兒科護理學腹瀉患兒液體療法

1、重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院蔣蔣 小小 平平腹瀉患兒液體療法腹瀉患兒液體療法 Fluid Therapy本課內容本課內容 一、兒童正常水電解質代謝一、兒童正常水電解質代謝 二、水電解質代謝紊亂及酸堿失衡二、水電解質代謝紊亂及酸堿失衡 三、常見液體種類三、常見液體種類 四、腹瀉病液體療法四、腹瀉病液體療法 五、護理五、護理一、兒童正常水電解質代謝一、兒童正常水電解質代謝血漿血漿5%5%間質液間質液40%40%細胞內液細胞內液35%35%間質液間質液25%25%細胞內液細胞內液40%40%血漿血漿5%5%間質液間質液20%20%血漿血漿5%5%細胞內液細胞內液40%40%間質間質10-

2、10-15%15%血漿血漿5%細胞內液細胞內液40-45%40-45%新生兒新生兒80%80%-1-1歲歲70%70%2-142-14歲歲65%65%成人成人55-60%55-60%1. 1.體液的總量及分布體液的總量及分布2.體液的電解質組成體液的電解質組成細胞外液：細胞外液：NaNa+ +、ClCl- -、HCOHCO3 3- -細胞內液：細胞內液：K K+ +、MgMg、HPOHPO4 4= =蛋白質蛋白質3.3.水代謝的特點水代謝的特點 水的需要量相對較大, 交換率高：嬰兒體內外水的交換占總液量的1/2；而成人則為1/7 不顯性失水相對多：約為成人的2倍 水代謝調節(jié)功能較差：腎臟濃縮和

3、稀釋功能不足年齡(歲)需水(ml/kg.D) 水水 鈉鈉= =水水 鈉鈉 水水失的比例失的比例血鈉血鈉(mmol/L) 150(mmol/L) 150病理生理病理生理 細胞外脫水細胞外脫水 細胞內外細胞內外 細胞內脫水細胞內脫水 無水移動無水移動臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 易休克易休克 一般脫水表現(xiàn)一般脫水表現(xiàn) 高熱、煩渴高熱、煩渴 煩躁、驚厥煩躁、驚厥原因原因 慢性腹瀉慢性腹瀉 急性嘔吐、腹瀉急性嘔吐、腹瀉 中暑中暑 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 部分輪狀部分輪狀 伴腹瀉伴腹瀉 病毒腸炎病毒腸炎 3.關于鉀平衡紊亂關于鉀平衡紊亂 血鉀正常值血鉀正常值 何為低鉀血癥，其臨床表現(xiàn)？何為低鉀血癥，其臨床表現(xiàn)？ 何為高鉀

4、血癥，其臨床表現(xiàn)？何為高鉀血癥，其臨床表現(xiàn)？ 在心電圖上二者特點為？在心電圖上二者特點為？低鉀血癥低鉀血癥Hypokalemia 血清血清K K+ +3.5mmol/L 5.5mmol/L 5.5mmol/L ，神經(jīng)肌肉興奮性降低神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡精神萎靡, ,嗜睡嗜睡手足感覺異常手足感覺異常, ,腱反射減弱或消失，嚴重者出現(xiàn)弛腱反射減弱或消失，嚴重者出現(xiàn)弛緩性癱瘓緩性癱瘓惡心、嘔吐，腹痛惡心、嘔吐，腹痛心肌收縮無力，心率緩慢，心律失常，心電圖表心肌收縮無力，心率緩慢，心律失常，心電圖表現(xiàn)為現(xiàn)為T T波高尖，波高尖，P P波消失或波消失或QRSQRS波群增寬波群增寬鉀攝入量過多：補鉀過

5、多過快，輸入庫血鉀攝入量過多：補鉀過多過快，輸入庫血腎臟排鉀減少：腎功能衰竭、腎上腺皮質腎臟排鉀減少：腎功能衰竭、腎上腺皮質功能低下等功能低下等高鉀血癥的原因高鉀血癥的原因低鈣和低鎂血癥低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補液后出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補液后出現(xiàn)。若補鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂。若補鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂。正常血清正常血清 CaCa2+ 2+ 2.22.22.7mmol/L2.7mmol/L Mg Mg2+ 2+ 0.80.81.2mmol/L 1.2mmol/L 血清血清 CaCa2+2+1.75mmol/L 1.75mmol/L 低鈣

