2022乳腺癌中西醫(yī)結(jié)合診療共識

2022乳腺癌中西醫(yī)結(jié)合診療共識（完整版）

前言

2020年全球癌癥最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，女性乳腺癌已經(jīng)超越肺癌，成為

全球發(fā)病率最高的癌癥⑴，其發(fā)病率在中國亦呈逐年增高態(tài)勢。乳腺癌防

治是我國腫瘤防治工作的重點，也是探索并實現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)的

重要環(huán)節(jié)。隨著手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等多學(xué)科綜合

診療模式的快速發(fā)展，乳腺癌的病死率已逐年下降，但數(shù)據(jù)顯示2020年

全球約有69萬例乳腺癌患者死亡此以整體觀和辨證論治為核心思想的

傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)乳腺癌精準(zhǔn)醫(yī)療結(jié)合的分型-分階段治療可以發(fā)揮

中西醫(yī)各自優(yōu)勢，揚長避短，在乳腺癌防治中發(fā)揮重要作用［2］。

基于此，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腫瘤專業(yè)委員會、北京乳腺病防治學(xué)會

中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)委員會和北京中西醫(yī)慢病防治促進(jìn)會乳腺癌整合防治全

國專家委員會聯(lián)合發(fā)起并制定了《乳腺癌中西醫(yī)結(jié)合診療共識》（以下簡稱

本共識）。本共識由中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、乳腺內(nèi)科、外科、放療等多個乳腺

癌領(lǐng)域的專家基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)編寫而成，經(jīng)過3次專家討論會，最終修

訂成文。現(xiàn)代中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證辨病、中西醫(yī)融合治療，而乳腺癌精準(zhǔn)治療同

樣指導(dǎo)中醫(yī)的臨床實踐，中醫(yī)的辨證論治與乳腺癌分子分型結(jié)合將會豐富

中醫(yī)個體化治療的內(nèi)涵。本共識在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上論述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診

斷、治療乳腺癌的現(xiàn)狀和方法，從急病期西藥治療相關(guān)不良反應(yīng)的中醫(yī)藥

管理、早期乳腺癌鞏固康復(fù)治療、晚期乳腺癌中醫(yī)維持治療、中成藥使用

等方面進(jìn)行論述，突出中西醫(yī)融合治療，使中醫(yī)師掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療乳腺

癌的方法，同時為西醫(yī)師合理使用中藥尤其是中成藥提供指導(dǎo)，使中西醫(yī)

治療強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手、協(xié)同作戰(zhàn)，以達(dá)到恢復(fù)人體正氣、減少疾病復(fù)發(fā)、提高患

者生活質(zhì)量的目的。希望本共識能夠切實指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合診療乳腺癌的臨

床行為，使其更加科學(xué)化、規(guī)范化、合理化，造福更多患者。

1乳腺癌的診斷和鑒別診斷

1.1西醫(yī)診斷思路

乳腺癌可通過篩查獲得早期診斷進(jìn)而改善預(yù)后，建議女性40歲以后每

年進(jìn)行1次機(jī)會性篩查⑶。乳腺癌的診斷應(yīng)遵循臨床-影像-病理"三結(jié)合"

的形式。早期乳腺癌可無任何癥狀，僅被影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。形成腫物后可

被觸及，臨床查體中應(yīng)注意觀察有無皮膚顏色改變、局部隆起、"酒窩征"

"橘皮征"、乳頭內(nèi)陷、乳頭乳暈區(qū)皮膚糜爛、結(jié)痂或脫屑、乳頭溢液等。

如觸及腫物應(yīng)記錄腫物部位、大小、質(zhì)地、活動度、有無壓痛等。常規(guī)影

像學(xué)檢查包括乳腺超聲、乳腺鋁靶和乳腺增強(qiáng)磁共振檢查。對臨床觸診陰

性的患者建議結(jié)合年齡、乳房類型選擇恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查方法45］。對臨床

懷疑惡性或乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breastimagingreportingand

datasystem,BI-RADS)4類以上的病變應(yīng)進(jìn)行病理活檢診斷，推薦影像

引導(dǎo)的空芯針穿刺活檢。對病理活檢診斷與臨床診斷不相符的病例應(yīng)密切

隨訪或手術(shù)切除腫物進(jìn)行活檢以排除乳腺癌的可能。

乳腺癌應(yīng)與乳腺良性腫瘤如纖維腺瘤、葉狀腫瘤、錯構(gòu)瘤、乳腺導(dǎo)管

內(nèi)乳頭狀瘤等相鑒別。良性腫瘤生長緩慢，查體質(zhì)地軟、邊界清，影像學(xué)

檢查也符合良性腫瘤特點，最終需病理活檢確診。炎性乳腺癌需與乳腺炎

癥性病變相鑒別，炎性乳腺癌指乳腺癌同時伴有局部皮膚紅腫且面積超過

乳房皮膚的1/3,表現(xiàn)為乳房紅腫、皮溫升高，但很少疼痛，且發(fā)病較為

緩慢。乳腺炎癥性病變發(fā)病相對較快，典型者有"紅、腫、熱、痛"等癥

狀，有時二者臨床不易區(qū)分，需病理活檢進(jìn)行鑒別⑸。

1.2中西醫(yī)結(jié)合診斷思路

采用辨病與辨證相結(jié)合的診斷方式，根據(jù)乳腺癌的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行

診斷。因循古代，中醫(yī)多以"乳巖"或"乳癌"命名乳腺癌⑹，通過望、

聞、問、切四診，采用八綱辨證、臟腑辨證，辨明邪正盛衰、轉(zhuǎn)移部位、

涉及臟腑，明確中醫(yī)辨證分型，最后形成由西醫(yī)病名和中醫(yī)辨證分型組成

的中西醫(yī)結(jié)合診斷，指導(dǎo)臨床實踐。

2乳腺癌預(yù)后風(fēng)險評估

系統(tǒng)規(guī)范的綜合治療可提高乳腺癌患者無病生存率和總生存率，但仍

然存在一定的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。乳腺癌預(yù)后風(fēng)險的評估，除與疾病本身的生

