辦（分工合作、獎(jiǎng)罰分明）：1、對(duì)于全院大質(zhì)控，首先要根據(jù)等級(jí)評(píng)審、目標(biāo)管理以及前一年的全院及分科相關(guān)指標(biāo)分析計(jì)算出各科室（臨床、醫(yī)技、職能（計(jì)算機(jī)信息中心、財(cái)務(wù)）、特殊科室（消供中心、手術(shù)室、氣管鏡室、急診科）相關(guān)質(zhì)量控制指標(biāo)（可以有重點(diǎn)，分時(shí)間段進(jìn)行）。然后與臨床、醫(yī)技、職能、特殊科室簽署責(zé)任狀，推進(jìn)我院各項(xiàng)指標(biāo)向好發(fā)展

10、（半年/一年測(cè)算整改一次）由各科主任（第一責(zé)任人）簽字確認(rèn)。質(zhì)控過(guò)程中，經(jīng)院質(zhì)控人員（相關(guān)科室）督查，匯總至質(zhì)控科，由質(zhì)控科發(fā)布每月的簡(jiǎn)報(bào)涉及上述所有內(nèi)容，將存在問(wèn)題分析匯總，提出整改措施，未達(dá)到/達(dá)到指標(biāo)，納入績(jī)效獎(jiǎng)罰明確（考核辦與獎(jiǎng)金掛鉤）并匯總至院辦室，為院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)，制定出全院下一周期總體質(zhì)控目標(biāo)。（三）院辦1、我院的十二五規(guī)劃、十三五規(guī)劃，涉及各科室（信息化建設(shè)規(guī)劃、學(xué)科建設(shè)、技術(shù)任務(wù)等為重點(diǎn)）的建設(shè)計(jì)劃應(yīng)匯總到各分管院長(zhǎng)，由分管院長(zhǎng)結(jié)合上級(jí)單位文件（衛(wèi)生系統(tǒng)十二五、十三五規(guī)劃）、醫(yī)院自身建設(shè)出具全院的整體規(guī)劃，下發(fā)各科室征求意見(jiàn)，反饋到院辦室匯總，通過(guò)職代會(huì)討論后向全院發(fā)布。

11、各科室根據(jù)院級(jí)規(guī)劃來(lái)做科室的相關(guān)計(jì)劃。2、應(yīng)急工作：院級(jí)應(yīng)急演練，各職能科室向院辦報(bào)全年應(yīng)急演練計(jì)劃，由院辦整體安排具體時(shí)間，并參加指導(dǎo)、匯總；各臨床科室的應(yīng)急演練由院辦做計(jì)劃，各科室按計(jì)劃進(jìn)行本科室演練，院辦監(jiān)管，匯總、分析、反饋，以此來(lái)每?jī)赡晷抻喴淮挝以旱膽?yīng)急預(yù)案。（四）工會(huì) 各職能部門(mén)需要報(bào)送倫理委員會(huì)、院務(wù)公開(kāi)以及職代會(huì)的相關(guān)內(nèi)容，需由各科室部門(mén)積極配合上報(bào)，由工會(huì)匯總。第三、各科室需注意的細(xì)節(jié)問(wèn)題：（一）重視原始資料，所有工作要留下痕跡。各科室（計(jì)算機(jī)中心、器械科）的會(huì)議記錄本應(yīng)為手寫(xiě)記錄，培訓(xùn)簽字、參會(huì)簽字以及內(nèi)容記錄符合醫(yī)院實(shí)際情況。（舉例：讓科室人員現(xiàn)場(chǎng)簽名查看字體是否符合、職稱證復(fù)印件一覽表副主任護(hù)師寫(xiě)成副主任護(hù)理師）（二）所有人員加強(qiáng)崗位職責(zé)、七步