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文檔簡介
1、臨床病人補液方法對于標準50kg病人,除外其他所有因素,一般禁食情況下,每天生理需要水量為25003000ml,下面我講補液的量和質:一。量:1。根據(jù)體重調整2。根據(jù)體溫,大于37攝氏度,每升高一度,多補35ml/kg。3。特別的丟失:胃腸減壓;腹瀉;腸瘺;膽汁引流;各種引流管;呼吸機支持(經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多)二。質:1。糖,一般指葡萄糖,250300g (5% 葡萄糖注射液 規(guī)格 100ml:5g, 250ml:12.5g, 500ml:25g 10%葡萄糖注射
2、液 規(guī)格 100ml:10g, 250ml:25g, 500ml:50g )2。鹽,一般指氯化鈉,45g (0.9%氯化鈉注射液:取0.9克氯化鈉,溶解在少量蒸餾水中,稀釋到100毫升。 0.9% 氯化鈉注射液 規(guī)格 100ml:0.9g, 250ml:2.25g, 500ml:4.5g )3。鉀,一般指氯化鉀,34g (10%氯化鉀溶液,規(guī)格:10ml:1g 。一般10%氯化鉀注射液10-1
3、5ml加入萄糖注射液500ml)4.一般禁食時間3天內,不用補蛋白質、脂肪。大于3天,每天應補蛋白質,脂肪。三。還要注意:1。根據(jù)病人的合并其他內科疾病,重要的如糖尿病,心功能不全,腎病腎功能不全,肝功能不全等,來調整補液的量和質,當然自己拿不準的時候,還是叫內科??茣\。2。根據(jù)病人的實際病情,對液體的需要,容量不足。如低血壓,尿量少,等低容量的情況。注意改善循環(huán)。3。根據(jù)化驗結果:白蛋白,鈉,鉀,鈣等,缺多少補多少,補到化驗復查基本正常。4.禁食大于3天,每天補20脂肪乳250ml。5。糖尿病,血糖高,補液時一定要記得加RI。根據(jù)不同情況:a:老年人,即使沒有糖尿病,也要加RI,按5:1給
4、,因為手術是一個應激,會有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人,根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖,再升高,如3:1可降糖。當然自己拿不準的時候,還是叫內分泌會診。下面對標準50kg病人,除外其他所有因素禁食情況下的補液,具體給一個簡單的方案為例:10GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,(你算一下和我前面講的是否吻合)。補液(1)制定補液計劃。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結果來制定補液計劃補液計劃應包括三個內容: 估計病人入 院前可能丟失水的累積量(第一個24小時只補l2量) 估計病人昨日丟失的液體量,如:嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量;熱散失的液體
5、量<體溫每升高1度每千克體重應補35m液體)。氣管切開呼氣散失的液體量:大汗丟失的液體量等。 每日正常生理需要液體量, 2000ml計算補什幺?補液的具體內容?根據(jù)病人的具體情況選用: 晶體液(電解質)常用:葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等; 膠體液常用:血、血漿 、右旋糖酐等 補熱量常用l0葡萄糖鹽水; 堿性液體常用5碳酸氫鈉或11 2乳酸鈉,用以糾正酸中毒。怎么補?具體補液方法: 補液程序:先擴容,后調正電解質和酸堿平衡;擴容時,先用晶體后用肢體 補液速度:先快后慢。通常每分鐘60滴相當于每小時250m1 注意:心、腦、腎功能障礙者補液應慢,補鉀時速度直壁;搶救休克時速度應快應用甘
6、露醇脫水時速度要快(2)安全補液的監(jiān)護指標中心靜脈壓(CVP):正常為5l0cm 水柱 CVP和血壓同時降低,表示血容量不足,應加陜補液;CVp增高,血壓降低表示心功能不生,應減慢補液并結強心藥;CVP正常,血壓降低,表示血容量不足或心功能不全應做補液試驗 10分鐘內靜脈注入生理鹽水250m1,若血壓升高,CVP不變?yōu)檠萘坎蛔悖蝗粞獕翰蛔?,而CVP升高為心功能不全 頸靜脈充盈程度:平臥時兩靜脈充盈不明顯,表示血容量不足;若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài),表示心功能不全或補隨過多 脈搏:補液后脈搏逐漸恢復正常表示補液適當:若變快,變弱,預示病情加重或發(fā)生心功能不全 尿量:尿量正常(每小時50ml以上)表
7、示補液適當 其他:觀察脫水狀態(tài)有無緩解,有無肺水腫發(fā)生,有無心功能不全表現(xiàn)等 盡管疾病的類別千變萬化,病人的自然狀況亦各異,凡此種種都對補液時的具體操作方式途徑提出了分門別類的規(guī)則,章程:就這一點上說補液似乎毫無規(guī)律可言,但補液時采取的基本理論及補液后要達到的治療目的在任何時候,任何病人都是一致的,無差別的,就這一點上說補液似乎并非毫無規(guī)律可言,下面是本人在學習外科學總論時的聽課筆記,整理出來,不揣深淺,上貼于此,貽笑大方,唯求能起拋磚引玉之效:(希望版主給于是適當?shù)募臃郑苑止膭?。)本人以燒傷的早期補液為例,試述之目的:補液復蘇國外早就有各種燒傷早期補液公式,Brooke公式等。在