物學(xué)特性、腫瘤負(fù)荷有關(guān)外，也與臨床所采取的治療方法密切相關(guān)。

浸潤性乳腺癌是一組惡性上皮性腫瘤，有多種不同的組織學(xué)表型，包

括非特異性乳腺癌和特異性乳腺癌，非特異性乳腺癌包括浸潤性導(dǎo)管癌(占

40%~75%),浸潤性小葉癌、浸潤性微乳頭狀癌、化生性乳腺癌；特異

性乳腺癌一般預(yù)后良好，包括小管癌、黏液癌、包膜完整的乳頭狀癌、浸

潤性篩狀癌和罕見的低級別化生性癌。隨著對腫瘤生物學(xué)本質(zhì)認(rèn)識的加深

和二代測序技術(shù)的發(fā)展，科學(xué)家開發(fā)出21基因(OncotypeDx?)檢測以預(yù)

測乳腺癌患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，并指導(dǎo)化療網(wǎng)(表另外，還有基因

1)070

(MammaPrint),50基因(PAM50)、12基因(EndoPredict)、乳腺癌指數(shù)

(breastcancerindex,BQ)等多種評估乳腺癌預(yù)后的工具，但目前這些

工具預(yù)測化療療效的價值仍未確定。

中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會制定的《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指

南與規(guī)范(2019年版)》⑸根據(jù)年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、病理組

織學(xué)分級、脈管癌栓、雌激素受體(estrogenreceptor,ER)、孕激素受

體(progesteronereceptor,PR)、人表皮生長因子受體-2(human

epidermalgrowthfactorreceptor-2,HER-2)表達(dá)情況將乳腺癌術(shù)后復(fù)

發(fā)風(fēng)險分為低危、中危、高危(表2)。

表121基因(OncotypeDx?)檢測預(yù)測乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險和化療受益

評估分析

表121基因(OncotypeDx*)檢測預(yù)測乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險和

___________________化療受益評估分析___________________

分期RS化療是否獲益一

pN0<26分對于TM和T2、HR(+)、HER-2(-)、年齡<50

歲、RS16?25分者，可從化療中獲益。其余

情況不需化療

力26分對于和T?、HR(+)、HER-2(-),RS26?

30分者，是米化療需臨床醫(yī)生根據(jù)臨床病理因

素決定。RSe31分者，推薦化療

pN|?$V18分RSC11分，采用單純內(nèi)分泌治療；RS11?

(低)18分，預(yù)后及預(yù)測化療獲益仍然未知

18?30分應(yīng)考慮化療

(中)

131分化療獲益

(高)

注：HR為激素受體：HER-2為人表皮生長因子受體-2；RS為

復(fù)發(fā)風(fēng)險評分。

表2乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的分組

表2乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的分組

判別要點

危險度

轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)其他

同時具備以下6條:標(biāo)本中病灶大小(pT)W

2cm；分級I級％瘤周脈管未見腫瘤侵犯,

低度陰性

ER和/或PR表達(dá)；"ER2基因沒有過度表達(dá)

或擴(kuò)增；年齡N35歲

以下6條至少具備1條：標(biāo)本中病灶大小(pT)

>2cm；分級n?m級；有瘤周脈管腫瘤

陰性

侵犯：ER和PR缺失；基因過度表達(dá)

中度

或擴(kuò)增；年齡V35歲

未見HER-2基因過度表達(dá)和擴(kuò)增且ER和/或

1?3枚陽性

PR表達(dá)

1—3枚陽性HER-2基因過度表達(dá)或擴(kuò)增或ER和PR缺失

南度

24枚陽性—

注：ER為雌激素受體：PR為孕激素受體；HER-2為人表皮生

長因子受體-2；2組織學(xué)分級/核分級；b瘤周脈管侵犯存在爭議，它

只影響腋窩淋巴結(jié)陰性患者的危險度分級，但并不影響腋窩淋巴

結(jié)陽性患者的分級。

乳腺癌是一種高度異質(zhì)性的疾病，即使具有相似臨床病理特點的乳腺

癌，它們在分子和遺傳方面也有顯著的差異，這種差異導(dǎo)致患者對治療的

反應(yīng)和預(yù)后均顯示出明顯的不同，這對乳腺癌的預(yù)后判斷和個體化治療提

出了挑戰(zhàn)。另外，HER-2陽性原來被認(rèn)為是不良預(yù)后因子，但經(jīng)抗HER-2

治療后這部分患者預(yù)后得到了改善，因此，在美國癌癥聯(lián)合委員會

(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)第8版分期系統(tǒng)中，在

進(jìn)行抗HER-2治療的前提下，HER-2陽性是作為良性預(yù)后因子納入的，

這體現(xiàn)了治療對腫瘤預(yù)后的重要價值。值得一提的是，目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

表明，與新輔助化療未達(dá)到病理完全緩解(pathologicalcomplete

response,pCR)的患者相比，達(dá)到pCR的患者預(yù)后較好，這提示對治療

的反應(yīng)性也是預(yù)后因素之一也因此，未來的風(fēng)險預(yù)測模型應(yīng)該綜合納入

腫瘤負(fù)荷、腫瘤生物學(xué)特性、治療反應(yīng)性來評價腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，以指

導(dǎo)治療。

3西醫(yī)治療方法

3.1新診斷乳腺癌

新診斷乳腺癌的患者首先應(yīng)進(jìn)行全面的分期和分型檢查，然后根據(jù)分

期和分型結(jié)合其他風(fēng)險評估因素和患者耐受性制訂全面合理的綜合治療

方案。部分新診斷乳腺癌患者初始分期即為IV期，其治療方法參見"3.2復(fù)

發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌"。

新診斷乳腺癌的西醫(yī)治療包括手術(shù)、放療等局部治療和化療、內(nèi)分泌

治療、靶向治療等全身治療［2。

3.1.1手術(shù)

(1)手術(shù)時機(jī)：對臨床分期較早，如0、I、口及部分mA期且無手術(shù)

禁忌證的患者可考慮直接手術(shù)；對部分臨床分期較早，有保乳意愿但因腫

塊較大等因素不適合保乳的患者，可先給予新輔助治療而后再行手術(shù)；三

陰性乳腺癌和HER-2過表達(dá)型乳腺癌，因新輔助治療達(dá)到pCR患者的預(yù)

后優(yōu)于未達(dá)到pCR者，故臨床可結(jié)合腫塊大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況綜合考