6、血癥低鈣血癥 MgMg2+2+0.6mmol/L 0.6mmol/L 低鎂血癥低鎂血癥4.4.關于酸堿平衡紊亂關于酸堿平衡紊亂 正常血液正常血液PHPH值值 腹瀉病患兒為什么易患代謝性酸中毒？腹瀉病患兒為什么易患代謝性酸中毒？ 典型酸中毒的表現(xiàn)有哪些？典型酸中毒的表現(xiàn)有哪些？代謝性酸中毒代謝性酸中毒（Metabolic Acidosis） 輕度酸中毒時癥狀不明顯，僅呼吸稍快輕度酸中毒時癥狀不明顯，僅呼吸稍快 重度時表現(xiàn)為：重度時表現(xiàn)為： 精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快，呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼氣涼，呼氣涼 呼出氣有酮味呼

7、出氣有酮味 口唇櫻紅口唇櫻紅 惡心，嘔吐惡心，嘔吐重型腹瀉患兒為何會發(fā)生代謝性酸中毒？重型腹瀉患兒為何會發(fā)生代謝性酸中毒？ 原因：原因： 吐瀉時丟失大量堿性腸液吐瀉時丟失大量堿性腸液 進食少，熱卡不足，腸吸收不良進食少，熱卡不足，腸吸收不良脂肪分解過多，脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體產(chǎn)生大量酮體 血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多無氧酵解增多大量乳酸堆積大量乳酸堆積 脫水脫水腎血流量減少腎血流量減少腎排酸能力下降腎排酸能力下降酸性代酸性代謝產(chǎn)物堆積謝產(chǎn)物堆積三、常用液體種類三、常用液體種類常用溶液常用溶液 非電解質溶液：5%葡萄糖溶液，10

8、%葡萄糖溶液 電解質溶液 ：0.9%氯化鈉溶液 ，堿性溶液 （5%碳酸氫鈉溶液，11.2%乳酸鈉溶液），10%氯化鉀溶液 混合溶液 ：各種不同滲透壓的溶液按不同比例混合配成 ，2:1含鈉液，2:3:1含鈉液，1:4含鈉液 口服補液鹽（oral rehydration salts,ORS溶液） 思維鏈接思維鏈接1 1 計算題： 將10%的氯化鉀3ml稀釋至100ml，請問稀釋后溶液濃度是多少？稀釋定律：稀釋定律：稀釋前濃度稀釋前體積稀釋后濃度稀釋后體積稀釋前濃度稀釋前體積稀釋后濃度稀釋后體積思維鏈接思維鏈接 選擇題： 能夠用來表達物質濃度的有：百分比濃度摩爾濃度張力溶液濃度及其換算溶液濃度及其換

9、算 百分濃度：5%葡萄糖、10%NaCl 摩爾 mol（克分子量） =1000mmol 1 摩爾NaCl=23+35.5=58.5克 摩爾濃度 mol/L （克分子濃度） 百分濃度與摩爾濃度的換算 溶質的百分濃度（%）10 分子量（原子量） 例： 0.9 10 58.5摩爾/L=0.9%NaCl:=0.154mol/L =154mmol/L溶液的張力溶液的張力 張力(tonicity)是指溶液中電解質所產(chǎn)生的滲透壓. 判斷溶液的張力大小,是以它的滲透壓與血漿滲透壓相比所得的比值,這是一個沒有單位但卻能反映溶液濃度的一個數(shù)值. 與正常血漿滲透壓相等時為1個張力，即等滲/張液，低于血漿滲透壓為低滲

10、/張液，高于血漿滲透壓為高滲/張液.血漿滲透壓范圍：血漿滲透壓范圍：280280310mOsm/L310mOsm/L1mmol1mmol的任何物質溶于的任何物質溶于1000ml1000ml水中產(chǎn)生水中產(chǎn)生1mOsm1mOsm的的滲透壓滲透壓溶液滲透壓溶液滲透壓=(=(百分比濃度百分比濃度10 10 1000 1000 每個分子所能離每個分子所能離解的離子數(shù)解的離子數(shù))/ )/分子量分子量如如0.9%0.9%氯化鈉溶液的滲透壓氯化鈉溶液的滲透壓: :(0.9 10 1000 2)/58.5=308mmol/L其張力為其張力為1 1張張溶液種類溶液種類每每 1 0 0 m l1 0 0 m l含溶

11、質量含溶質量Na+K+Cl-HCO3-滲透壓滲透壓(mOsm/L)血漿血漿 142510324300NS 0.9g154 154 等張等張5%GNS5g/0.9g154 154 等張等張5%GS5g 05%NaHCO3 5g595 595高張高張3.53.5張張1.4% NaHCO3 1.4g167 167等張等張 10%KCl 10g 13421342 高張高張8.9張張 NS或或5%GNS10%GS或或5%GS1.4% NaHCO3張力張力2:1等張含鈉等張含鈉液液2 1等張等張2:3:12311/24:3:24322/31:212 1/31:414 1/5練一練練一練A.3份5葡萄糖，1