8、國外公式的基礎上,國內不少醫(yī)院根據(jù)自己的經(jīng)驗,也總結出不少燒傷早期補液公式。但大多數(shù)公式大同小異,只是輸液總量及膠、晶體比例略有不同。國內多數(shù)單位的補液公式是:傷后第一個24小時每1%燒傷面積每千克體重補膠體和電解質液1.5ml(小兒2.0ml),另加水分,一般成人需要量為2000ml,小兒依年齡或體重計算;膠體和電解質或平衡鹽液的比例一般為0.51,嚴重深度燒傷可為0.750.75;補液速度:開始時應較快,傷后8小時補入總量的一半,另一半于以后16小時補入;傷后第二個24小時的一半,水份仍為2000ml。國內另一常用公式,即、度燒傷面積(%)×100±1000=燒傷后第一
9、個24小時補液總量(ml)過重過輕者加減1000ml??偭恐校?000ml為基礎水分補充。其作1/3為膠體液,2/3為平衡鹽溶液。Parkland公式,即在第一個24小時內每1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液4ml。其理論基礎是,人體被燒傷后,毛細血管通透性強,不僅晶體物質能通過,蛋白質也可自由通過毛細血管壁,此時無論輸入膠體液或晶體液,均不能完全留在血管內維持血容量,而由相當一部分滲至血管外進入的組織間。因此,輸入的液體要擴張包括血管內外的整個細胞外液,才能維持循環(huán)血量,這樣輸液量就要顯著增加;而細胞外液的主電解質為鈉離子,因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液
10、更為合理。也有學者主張用高滲鹽溶液。近年來,國內外很多學者認識到傷后24小時內單純補給大量晶體液、水分及鹽類會使病人負荷過大,還可能造成血漿蛋白過低,組織水腫明顯,進一步促使病人在休克后發(fā)生感染,所以仍主張第一個24小時內適量補給膠體液,這樣可以減少輸液量,減輕水份的過度負荷,更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治療。靜脈輸入液體的種類視情況而定。水分除口服的外,可用5%葡萄糖溶液補充。膠體液一般以血漿為首選,也可采用5%白蛋白或全血,特別是面積較大的深度燒傷可補充部分全血。也可選用右旋糖酐、409液、706液等血漿增量劑,但24小時用量一般不宜超過10001500ml。應用平衡鹽液的目的是
11、一方面避免單純補充鹽水時,氯離子含量過高可導致高氯血癥;另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。若深度燒傷面積較大,出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時,部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲堿性溶液,以糾正代謝性酸中毒或堿化尿液。為了迅速使游離血紅蛋白從尿中排出,減少圣腎臟的刺激和引起腎功能障礙的可能,除堿化尿液并適當增大補液量以增加尿量外,在糾正血容量的同時可間斷應用利尿藥物,常用的為20%甘露醇或25%山梨醇100200ml,每4小時1次。如效果不明顯時,可加用或改用利尿酸鈉或速尿。另外對老年、吸入性損傷、心血管疾患、合并腦外傷等病人,為了防止輸液過量,亦可間斷地輸注利尿藥物。有一點要強調,
12、任何公式只為參考,不能機械執(zhí)行。要避免補液量過少或過多。過少往往使休克難以控制,且可導致急性腎功能衰竭;過多則可引起循環(huán)負擔過重及腦、肺水腫,并促使燒傷局部滲出增加,有利于細菌的繁殖和感染。為此,可根據(jù)下列輸液指標進行調整:尿量適宜。腎功能正常時,尿量大都能反映循環(huán)情況。一般要求成人均勻地維持每小時尿量3040ml。低于20ml應加快補液;高于50ml則應減慢。有血紅蛋白尿者,尿量要求偏多;有心血管疾患、復合腦外傷或老年病人,則要求偏低。安靜、神志清楚、合作,為循環(huán)良好的表現(xiàn)。若病人煩躁不安,多為血容量不足,腦缺氧所致,應加快補液。如果補液量已達到或超過一般水平,而出現(xiàn)煩躁不安,應警惕腦水腫的
13、可能。末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。無明顯口渴。如有煩渴,應加快補液。保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上,脈壓在20mmHg以上,心率每分鐘120次以下。脈壓的變動較早,較為可靠。無明顯血液濃縮。但在嚴重大面積燒傷,早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯,循環(huán)情況良好,不可強行糾正至正常,以免輸液過量。呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快,就查明原因,如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等,及時調整輸液量。維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言,血壓低、尿量少、中心靜脈壓低,表明回心血量不足,應加快補液;中心靜脈壓高,血壓仍低,且無其他原因解釋時,多表明心輸出能力差
14、。補液宜慎重,并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較多,特別是補液量較多者,可考慮測量肺動脈壓(PAP)和肺動脈楔入壓(PWAP)以進一步了解心功能情況,采取相應措施。輸液指標中以全身情況為首要。必須密切觀察病情,及時調整治療,做到迅速準確。靜脈輸液通道必須良好,必要時可建立兩個,以便隨時調整輸液速度,均勻補入,防止中斷。一、 歷史與進展:20世紀60年代末靜脈高營養(yǎng)(gntravenous hyperalimentation)。營養(yǎng)支持的概念不再是單獨提供營養(yǎng)的方法,而是許多疾病必不可少的治療措施,正在向組織特需營養(yǎng)(Tissue specific N