慮是否行新輔助治療后再進(jìn)行手術(shù)；DIB、me期乳腺癌應(yīng)先予全身治療

后再考慮手術(shù)。

(2)手術(shù)方式：術(shù)式的選擇應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期、患者的身體狀

況以及患者的意愿等多種因素。手術(shù)方式主要包括對乳房和腋窩淋巴結(jié)不

同處理模式的手術(shù)組合，如改良根治術(shù)、保乳+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)等鞏

若患者有乳房修復(fù)或重建的需求，在有條件的醫(yī)院可開展即刻乳房修復(fù)與

重建或乳房延遲重建。

3.1.2放療

(1)放療時機(jī)：無輔助化療指征的患者，術(shù)后放療建議在術(shù)后8周內(nèi)進(jìn)

行(術(shù)后早期術(shù)腔體積存在動態(tài)變化，特別是有術(shù)腔血腫的患者，故而不推

薦術(shù)后4周內(nèi)開始放療)。

接受輔助化療的患者應(yīng)在末次化療后2~4周內(nèi)開始放療。內(nèi)分泌治療

可與放療同時進(jìn)行。

接受曲妥珠單抗治療的患者只要心功能正常即可同時進(jìn)行放療，但需

謹(jǐn)慎考慮內(nèi)乳照射適應(yīng)證。另外，左側(cè)乳腺癌患者盡可能采用三維治療技

術(shù)，以減少心臟照射體積。

(2)適應(yīng)證：原則上所有保乳術(shù)后的患者均應(yīng)接受放療；原發(fā)腫瘤最大

徑”cm,腫瘤侵及乳房皮膚、胸壁，有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)接受放

療⑸。

3.1.3全身治療

全身治療包括化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等。全身治療強(qiáng)調(diào)基于分

子分型的分類指導(dǎo)?；熑巳旱倪x擇除了考慮分子分型外，還要考慮傳統(tǒng)

因素，如腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、組織學(xué)分級和KI-67表達(dá)等，激素

受體(hormonereceptor,HR)陽性患者還可結(jié)合21基因檢測來進(jìn)一步

篩選?；煼桨缚蛇x擇含意環(huán)類、紫杉類的方案。HR陽性患者是內(nèi)分泌

治療的適應(yīng)人群，內(nèi)分泌治療的藥物包括ER調(diào)節(jié)劑和芳香化酶抑制劑

(aromataseinhibitor,AI),絕經(jīng)前的患者還可與卵巢功能抑制(ovarian

functionsuppression,OFS)聯(lián)合應(yīng)用,藥物的選擇和使用時長要綜合考

慮患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險和耐受性等因素11叱針對HER-2的靶向治療在HER-2

陽性乳腺癌中發(fā)揮了重要作用，從曲妥珠單抗到帕妥珠單抗，靶向治療在

HER-2陽性乳腺癌的輔助和新輔助治療領(lǐng)域有著越來越廣泛的應(yīng)用；抗體

藥物偶聯(lián)物(antibody-drugconjugate,ADC)類藥物恩美曲妥珠單抗和

小分子酪氨酸激酶抑制劑(tyrosinekinaseinhibitor,TKI)奈拉替尼也已

進(jìn)入了HER-2陽性乳腺癌的輔助治療領(lǐng)域。

3.2復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌包括首診即出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌(初治IV期乳腺癌)

和早期行根治性手術(shù)治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的乳腺癌Ml。目前認(rèn)為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移

性乳腺癌的治療以改善患者生活質(zhì)量、控制疾病進(jìn)展、延長生存時間為目

的。

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌主要分為3種亞型：①Luminal型；②HER-2過表

達(dá)型；③三陰性。其治療遵循因型施治的原則，盡可能進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶的穿刺

活檢和生物標(biāo)志物檢測，有利于明確診斷，提供分型信息，指導(dǎo)制訂治療

策略。

治療選擇應(yīng)考慮HR和HER-2狀態(tài)、既往治療(療效、毒性、耐受性等)、

無病間期、腫瘤負(fù)荷(轉(zhuǎn)移部位和數(shù)量)、年齡、一般狀況、月經(jīng)狀況、合

并癥等因素，并根據(jù)患者癥狀輕重、是否有快速控制疾病和/或癥狀的需求

以及患者的社會、經(jīng)濟(jì)和心理因素做出調(diào)整。

3.2.1HR陽性HER-2陰性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌

根據(jù)患者HR表達(dá)、是否存在內(nèi)臟危象、腫瘤負(fù)荷、既往內(nèi)分泌治療情

況，決定選擇內(nèi)分泌治療還是化療。對于大部分疾病進(jìn)展不迅速的患者可

以考慮優(yōu)選內(nèi)分泌治療。對于多線內(nèi)分泌治療失敗，疾病進(jìn)展快速的患者

可以考慮化療，化療后可進(jìn)行內(nèi)分泌維持治療口叫

內(nèi)分泌治療策略的制訂需要更細(xì)致的分層：

(1)未經(jīng)過內(nèi)分泌治療，或他莫昔芬治療失敗，或雖經(jīng)AI輔助內(nèi)分泌治

療，但無病生存期(diseasefreesurvival,DFS)長,AI停用＞1年后出現(xiàn)

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。以上患者均認(rèn)為仍對AI治療敏感，內(nèi)分泌治療首選AI±OFS+

周期蛋白依賴性激酶(cydindependentkinase,CDQ4/6抑制齊,可選

氟維司群±OFS或AI±OFS單純內(nèi)分泌治療。

(2)AI經(jīng)治和耐藥的患者，內(nèi)分泌治療可選氟維司群±OFS+CDK4/6抑

制劑，氟維司群/AI±OFS+組蛋白脫乙酰酶(histonedeacetylase,HDAC)

抑制劑(西達(dá)本胺),氟維司群/AI±OFS+磷脂酰肌醇3激酶

(phosphatidylinositol3kinase,PI3K)/蛋白激酶B(proteinkinaseB,

Akt)/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammaliantargetofrapamycin,

mTOR)通路抑制劑(依維莫司等)，氟維司群±OFS等口支

(3)有PI3K抑制劑和多腺昔二磷酸核糖聚合酶

［poly(ADP-ribose)polymerase,PARP］抑制劑治療條件的患者，可以進(jìn)

