臨床病人補液方法

1、臨床病人補液方法對于標準50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為25003000ml，下面我講補液的量和質：一。量:1。根據(jù)體重調整2。根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補35ml/kg。3。特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）二。質：1。糖，一般指葡萄糖，250300g （5% 葡萄糖注射液  規(guī)格 100ml：5g，   250ml：12.5g， 500ml：25g          10%葡萄糖注射

2、液  規(guī)格 100ml：10g，  250ml：25g，   500ml：50g ）2。鹽，一般指氯化鈉，45g  （0.9%氯化鈉注射液：取0.9克氯化鈉，溶解在少量蒸餾水中，稀釋到100毫升。         0.9%  氯化鈉注射液 規(guī)格 100ml：0.9g， 250ml：2.25g， 500ml：4.5g ）3。鉀，一般指氯化鉀，34g   （10%氯化鉀溶液，規(guī)格：10ml：1g  。一般10%氯化鉀注射液10-1

3、5ml加入萄糖注射液500ml)4.一般禁食時間3天內，不用補蛋白質、脂肪。大于3天，每天應補蛋白質，脂肪。三。還要注意：1。根據(jù)病人的合并其他內科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調整補液的量和質，當然自己拿不準的時候，還是叫內科?？茣\。2。根據(jù)病人的實際病情，對液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。3。根據(jù)化驗結果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補多少，補到化驗復查基本正常。4.禁食大于3天，每天補20脂肪乳250ml。5。糖尿病，血糖高，補液時一定要記得加RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5：1給

4、，因為手術是一個應激，會有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當然自己拿不準的時候，還是叫內分泌會診。下面對標準50kg病人，除外其他所有因素禁食情況下的補液，具體給一個簡單的方案為例：10GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,（你算一下和我前面講的是否吻合）。補液(1)制定補液計劃。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結果來制定補液計劃補液計劃應包括三個內容： 估計病人入 院前可能丟失水的累積量(第一個24小時只補l2量) 估計病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體

5、量<體溫每升高1度每千克體重應補35m液體）。氣管切開呼氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等。 每日正常生理需要液體量， 2000ml計算補什幺?補液的具體內容?根據(jù)病人的具體情況選用： 晶體液(電解質)常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等； 膠體液常用：血、血漿 、右旋糖酐等 補熱量常用l0葡萄糖鹽水； 堿性液體常用5碳酸氫鈉或11 2乳酸鈉，用以糾正酸中毒。怎么補?具體補液方法： 補液程序：先擴容，后調正電解質和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用肢體 補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴相當于每小時250m1 注意：心、腦、腎功能障礙者補液應慢，補鉀時速度直壁；搶救休克時速度應快應用甘

6、露醇脫水時速度要快(2)安全補液的監(jiān)護指標中心靜脈壓(CVP)：正常為5l0cm 水柱 CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應加陜補液；CVp增高，血壓降低表示心功能不生，應減慢補液并結強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全應做補液試驗 10分鐘內靜脈注入生理鹽水250m1，若血壓升高，CVP不變?yōu)檠萘坎蛔悖蝗粞獕翰蛔?，而CVP升高為心功能不全 頸靜脈充盈程度：平臥時兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補隨過多 脈搏：補液后脈搏逐漸恢復正常表示補液適當：若變快，變弱，預示病情加重或發(fā)生心功能不全 尿量：尿量正常(每小時50ml以上)表

7、示補液適當 其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等 盡管疾病的類別千變萬化，病人的自然狀況亦各異，凡此種種都對補液時的具體操作方式途徑提出了分門別類的規(guī)則，章程：就這一點上說補液似乎毫無規(guī)律可言，但補液時采取的基本理論及補液后要達到的治療目的在任何時候，任何病人都是一致的，無差別的，就這一點上說補液似乎并非毫無規(guī)律可言，下面是本人在學習外科學總論時的聽課筆記，整理出來，不揣深淺，上貼于此，貽笑大方，唯求能起拋磚引玉之效：（希望版主給于是適當?shù)募臃郑苑止膭?。）本人以燒傷的早期補液為例，試述之目的：補液復蘇國外早就有各種燒傷早期補液公式，Brooke公式等。在