12、份生理鹽水B.3份5葡萄糖，2份生理鹽水，1份1.4% NaHCO3C.2份生理鹽水，1份1.4 %NaHCO3D.2份5葡萄糖，1份生理鹽水E.1份5葡萄糖，2份生理鹽水1.2/3張含鈉液的構成比為： 2.1/3 張含鈉液的構成比為：3.2：1等張含鈉液的構成比為：4.1/2 張含鈉液 的構成比為： 5.1/4 張含鈉液 的構成比為：四、液體療法四、液體療法口服補液口服補液靜脈補液靜脈補液ORSORS液液 預防脫水預防脫水, ,糾正輕、中度脫水糾正輕、中度脫水 禁用于：明顯腹脹、休克、心功能不全、禁用于：明顯腹脹、休克、心功能不全、新生兒及有嚴重并發(fā)癥者新生兒及有嚴重并發(fā)癥者 用量：輕度脫水

13、用量：輕度脫水50-80ml/kg50-80ml/kg 中度脫水中度脫水80-100ml/kg80-100ml/kgORSORS液作用機理液作用機理腹瀉時腹瀉時水和鈉離子無法進入腸壁被吸水和鈉離子無法進入腸壁被吸收收葡萄糖還是可進入腸壁葡萄糖還是可進入腸壁當葡萄糖進入腸壁后便可拉鈉當葡萄糖進入腸壁后便可拉鈉離子進入，進入腸壁的鈉離子離子進入，進入腸壁的鈉離子可再拉水分子進入腸壁被吸收，可再拉水分子進入腸壁被吸收，因而可以補充水份和電解質來因而可以補充水份和電解質來改善脫水改善脫水 ORSORS配方（配方（Oral Rehydration SaltOral Rehydration Salt） 1

14、000 ml NaCl 3.5g1000 ml NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g NaHCO3 2.5g KCl 1.5g KCl 1.5g GS 20 g GS 20 g簡易配方：簡易配方：500ml500ml開水或米湯，加入開水或米湯，加入10g10g白糖白糖（一平匙）和（一平匙）和1.75g1.75g食鹽（半啤酒瓶蓋），按食鹽（半啤酒瓶蓋），按需補喂需補喂 應用應用ORSORS的成果的成果 臨床應用結果表明了口服補液鹽是安全有效的，臨床應用結果表明了口服補液鹽是安全有效的，80%80%的患者用口服途徑取代了傳統(tǒng)的靜脈補液的患者用口服途徑取代了傳統(tǒng)的靜脈補液治療治療 在世界范圍內

15、廣泛使用，并且使由于腹瀉導致在世界范圍內廣泛使用，并且使由于腹瀉導致的死亡率顯著降低的死亡率顯著降低靜脈補液原則靜脈補液原則評估、計劃、實施再評估、調整評估、計劃、實施再評估、調整評估：水電解質紊亂的程度和性質評估：水電解質紊亂的程度和性質計劃：補液總量、組成、順序和速度計劃：補液總量、組成、順序和速度三定：定量、定性、定速三定：定量、定性、定速三先：先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢三先：先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢三見：見尿補鉀、見驚補鈣、見酸補堿三見：見尿補鉀、見驚補鈣、見酸補堿靜脈補液細則靜脈補液細則第一天補液量第一天補液量: :累積損失量累積損失量繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量生理需要量生理需要量

16、第二天補液量第二天補液量: :繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量生理需要量生理需要量確定補液量確定補液量輕度：輕度：30-50ml/kg30-50ml/kg中度：中度：50-100ml/kg50-100ml/kg重度：重度：100-120ml/kg100-120ml/kg根據(jù)脫水程度、性質根據(jù)脫水程度、性質決定補液量、成分、速度決定補液量、成分、速度確定補液成份確定補液成份等滲脫水：等滲脫水：1/21/2張張低滲脫水：等張低滲脫水：等張-2/3-2/3張張高滲脫水：高滲脫水：1/5-1/31/5-1/3張張確定補液速度確定補液速度原則：先快后慢原則：先快后慢重癥：擴容：重癥：擴容：20ml/kg20ml/k