行PIK3cA和BRCA基因突變檢測，增加治療選擇機(jī)會。

3.2.2HER-2陽性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌

大部分患者需要長期、持續(xù)的抗HER-2靶向治療。治療策略的制訂需

要進(jìn)一步分層：

(1)未使用過曲妥珠單抗土帕妥珠單抗，或使用過但符合再使用條件的

患者(輔助曲妥珠單抗土帕妥珠單抗治療結(jié)束＞1年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移)，一線

治療首選曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+紫杉類藥物。HR陽性/HER-2陽性的

患者在化療停用后可以進(jìn)行曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+內(nèi)分泌維持治療［均。

(2)曲妥珠單抗士帕妥珠單抗治療失敗的患者可選用口比咯替尼+卡培他

濱、恩美曲妥珠單抗、拉帕替尼+卡培他濱、曲妥珠單抗聯(lián)合其他化療藥

物如長春瑞濱、吉西他濱等［均。

HER-2陽性腦轉(zhuǎn)移強(qiáng)調(diào)局部治療與全身治療相結(jié)合，TKI治療腦轉(zhuǎn)移

可能有一定優(yōu)勢(如tucatinib+曲妥珠單抗+卡培他濱、毗咯替尼/拉帕替

尼+卡培他濱等)。

3.2.3三陰性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌

治療以化療為主。在意環(huán)類藥物治療失敗的患者中，首選紫杉類藥物(白

蛋白紫杉醇、多西他賽、紫杉醇)；在意環(huán)類和紫杉類藥物治療失敗的患者

中，可選藥物包括卡培他濱、長春瑞濱、吉西他濱、粕類、艾立布林等。

對于耐受性好的患者，可以選擇含粕的聯(lián)合治療方案。免疫檢查點抑制劑

聯(lián)合化療在程序性死亡蛋白配體1(programmeddeathligand-1,

PD-L1)陽性的三陰性乳腺癌一線治療中具有優(yōu)勢，有治療條件的患者可以

進(jìn)行PD-L1狀態(tài)評估口刀。10%~20%的三陰性乳腺癌存在BRCA1/2突

變，有致病性突變的患者可以進(jìn)行PARP抑制劑治療。

晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移在上述分型治療的基礎(chǔ)上，需使用嗖來瞬酸、伊班

瞬酸鈉、因卡瞬酸二鈉、地舒單抗等骨改良藥物，還需結(jié)合具體情況給予

局部放療或手術(shù)治療。腦轉(zhuǎn)移應(yīng)優(yōu)先考慮針對腦轉(zhuǎn)移的手術(shù)和/或放療，同

時合理考慮全身治療。

總之，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌強(qiáng)調(diào)以內(nèi)科治療為主的多學(xué)科診療模式。隨

著藥物治療的進(jìn)展HR陽性和HER-2陽性乳腺癌總生存期得到顯著改善,

但三陰性乳腺癌仍是治療的難點，可以鼓勵患者參加臨床研究，尋求更多

的治療機(jī)會。

4中醫(yī)治療

以整體觀和辨證論治為核心思想的傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)乳腺癌精準(zhǔn)

醫(yī)療結(jié)合的分型-分階段治療可以揚長避短，優(yōu)勢互補(bǔ)，在乳腺癌的防治中

發(fā)揮重要作用。分階段治療已得到廣泛認(rèn)可，分型施治的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)雖

仍有不足，但專家組認(rèn)為分型施治尤為重要，故本共識將根據(jù)現(xiàn)有的循證

醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家經(jīng)驗闡述不同分子分型乳腺癌的證候特點和治療要點。

4.1急病期輔助治療

急病期主要指新診斷乳腺癌后，以手術(shù)、化療、放療等治療為主的階

段，此階段中醫(yī)藥治療的目的在于扶助正氣，減輕不良反應(yīng)。

4.1.1圍手術(shù)期相關(guān)不良反應(yīng)管理

乳腺癌根治術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有

皮瓣壞死、淋巴漏、皮下積液、上肢水腫等。西醫(yī)主要是局部對癥處理,

而中醫(yī)則采用內(nèi)外合治的方法，療效較單純局部處理有明顯優(yōu)勢。

(1)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫：約20%的乳腺癌患者術(shù)后會發(fā)生上肢淋

巴水腫口風(fēng)淋巴水腫的保守治療包含患者自我防護(hù)教育、皮膚護(hù)理、運動

康復(fù)以及物理治療，主要采用手法引流、彈力套、短拉伸彈力繃帶、長延

展彈力繃帶、機(jī)械壓力治療等。手術(shù)治療主要采用以淋巴靜脈吻合術(shù)為代

表的顯微淋巴回流重建手術(shù)，將淋巴直接引流入靜脈系統(tǒng)，從而繞過阻塞

的淋巴管【19】。

病機(jī)：乳腺癌術(shù)后脈絡(luò)損傷，氣血兩虛，瘀血內(nèi)停。氣虛致水液不能

氣化而停滯，氣虛血行不暢，脈絡(luò)瘀阻加重，血行不利則為水，溢于肌膚

而發(fā)為水腫。所以乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的主要病機(jī)為水瘀互結(jié)。