8、國外公式的基礎上，國內不少醫(yī)院根據(jù)自己的經(jīng)驗，也總結出不少燒傷早期補液公式。但大多數(shù)公式大同小異，只是輸液總量及膠、晶體比例略有不同。國內多數(shù)單位的補液公式是：傷后第一個24小時每1%燒傷面積每千克體重補膠體和電解質液1.5ml（小兒2.0ml），另加水分，一般成人需要量為2000ml，小兒依年齡或體重計算；膠體和電解質或平衡鹽液的比例一般為0.51，嚴重深度燒傷可為0.750.75；補液速度：開始時應較快，傷后8小時補入總量的一半，另一半于以后16小時補入；傷后第二個24小時的一半，水份仍為2000ml。國內另一常用公式，即、度燒傷面積（%）×100±1000=燒傷后第一

9、個24小時補液總量（ml）過重過輕者加減1000ml?？偭恐校?000ml為基礎水分補充。其作1/3為膠體液，2/3為平衡鹽溶液。Parkland公式，即在第一個24小時內每1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液4ml。其理論基礎是，人體被燒傷后，毛細血管通透性強，不僅晶體物質能通過，蛋白質也可自由通過毛細血管壁，此時無論輸入膠體液或晶體液，均不能完全留在血管內維持血容量，而由相當一部分滲至血管外進入的組織間。因此，輸入的液體要擴張包括血管內外的整個細胞外液，才能維持循環(huán)血量，這樣輸液量就要顯著增加；而細胞外液的主電解質為鈉離子，因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液

10、更為合理。也有學者主張用高滲鹽溶液。近年來，國內外很多學者認識到傷后24小時內單純補給大量晶體液、水分及鹽類會使病人負荷過大，還可能造成血漿蛋白過低，組織水腫明顯，進一步促使病人在休克后發(fā)生感染，所以仍主張第一個24小時內適量補給膠體液，這樣可以減少輸液量，減輕水份的過度負荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治療。靜脈輸入液體的種類視情況而定。水分除口服的外，可用5%葡萄糖溶液補充。膠體液一般以血漿為首選，也可采用5%白蛋白或全血，特別是面積較大的深度燒傷可補充部分全血。也可選用右旋糖酐、409液、706液等血漿增量劑，但24小時用量一般不宜超過10001500ml。應用平衡鹽液的目的是

11、一方面避免單純補充鹽水時，氯離子含量過高可導致高氯血癥；另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。若深度燒傷面積較大，出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時，部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲堿性溶液，以糾正代謝性酸中毒或堿化尿液。為了迅速使游離血紅蛋白從尿中排出，減少圣腎臟的刺激和引起腎功能障礙的可能，除堿化尿液并適當增大補液量以增加尿量外，在糾正血容量的同時可間斷應用利尿藥物，常用的為20%甘露醇或25%山梨醇100200ml，每4小時1次。如效果不明顯時，可加用或改用利尿酸鈉或速尿。另外對老年、吸入性損傷、心血管疾患、合并腦外傷等病人，為了防止輸液過量，亦可間斷地輸注利尿藥物。有一點要強調，

12、任何公式只為參考，不能機械執(zhí)行。要避免補液量過少或過多。過少往往使休克難以控制，且可導致急性腎功能衰竭；過多則可引起循環(huán)負擔過重及腦、肺水腫，并促使燒傷局部滲出增加，有利于細菌的繁殖和感染。為此，可根據(jù)下列輸液指標進行調整：尿量適宜。腎功能正常時，尿量大都能反映循環(huán)情況。一般要求成人均勻地維持每小時尿量3040ml。低于20ml應加快補液；高于50ml則應減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復合腦外傷或老年病人，則要求偏低。安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應加快補液。如果補液量已達到或超過一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應警惕腦水腫的

13、可能。末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。無明顯口渴。如有煩渴，應加快補液。保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。脈壓的變動較早，較為可靠。無明顯血液濃縮。但在嚴重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況良好，不可強行糾正至正常，以免輸液過量。呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時調整輸液量。維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應加快補液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時，多表明心輸出能力差