15、utrent) 、代謝調理(Metabolic Intervention)、氨基酸藥理學(Amino Acid Pharmacoloy)等方向進一步研究、發(fā)展。歷史的經(jīng)驗值得注意:腸外營養(yǎng)起步時,由于對輸入的熱量、蛋白質、脂肪等營養(yǎng)素的質和量及相互比例了解不夠,其臨床使用效果不佳;如果現(xiàn)在再用同樣的營養(yǎng)底物,其臨床營養(yǎng)支持效果就截然不同,所以不是臨床醫(yī)生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營養(yǎng)的。二、 應用全腸外營養(yǎng)(TPN)的準則:1、 TPN作為常規(guī)治療的一部分: 病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng);主要是小腸疾病,如SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除70%、頑固性嘔吐(化療等)
16、、嚴重腹瀉等。 大劑量放化療,骨髓移植病人,口腔潰瘍,嚴重嘔吐。 中重度急性胰腺炎。 胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。 重度分解代謝病人,胃腸功能57天內不能恢復者,如50%燒傷,復合傷,大手術,膿毒血癥,腸道炎性疾病。2、 TPN對治療有益: 大手術:710天內不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。 中等度應激:710天內不能進食。 腸外瘺。 腸道炎性疾病。 妊娠劇吐,超過57天。 需行大手術,大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人,在治療前710天予TPN。 在710天內不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。 炎性粘連性腸梗阻,改善營養(yǎng)24周等粘連松解后再決定是否手術。 大劑量化療病人。3、 應用TPN價值不大: 輕
17、度應激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良,且胃腸功能10天內能恢復者,如輕度急性胰腺炎等。 手術或應激后短期內胃腸功能即能恢復者。 已證實不能治療的病人。4、 TPN不宜應用: 胃腸功能正常 估計TPN少于5天。 需要盡早手術,不能因TPN耽誤時間。 病人預后提示不宜TPN,如臨終期,不可逆昏迷等。三、 營養(yǎng)物質的代謝:1、 葡萄糖:體內主要的供能物質,1克相當于產(chǎn)生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克,肌糖元150400克(但在肌肉內,活動時利用)禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為5mg/kg min。2、 脂肪:供能,提供必需脂肪酸。1克相當于產(chǎn)生9Kcal熱量。3、 蛋白質:構成物體的主要成分。1克氮
18、相當于產(chǎn)生4Kcal熱量,1克氮相當于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質熱量(NPC)。基礎需要量:熱卡2530Kcal/kg d,氮0.120.2 g ;NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。四、 營養(yǎng)狀態(tài)的評估:1、 靜態(tài)營養(yǎng)評定: 脂肪存量:肱三頭肌皮折厚度(TSF)但與同年齡理想值相比較:3540%重度(Depletion) ;2534%中度;24%輕度。我國尚無群體調查值,但可作為治療前后對比。平均理想值:男:12.5mm ;女:16.5mm 。 骨骼肌測定:臂肌圍,肌酐/高度指數(shù)。 臟器蛋白質:a、 血蛋白質:1/3在血管,2/3在臟器。每日合成/
19、分解15克,半衰期20天,故僅在明顯的蛋白攝入不足或營養(yǎng)不良持續(xù)時間較長后才顯著下降。b、 轉鐵蛋白:半衰期8天,故對營養(yǎng)不良較敏感。但缺鐵肝損害時誤差較大。 免疫功能測定淋巴細胞總數(shù)(TLC)=白細胞計數(shù)×淋巴細胞百分比2、 動態(tài)營養(yǎng)平定:氮平衡=攝入量排出量(尿素氮g/d+4g)3、 簡易營養(yǎng)評定法:參 數(shù) 輕 度 中 度 重 度體重血白蛋白g/lTCL(×106/l) 下降10%20%30351200 下降20%40%21308001200 下降40% 21 800五、 能量消耗的推算:1、 Harris Beredict公式男:BEE=66.47+13.75W+5.0033H6.755A女:BEE=65.51+9.563W+1.85H4.676A*BBE:基礎能量消耗 W:體重Kg H:身高cm A:年齡。校正系數(shù) 因 素 增 加 量體溫升高1(37起)嚴重感染大手術骨折燒傷ARDS +12% +1030% +1030% +1030% +50150% +20%2、 體重法:BBE=2530Kcal/kg d
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