治法：益氣活血，利水消腫。

方藥：四妙勇安湯加減(《驗方新編》怨叱

組成：金銀花，玄參，當(dāng)歸，黃黃,澤蘭，澤瀉，甘草。

辨證加減：氣虛明顯者黃黃可用至60g(舌苔厚膩者慎用);上肢腫脹

難耐加桃仁、紅花、車前子；疼痛灼熱者加連翹、蒲公英、丹皮。

針刺和灸法可通過刺激胸穴達(dá)到活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的目的，在治療

乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫方面也有較好的療效［24另外，配合中藥蘇

木、伸筋草、赤芍、川苜、大黃、絲瓜絡(luò)、蒼術(shù)、金銀花、連翹、黃柏、

雞血藤、苦參煎湯熏洗熱敷亦可取得較好的臨床療效［24

(2)皮下積液

病機(jī)：乳腺癌術(shù)后脈絡(luò)損傷，津液流溢于脈道之外，停留在肌肉、皮

膚之間隙，則發(fā)為皮下積液。

治法：通陽益氣，活血利水。

方藥：防己黃黃湯(《金匱要略》產(chǎn)為

組成：防己，黃黃，甘草，白術(shù)。

辨證加減：血瘀明顯加澤蘭、澤瀉、路路通、石見穿活血利水；口干

加天花粉清熱滋陰解毒；皮膚灼熱色暗加敗醬草、仙鶴草、丹皮。

(3)皮瓣壞死

病機(jī)：乳腺癌術(shù)后氣血不足，脈絡(luò)損傷，瘀血內(nèi)停，阻遏氣機(jī)，局部

失于濡養(yǎng)。皮瓣壞死后"筋骨肌肉不相榮，經(jīng)脈敗漏"，使血脈阻塞，加

重血瘀，形成惡性循環(huán)。

治法：補(bǔ)氣生血，去腐生肌。

方藥：八珍湯加減（《正體類要》怨叫

組成：人參，白術(shù)，白茯苓，當(dāng)歸，川苜，白芍，熟地，甘草。

中醫(yī)外治在乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死方面效果令人滿意。創(chuàng)面膿腐未凈時,

先用紅油膏或九一丹祛腐，待膿腐已凈，再用生肌膏或白玉膏，創(chuàng)面應(yīng)一

直保持滋潤。此外，祛腐生肌散治療乳腺癌患者術(shù)后切口皮瓣壞死也有良

好的療效【24】。

（4）術(shù)后焦慮

病機(jī)：乳腺癌患者多為肝郁痰凝體質(zhì)，此類患者易伴發(fā)焦慮抑郁。中

醫(yī)認(rèn)為，女性乳頭屬肝，乳房屬脾胃，其發(fā)病多為憂思惱怒，肝郁化熱，

內(nèi)熱擾其心神，則煩躁不安，郁氣橫逆，或克制脾胃，擾亂臟腑功能，或

走竄腸間，導(dǎo)致口苦咽干、大便秘結(jié)。

治法：疏肝解郁，養(yǎng)血健脾。

方藥：柴胡疏肝散加減（《景岳全書》）【2叫

組成：陳皮（醋炒），柴胡，川苜，香附，枳殼，芍藥，甘草。

辨證加減：伴失眠、口苦加炒棗仁、知母；若脅痛甚、大便干加絲瓜

絡(luò)、生地、川楝子、瓜簍。

術(shù)后抑郁可配合針刺治療［26］。針刺選穴采用本證選穴和標(biāo)證選穴結(jié)合

的方法。耳針(耳穴壓豆)選穴，肝、脾、心、三焦可調(diào)理臟腑，疏肝解郁，

調(diào)理氣血。交感、枕、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、神經(jīng)衰弱點可調(diào)神理氣、

鎮(zhèn)靜安神。

(5)術(shù)后感染

病機(jī)：乳腺癌術(shù)后感染可由六淫邪毒或正氣虛弱引起。六淫皆可化火，

感染表現(xiàn)為熱毒、火毒的證候。"正氣存內(nèi)，邪不干正；邪之所湊，其氣

必虛。"正氣內(nèi)傷，不足以抗邪，而致感染發(fā)生，其中情志內(nèi)傷、飲食不

節(jié)、勞傷過度等皆為致病原因。故中醫(yī)主要以清熱解毒和扶正祛邪治療感

染，將熱毒從外透解，兼以扶正祛邪，以達(dá)到祛邪不傷正，表里兼治之效。

治法：清熱解毒，扶正祛邪。

方藥：黃連解毒湯(《外臺秘'要》產(chǎn)刀。

組成：黃連，黃苓，黃柏，桅子。

辨證加減：若便秘者加大黃、厚樸等；發(fā)熱加人工牛黃、柴胡等。

(6)術(shù)后惡心嘔吐

病機(jī)：乳腺癌全身麻醉術(shù)后惡心、嘔吐屬于外邪侵?jǐn)_，引起臟腑氣機(jī)

紊亂，三焦氣化升降失常，胃氣逆于上則曖氣欲嘔。

治法：健脾和胃，降逆止嘔。

方藥：旋覆代赭湯加減(《傷寒論》尸叫

組成：旋覆花，半夏，甘草（炙），人參，代赭石，生姜，大棗。

嘔吐甚者以外治為主。耳穴壓豆取肝、胃、膈、耳中、神門以疏肝理

氣，健脾和胃，降逆止呃。中皖、神闕、氣海、足三里穴位貼敷，可使脾

胃經(jīng)氣疏通，消積導(dǎo)滯，氣血平衡［2叫按摩合谷、內(nèi)關(guān)等穴，可通過由表

及里的經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，使腑氣通、胃氣降BO】。

4.1.2乳腺癌化療相關(guān)不良反應(yīng)管理

乳腺癌化療最常見的不良反應(yīng)包括骨髓抑制、疲乏、惡心嘔吐、周圍

神經(jīng)損傷、心臟毒性、肝損傷、腎臟毒性、化療藥外滲、疼痛、脫發(fā)等。

嚴(yán)重者會導(dǎo)致化療藥物減量、中斷甚至停止。越來越多的證據(jù)表明，中醫(yī)