14、。補液宜慎重，并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補液量較多者，可考慮測量肺動脈壓（PAP）和肺動脈楔入壓（PWAP）以進一步了解心功能情況，采取相應措施。輸液指標中以全身情況為首要。必須密切觀察病情，及時調整治療，做到迅速準確。靜脈輸液通道必須良好，必要時可建立兩個，以便隨時調整輸液速度，均勻補入，防止中斷。一、    歷史與進展：20世紀60年代末靜脈高營養(yǎng)(gntravenous hyperalimentation)。營養(yǎng)支持的概念不再是單獨提供營養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，正在向組織特需營養(yǎng)（Tissue specific N

15、utrent） 、代謝調理(Metabolic Intervention)、氨基酸藥理學(Amino Acid Pharmacoloy)等方向進一步研究、發(fā)展。歷史的經(jīng)驗值得注意：腸外營養(yǎng)起步時，由于對輸入的熱量、蛋白質、脂肪等營養(yǎng)素的質和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳；如果現(xiàn)在再用同樣的營養(yǎng)底物，其臨床營養(yǎng)支持效果就截然不同，所以不是臨床醫(yī)生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營養(yǎng)的。二、 應用全腸外營養(yǎng)(TPN)的準則：1、 TPN作為常規(guī)治療的一部分： 病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除70%、頑固性嘔吐（化療等）

16、、嚴重腹瀉等。 大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴重嘔吐。 中重度急性胰腺炎。 胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。 重度分解代謝病人，胃腸功能57天內不能恢復者，如50%燒傷，復合傷，大手術，膿毒血癥，腸道炎性疾病。2、 TPN對治療有益： 大手術：710天內不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。 中等度應激：710天內不能進食。 腸外瘺。 腸道炎性疾病。 妊娠劇吐，超過57天。 需行大手術，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前710天予TPN。 在710天內不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。 炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng)24周等粘連松解后再決定是否手術。 大劑量化療病人。3、 應用TPN價值不大： 輕

17、度應激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良，且胃腸功能10天內能恢復者，如輕度急性胰腺炎等。 手術或應激后短期內胃腸功能即能恢復者。 已證實不能治療的病人。4、 TPN不宜應用： 胃腸功能正常 估計TPN少于5天。 需要盡早手術，不能因TPN耽誤時間。 病人預后提示不宜TPN，如臨終期，不可逆昏迷等。三、 營養(yǎng)物質的代謝：1、 葡萄糖：體內主要的供能物質，1克相當于產(chǎn)生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150400克（但在肌肉內，活動時利用）禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為5mg/kg min。2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相當于產(chǎn)生9Kcal熱量。3、 蛋白質：構成物體的主要成分。1克氮

18、相當于產(chǎn)生4Kcal熱量，1克氮相當于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質熱量（NPC）。基礎需要量：熱卡2530Kcal/kg d，氮0.120.2 g ；NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。四、 營養(yǎng)狀態(tài)的評估：1、 靜態(tài)營養(yǎng)評定： 脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度（TSF）但與同年齡理想值相比較：3540%重度(Depletion) ；2534%中度；24%輕度。我國尚無群體調查值，但可作為治療前后對比。平均理想值：男：12.5mm ；女：16.5mm 。 骨骼肌測定：臂肌圍，肌酐/高度指數(shù)。 臟器蛋白質：a、 血蛋白質：1/3在血管，2/3在臟器。每日合成/

19、分解15克，半衰期20天，故僅在明顯的蛋白攝入不足或營養(yǎng)不良持續(xù)時間較長后才顯著下降。b、 轉鐵蛋白：半衰期8天，故對營養(yǎng)不良較敏感。但缺鐵肝損害時誤差較大。 免疫功能測定淋巴細胞總數(shù)（TLC）=白細胞計數(shù)×淋巴細胞百分比2、 動態(tài)營養(yǎng)平定：氮平衡=攝入量排出量（尿素氮g/d+4g）3、 簡易營養(yǎng)評定法：參 數(shù) 輕 度 中 度 重 度體重血白蛋白g/lTCL(×106/l) 下降10%20%30351200 下降20%40%21308001200 下降40% 21 800五、 能量消耗的推算：1、 Harris Beredict公式男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H6.755A女：BEE=65.51+9.563W+1.85H4.676A*BBE：基礎能量消耗 W：體重Kg H：身高cm A：年齡。校正系數(shù) 因 素 增 加 量體溫升高1（37起）嚴重感染大手術骨折燒傷ARDS +12% +1030% +1030% +1030% +50150% +20%2、 體重法：BBE=2530Kcal/kg d&#