17、g 30min-1h 30min-1h內內其余：其余：8-12h8-12h內完成內完成確定補液量確定補液量一般按一般按1/3-1/21/3-1/2張補給張補給確定補液速度確定補液速度應在應在2424小時內均勻滴入小時內均勻滴入于補完累積損失后于補完累積損失后 14-16h14-16h內均勻滴入內均勻滴入約為約為202040ml/kg.d40ml/kg.d確定補液成份確定補液成份2. 2. 補充繼續(xù)損失量補充繼續(xù)損失量確定補液量確定補液量一般按一般按1/51/5張補給張補給確定補液速度確定補液速度應在應在2424小時內均勻滴入小時內均勻滴入與繼續(xù)損失量一起在與繼續(xù)損失量一起在 14-16h14-

18、16h內均勻滴入內均勻滴入約為約為60-80ml/kg.d60-80ml/kg.d（包括口服）（包括口服）確定補液成份確定補液成份3.3.補充生理需要量補充生理需要量第一天補液總量第一天補液總量 輕度脫水輕度脫水: 90-120ml/kg: 90-120ml/kg 中度脫水中度脫水: 120-150ml/kg: 120-150ml/kg 重度脫水重度脫水: 150-180ml/kg: 150-180ml/kg中度脫水補液方案中度脫水補液方案 總液量總液量:120-150ml/kg.24h:120-150ml/kg.24h 輸液成分輸液成分: :等滲性脫水用等滲性脫水用1/21/2張液張液, ,

19、低滲性脫水用低滲性脫水用2/32/3張液張液, ,高高滲性脫水用滲性脫水用1/31/3張液張液 輸液速度輸液速度: : 液量的一半于液量的一半于8-10h8-10h內以內以10ml/kg.h10ml/kg.h的速度輸入的速度輸入, ,余量于余量于14-1614-16內輸入內輸入重度脫水補液方案重度脫水補液方案總液量總液量:150-180ml/kg.24h:150-180ml/kg.24h輸液成分輸液成分: :等滲性脫水用等滲性脫水用1/21/2張液張液, ,低滲性脫水用低滲性脫水用2/32/3張液張液, ,高滲性脫水用高滲性脫水用1/31/3張液張液輸液速度輸液速度: : 首先用首先用2:12

20、:1等張液或等張液或NS20ml/kgNS20ml/kg于于0.5-10.5-1小時內輸入擴容小時內輸入擴容, ,總液總液量的一半量的一半( (除外擴容量除外擴容量) )于于8-10h8-10h內以內以10ml/kg.h10ml/kg.h的速度輸入的速度輸入, ,余量于余量于14-1614-16內勻速輸入內勻速輸入注意補鉀及糾正酸中毒注意補鉀及糾正酸中毒病例病例 1010公斤幼兒公斤幼兒, ,重度等滲性脫水重度等滲性脫水. .請制定第一天補液計劃請制定第一天補液計劃 1. 1.計算累積損失量：計算累積損失量：量量：1010100ml=1000ml100ml=1000ml種類及速度種類及速度：先

21、用：先用2:12:1等張含鈉液等張含鈉液20ml/kg20ml/kg于于0.5-10.5-1小時內快速擴容小時內快速擴容, ,余量用余量用1/21/2張液體張液體800ml:5%800ml:5%葡萄糖葡萄糖400ml400ml，0.9%0.9%生理鹽水生理鹽水400ml,400ml,以以10ml/kg.h10ml/kg.h的速度于的速度于8-128-12小時完成小時完成2.2.補充繼續(xù)損失量補充繼續(xù)損失量量量： 101030ml=300ml30ml=300ml種類種類：1/31/3張液體張液體300ml(5%300ml(5%葡萄糖葡萄糖200ml200ml，0.9%0.9%生理鹽水生理鹽水10

22、0ml)100ml)3.3.補充生理需要補充生理需要量量：101070ml=700ml70ml=700ml種類種類：1/51/5張液體張液體700ml(5%700ml(5%葡萄糖葡萄糖560ml560ml，0.9%0.9%生理鹽水生理鹽水140ml)140ml)速度速度：與繼續(xù)損失量一起于后：與繼續(xù)損失量一起于后12-1612-16小時勻速滴入小時勻速滴入糾正酸中毒糾正酸中毒 輕度酸中毒，可以不另行補堿。輕度酸中毒，可以不另行補堿。 中、重度酸中毒時，則須補堿糾正。中、重度酸中毒時，則須補堿糾正。無血氣分析時無血氣分析時: : 按按5%NaHCO5%NaHCO3 3 5ml/kg5ml/kg