藥治療能減輕某些化療相關(guān)不良反應(yīng)，可依據(jù)中醫(yī)辨證論治原則確定治療

方法，依據(jù)證型選擇理法方藥，具體治療推薦如下［3叱

（1）飲食停滯

主癥：嘔吐酸腐量多，曖氣厭食，脫腹脹滿，得食則甚，吐后反快。

次癥：大便秘結(jié)或濾泄，氣味臭穢。

舌脈：舌苔厚膩，脈滑實有力。

治法：消食化滯，和胃降逆。

方藥：保和丸加減（《丹溪心法》）0

組成：山楂，神曲，半夏，茯苓，陳皮，連翹，萊熊子。

辨證加減：口苦、口臭、大便秘結(jié)加蕾香、大黃、黃連；肝功能異常

者加酌加柴胡、茵陳、五味子、田基黃、雞骨草。

(2)氣血兩虛

主癥：心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，乏力，納呆食少。

次癥：面色無華，汗出肢冷，胸悶，四肢麻木，骨髓抑制。

舌脈：舌淡紅，脈細(xì)弱。

治法：益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心。

方藥：歸脾湯加減(《濟(jì)生方》)0

組成：白術(shù)，黃黃，黨參，陳皮，熟地，川苜,酸棗仁，木香，大棗，

生姜。

辨證加減：兼陽虛汗出肢冷，加炮附子、鹿角膠、城牡蠣；兼自汗盜

汗、胸悶心煩，加麥冬、五味子、丹參；肝功能異常者加酌加茵陳、五味

子、田基黃、雞骨草；四肢麻木加雞血藤、桑枝、桂枝。

(3)脾腎虧虛

主癥：飲食稍多即欲嘔吐，時發(fā)時止，食入難化，胸皖痞悶，不思飲

食，四肢不溫，脫發(fā)。

次癥：面色胱白，倦怠乏力，皖腹痛，腹脹腹鳴，納呆惡食，腰膝酸

軟，水腫，肢體麻木等。

舌脈：舌淡胖，舌邊齒印，脈微或沉細(xì)。

方藥：附子理中湯（《閻氏小兒方論》）0

治法：溫陽驅(qū)寒，益氣健脾。

組成：附子，黨參，白術(shù)，干姜，甘草。

辨證加減：若嘔吐甚者加砂仁、半夏，大便清泄者，加山藥、蓮子肉、

炒扁豆；大便干，陽虛便秘者，加肉灰蓉、益智仁、菟絲子；小便頻數(shù),

夜間尤甚者,加枸杞子、桑根、烏藥、益智仁；四肢麻木加雞血藤、桑枝、

桂枝或輔以針灸治療。

（4）氣虛血瘀

主癥：乏力，心悸不安，胸悶不舒，胸部刺痛，四肢麻木。

次癥：頭痛，干嘔呃逆，入暮潮熱。

舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或有結(jié)代。

治法：補(bǔ)氣健脾，活血祛瘀。

方藥:四君子湯合血府逐瘀湯加減（《太平惠民和劑局方》《醫(yī)林改錯》）。

組成：黃葭，黨參，白術(shù)，茯苓，桃仁，紅花，赤芍，枳殼，柴胡，

川甘，桔梗，牛膝，延胡索。

辨證加減：兼血虛者加枸杞子、熟地；兼陰虛者加麥冬、女貞子；兼

陽虛者加炮附子、桂枝；兼痰濁加瓜簍、逢白、半夏；胸痛甚者加三七、

沒藥。

(5)肝腎陰虛

主癥：頭暈耳鳴，口干目干，視力下降，急躁易怒，肢體麻木，兩足

萎軟。

次癥：乏力，脅部隱痛，頷紅，脫發(fā)，失眠。

舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰，疏肝，益腎。

方藥：一貫煎合左歸飲加減(《柳州醫(yī)話》《景岳全書》)0

組成：生地，沙參，枸杞子，麥冬，龜甲膠，菟絲子。

辨證加減：若心煩不寐加酸棗仁、五味子、炒桅子、合歡皮；神疲乏

力明顯者加太子參；陰虛火旺明顯者加知母、黃柏、地骨皮；脫發(fā)加桑根、

桑葉、旱蓮草、黑芝麻；口舌生瘡加黃柏、砂仁、生石膏。

4.1.3放療

放療是乳腺癌術(shù)后治療的重要手段，最常見的放療相關(guān)不良反應(yīng)為放

射性皮膚損傷和放射性肺損傷。

(1)放射性皮膚損傷

1)常用外用中藥網(wǎng)：冰片、黃柏、紫草、黃連、大黃、黃苓、麻油、

甘草、虎杖、金銀花、白芷、當(dāng)歸，配伍止血生肌止痛的血竭、三七；補(bǔ)

血活血通絡(luò)的地龍、當(dāng)歸；理氣燥濕化痰的蒼術(shù)、陳皮、厚樸；養(yǎng)陰清熱

的天花粉、枸杞子。

2）中藥內(nèi)服：沙參麥冬湯（《溫病條辨》）合仙方活命飲（《校注婦人良方》）

加減，解毒養(yǎng)陰，涼補(bǔ)氣血，藥物組成，地黃、玄參、丹皮、麥冬、沙參、

天花粉、金銀花、半枝蓮、蒲公英、白花蛇舌草、蘆根、沒藥、皂角刺、

威靈仙。

（2）放射性肺損傷

1）急性期

①熱毒犯肺

主癥：咳嗽，痰黏或黃，氣短，便秘，咽痛，口渴。

次癥：咯血，胸痛，發(fā)熱。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱化痰活血。

方藥：干金葦莖湯（《備急千金要方》）［33］或麻杏石甘湯加減DU。

組成：葦莖，桃仁，意茯仁，冬瓜仁；或炙麻黃，生石膏，杏仁，甘

草。

辨證加減：熱甚者加黃苓、魚腥草、敗醬草；胸痛加延胡索、田七末；

氣短脈虛，加黨參或西洋參；氣促脈實，加代赭石、龍骨、牡蠣；咳血加

白及、三七、仙鶴草；喘咳加杏仁、枇杷葉、紫苑、款冬花。

②痰橢陰市

主癥：發(fā)熱,咳嗽痰多，痰黏厚或稠黃，胸痛。

次癥：口干欲飲，氣急或氣喘，咳痰帶血。

舌脈：舌紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱解毒，清肺化痰。

方藥：清金化痰湯加減（《雜病廣要》）3叱

組成：黃苓，桅子，桔梗，麥冬，貝母，橘紅，茯苓，桑皮，知母，

瓜簍仁，甘草。

③肺燥陰虧

主癥：干咳痰少，咽干口燥，潮熱盜汗，乏力，短氣。

次癥：咳嗽無力，胸隱痛，咳血。

舌脈：舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。

治法：養(yǎng)陰清肺。

方藥：養(yǎng)陰清肺湯（《重樓玉鑰》）皿］或百合地黃湯（《金匱要略》》34］

或沙參麥冬湯（《溫病條辨》）［35〕。

組成：玄參，麥冬，生地，炙甘草，白芍，薄荷，貝母，丹皮；或生

地，百合；或桑葉，石膏，甘草，胡麻仁，真阿膠，枇杷葉，人參，麥冬,

杏仁。

④氣陰兩虛

主癥：干咳少痰，氣急，口干欲飲，神疲乏力。

次癥：胸悶胸痛，自汗盜汗，納差。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)或沉細(xì)。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：生脈散加減（《內(nèi)外傷辨惑論》）由］或百合固金湯加減131〕。

組成：人參，麥冬，五味子；或百合，生地，熟地，當(dāng)歸，阿膠（洋），

紫荒，川貝母，知母，麥冬，玄參，制大黃，桃仁，蜃蟲，僵蠶，生甘草。

辨證加減：咳嗽吐黃痰者，加敗醬草、膽南星；痰中夾血者加茜草根、

花蕊石"氐熱者加地骨皮、鱉甲；胸悶氣急反復(fù)發(fā)作，X線胸片提示肺葉

間有積液或包裹性胸腔積液者，加赤茯苓、桑白皮、麻黃；腹脹納差者加

枳殼、雞內(nèi)金、焦三仙。

2）纖維化形成期

①氣虛血瘀

主癥：面色晦暗或口唇發(fā)暗，干咳少痰，胸悶，胸痛，甚至動則氣促，

呼吸困難，倦怠無力。

次癥：氣短自汗，咯血絲痰。

舌脈：舌暗有瘀點或瘀斑，苔薄，脈細(xì)澀。

治法：益氣活血化瘀。

方藥：生脈散（《內(nèi)外傷辨惑論》）合桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減網(wǎng)。

組成：生黃黃，赤芍,當(dāng)歸，川苜，地龍，桃仁，紅花；或黨參，麥

冬，五味子，桃仁，紅花，熟地，白芍，當(dāng)歸，川苜。

②血瘀氣滯

主癥：面色晦暗或口唇發(fā)暗，干咳少痰，胸悶，胸痛。

次癥：心悸怔忡，失眠，潮熱。

舌脈：舌暗有瘀點或瘀斑，苔薄，脈細(xì)澀。

治法：理氣活血。

方藥：血府逐瘀湯加減（《醫(yī)林改錯》）【3刀。

組成：生地，桃仁，紅花，炙甘草，枳殼，赤芍，柴胡，川苜，桔梗，

牛膝。

③肺腎兩虛

主癥：咳嗽無力，咯痰不爽，氣短喘促，動則尤甚。

舌脈：舌淡苔白，脈沉細(xì)。

治法：補(bǔ)益肺腎，扶正固本。

方藥：生脈散、補(bǔ)肺湯（《永類鈴方》）加減者重在治肺，選用左歸丸、

右歸丸者重在治腎。

組成：黨參、麥冬、五味子、熟地、黃黃、款冬花、桑白皮等重在治

肺；熟地、山藥、枸杞、山萸肉、川牛膝、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠、附

子、肉桂、杜仲、當(dāng)歸等重在治腎。

4.2早期鞏固康復(fù)治療

早期鞏固階段是指初次診斷的乳腺癌經(jīng)系統(tǒng)治療達(dá)到臨床完全緩解后,

中醫(yī)在整體觀念的指導(dǎo)下，辨證論治，治病求本，通過改善"土壤"微環(huán)

境，扶助正氣，增強(qiáng)免疫力，預(yù)防轉(zhuǎn)移。

以下不同分型的辨證以主癥3項，或主癥2項加次癥/舌脈征2項即可

診斷。

(1)肝氣郁結(jié)

主癥：精神抑郁或急躁易怒，口苦或干，乳房或脅肋脹痛。

次癥：納差，善太息，食少納呆，失眠或多夢。

舌脈：舌淡，苔薄，脈弦。

治法：疏肝解郁，行氣散結(jié)。

方藥：逍遙簍貝散加減(《中醫(yī)外科學(xué)》戶叫

組成：柴胡，白術(shù)，皂角刺，夏枯草，山慈菇，浙貝母，紫草，白花

蛇舌草，半枝蓮,桑寄生，瓜簍，南星，半夏。

辨證加減：氣滯不舒，脅痛劇者加青皮、枳殼、八月扎、香附；氣郁

化火者加牡丹皮、炒山桅。

(2)氣滯血瘀

主癥：胸脅脹滿走竄疼痛，乳房包塊、刺痛固定，胸悶，情志抑郁或

易怒，善太息，脫腹脹滿，面色晦暗。

次癥：納呆食少，皖悶曖氣或呃逆，口唇紫暗或爪甲紫暗，形體消瘦，

陰道出血色暗或夾血塊。

舌脈：舌質(zhì)紫暗，有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈弦或澀。

治法：疏肝理氣，化瘀散結(jié)。

方藥：柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減（《景岳全書》《醫(yī)宗金鑒》）B9］。

組成：柴胡，川苜，香附，枳殼，白芍，陳皮，桃仁，紅花，生地，

山慈菇，浙貝母，紫草，白花蛇舌草，龍葵，半枝蓮。

辨證加減：脅痛明顯者可在加強(qiáng)疏肝理氣基礎(chǔ)上，應(yīng)用延胡索、乳香、

沒藥、白屈菜止痛；瘀血明顯者可加三棱、莪術(shù)、雞血藤。

（3）脾虛痰濕

主癥：胸皖痞悶，惡心納呆，嘔吐痰涎，神疲乏力，食后腹脹，便灌。

次癥：口渴少飲，頭身困重，上肢浮腫沉脹，乳房可捫及結(jié)節(jié)。

舌脈：舌淡，苔白或膩，舌體胖大，邊有齒痕，脈細(xì)弱。

治法：健脾利濕，化痰散結(jié)。

方藥：六君子湯加減（《婦人大全良方》）［4。］。

組成：黨參，茯苓，白術(shù)，炙甘草，法半夏，陳皮，意亞仁，浙貝母,

瓜簍，夏枯草，山慈菇，白花蛇舌草，半枝蓮，龍葵。

辨證加減：上肢浮腫沉脹者加路路通、車前子、羌活、澤蘭。

（4）沖任失調(diào)