23、計算減半輸入計算減半輸入有血氣分析時有血氣分析時: 5%NaHCO: 5%NaHCO3 3 mlml數(shù)數(shù)=(-BE)=(-BE)0.50.5體重體重(kg)(kg) 減半輸入減半輸入五、護理五、護理1. 1.全面評估患兒的病史及病情、補液目的、補液總量及溶液全面評估患兒的病史及病情、補液目的、補液總量及溶液組成組成2.2.據(jù)醫(yī)囑準確配制所需溶液，并合理安排液體順序據(jù)醫(yī)囑準確配制所需溶液，并合理安排液體順序3.3.向家長及患兒解釋補液目的、方法及配合注意事項向家長及患兒解釋補液目的、方法及配合注意事項4.4.建立有效靜脈通道，并有效固定建立有效靜脈通道，并有效固定5.5.合理安排合理安排2424

24、小輸液量，根據(jù)病情及輸入液體性質，遵循小輸液量，根據(jù)病情及輸入液體性質，遵循“急需先補、先快后慢、見尿補鉀急需先補、先快后慢、見尿補鉀”原則分期分批輸入原則分期分批輸入6.6.嚴格掌握輸液速度，明確每小時輸入量，計算出每分鐘輸液滴數(shù)，并隨嚴格掌握輸液速度，明確每小時輸入量，計算出每分鐘輸液滴數(shù)，并隨時檢查，防止輸液速度過快或過慢。建議使用輸液泵控制速度。時檢查，防止輸液速度過快或過慢。建議使用輸液泵控制速度。7.7.密切觀察病情變化：密切觀察病情變化： 生命體征生命體征: :警惕輸液過多過快引起肺水腫警惕輸液過多過快引起肺水腫 脫水情況是否得到糾正脫水情況是否得到糾正 有無酸中毒、低鉀、低鈣表

25、現(xiàn)有無酸中毒、低鉀、低鈣表現(xiàn)8.8.準確記錄液體出入量：準確記錄液體出入量： 入量：靜脈、口服液量、食物含水量入量：靜脈、口服液量、食物含水量 出量：尿量、嘔吐量、大便失水量、不顯性失水出量：尿量、嘔吐量、大便失水量、不顯性失水練一練練一練 7 7個月女嬰，腹瀉個月女嬰，腹瀉3 3天，大便水樣，天，大便水樣，1010余次余次/ /日，半天無尿。體檢：呼日，半天無尿。體檢：呼吸深，前囟眼眶深度凹陷，皮膚彈性極差，有花紋，四肢涼。血鈉吸深，前囟眼眶深度凹陷，皮膚彈性極差，有花紋，四肢涼。血鈉135mmol/L135mmol/L，血鉀，血鉀3.8mmol/L3.8mmol/L，BEBE20mmol/

26、L.20mmol/L.1. 1.開始開始2424小時靜脈補液總量應為小時靜脈補液總量應為: : A.120ml/kg B.180A.120ml/kg B.180200ml/kg200ml/kgC.120C.120150ml/kg D.200150ml/kg D.200220ml/kg220ml/kg2.2.首批應輸入的液體為首批應輸入的液體為: : A.1/3 A.1/3 張含鈉液張含鈉液 B.2B.2：1 1等張含鈉液等張含鈉液 C.2/3 C.2/3 張含鈉液張含鈉液 D.1/2 D.1/2 張含鈉液張含鈉液3.3.脫水酸中毒糾正后，尿量中等，出現(xiàn)腹脹，腸鳴音減弱，心音低鈍，脫水酸中毒糾正

27、后，尿量中等，出現(xiàn)腹脹，腸鳴音減弱，心音低鈍，腱反射消失。應考慮腱反射消失。應考慮: : A.A.低鈣血癥低鈣血癥 B.B.低鎂血癥低鎂血癥 C.C.低鈉血癥低鈉血癥 D.D.低鉀血癥低鉀血癥8 8個月男嬰，腹瀉個月男嬰，腹瀉3 3天伴嘔吐于天伴嘔吐于6 6月月2020日入院。大便稀薄，日入院。大便稀薄，1010余來次余來次/ /日，昨起日，昨起口干，尿少，發(fā)熱口干，尿少，發(fā)熱T38.3oCT38.3oC。體檢：神萎，哭淚少，前囟、眼窩凹陷，唇干、。體檢：神萎，哭淚少，前囟、眼窩凹陷，唇干、皮膚彈性較差，心肺皮膚彈性較差，心肺(-)(-)，腹軟。大便常規(guī)：色黃，少量粘液，白細胞，腹軟。大便常規(guī)：色黃，少量粘液，白細胞0 04/HP4/HP?；純簽槿斯の桂B(yǎng)，乳具較少消毒?；純簽槿斯の桂B(yǎng)，乳具較少消毒。1. 1. 開始開始2424小時的補液總量及所選用液體應為小時的補液總量及所選用液體應為: : A.60A.6080ml/k