主癥：乳房刺痛固定，腰膝酸痛，潮熱盜汗，月經(jīng)失調(diào)。

次癥：面色晦暗，黃褐斑，大齡未育（＞30歲），多次流產(chǎn)史（＞3次）。

舌脈：舌質(zhì)淡紅或淡暗有瘀，或舌下脈絡(luò)青紫迂曲，苔薄白，脈弦細(xì)。

治法：調(diào)理沖任，補(bǔ)益肝腎。

方藥：理沖湯加減（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）口4

組成：黃黃，白術(shù)，海藻，三棱，莪術(shù)，白花蛇舌草，龍葵，鼠婦，

青皮，山慈菇，皂刺。

辨證加減：體弱者三棱、莪術(shù)減量；怕冷可加肉桂、附子；潮熱甚者

加生地、天冬。

（5）肝腎陰虛

主癥：頭暈?zāi)垦?，急躁易怒，乳房脹痛，腰膝酸軟，五心煩熱或低熱?/p>

潮熱盜汗，口干咽燥。

次癥：形體消瘦，耳鳴，健忘，失眠多夢，月經(jīng)失調(diào)。

舌脈：舌紅少苔，或光剝有裂紋，脈沉或細(xì)。

治法：滋補(bǔ)肝腎。

方藥：一貫煎合六味地黃丸加減（《柳州醫(yī)話》《小兒要證直訣》）［34

組成：沙參，天花粉，枸杞子，澤瀉，川楝子，桑根，黃黃，白術(shù)，

紫草，海藻，白花蛇舌草，龜甲，鱉甲，蛇莓，炒棗仁。

辨證加減：乳房結(jié)塊堅硬者加全瓜簍、夏枯草、山慈菇；氣血虛衰者

加熟地、雞血藤、黨參、黃黃；腰酸膝軟、失眠、盜汗、潮熱者加地骨皮

等藥物。

4.3晚期維持階段

晚期維持階段是指乳腺癌經(jīng)根治性手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或初

治即為IV期。本階段中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)在辨證論治的基礎(chǔ)上，注重扶正氣、辨

局部，以達(dá)到改善癥狀、延長生存、提高生活質(zhì)量的目的。

(1)氣血兩虛

主癥：形體消瘦，面色無華，唇甲色淡，氣短乏力，動輒尤甚，伴頭

昏心悸，目眩眼花，動則多汗。

次癥：口干舌燥，納呆食少。

舌脈：舌質(zhì)紅或淡，脈細(xì)或細(xì)弱。

治法：補(bǔ)益氣血。

方藥：香貝養(yǎng)榮湯加減(《醫(yī)宗金鑒》/a。

組成：白術(shù)，人參，茯苓，陳皮，熟地，川苜，當(dāng)歸，白芍，貝母，

香附，桔梗，甘草，連翹，白花蛇舌草，枳殼。

(2)脾腎虧虛

主癥：腰膝酸軟，腹中冷痛，形寒肢冷，面色胱白，久瀉久痢，下利

清谷或便秘，小便不利或頻數(shù)。

次癥：肢體浮腫，關(guān)節(jié)酸痛，神疲乏力，健忘，眠淺易醒。

舌脈：舌淡胖或邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉細(xì)無力。

方藥：陽和湯加減（《外科全生集》）［4叫

組成：鹿角膠，炙麻黃，白芥子，山慈菇，皂角刺，黃黃，白術(shù)，白

花蛇舌草。

辨證加減：虛寒盛加附子、肉桂。

（3）瘀毒互結(jié)

主癥：乳房紅腫疼痛，膚色紫暗，或潰破不收，乳頭溢液，糜爛潰瘍，

甚至發(fā)熱，脅肋胸部疼痛。

次癥：口干渴，大便干結(jié)，小便短赤。

舌脈：舌絳有瘀斑，苔薄黃或厚黃，脈澀或弦數(shù)或沉弱。

方藥：西黃膠囊（丸）（《外科全生集》合龍蛇羊泉湯口叫

組成：乳香，沒藥，黃黃，丹皮，青皮，山慈菇，皂角刺，龍葵，白

花蛇舌草，白英。

晚期維持階段注重辨局部，在辨證基礎(chǔ)上根據(jù)轉(zhuǎn)移部位酌情加減：骨

轉(zhuǎn)移加透骨草、鹿銜草、骨碎補(bǔ)、桑寄生、黃苓；肝轉(zhuǎn)移加鱉甲、八月扎、

凌霄花、鼠婦、枸杞子；肺轉(zhuǎn)移加桔梗、麥冬、五味子、黃苓、僵蠶；腦

轉(zhuǎn)移加全蝎、蝶蚣、南星、枸杞子、菊花；皮下轉(zhuǎn)移破潰加金銀花、蒲公

英；淋巴轉(zhuǎn)移者常用浙貝母、生龍骨、生牡蠣、海藻、夏枯草、貓爪草等。

4.4不同分子分型中醫(yī)臨床施治要點

乳腺癌是一種高度異質(zhì)性疾病，不同分子分型的乳腺癌生物學(xué)特性有

很大不同146】，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)治療的理念融入中醫(yī)的臨床實踐，才能使中

醫(yī)個體化治療內(nèi)容不斷完善豐富。分型施治是在中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)下,

吸取乳腺癌精準(zhǔn)治療的進(jìn)展，并結(jié)合中西醫(yī)臨床循證的實踐提出的。雖然

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍需不斷完善，但專家組認(rèn)為不同分子分型乳腺癌生物學(xué)特

性對中醫(yī)辨病辨證論治有重要意義。

LuminalA和LuminalB型乳腺癌統(tǒng)稱為Luminal型乳腺癌，占全部

乳腺癌的60%~70%。此型為雌激素依賴性乳腺癌，更易向骨、肝轉(zhuǎn)移，

多與沖任失調(diào)、肝腎不足有關(guān)【47］，在辨證治療時要避免使用具有明顯雌激

素樣作用的中藥，同時先安易受邪之地。

三陰性乳腺癌具有獨特的生物學(xué)特性和臨床特征，與其他亞型的乳腺

癌相比，其侵襲性強(qiáng)，惡性程度高，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，且更易向肺和腦轉(zhuǎn)移。

中醫(yī)認(rèn)為三陰性乳腺癌的病機(jī)多是本虛標(biāo)實陷，因虛致實，虛實相兼，虛

者以肝、脾、腎不足多見，是其發(fā)病的根本病機(jī)；實者以痰、毒、瘀互結(jié)

為主，是其發(fā)病的核心病機(jī)，而痰、毒也是其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要病理因素，

痰毒流竄之處，即是轉(zhuǎn)移之處。HER-2陽性乳腺癌是指HER-2基因過表

達(dá)乳腺癌，占乳腺癌的25%左右，更易向肺和腦轉(zhuǎn)移，病機(jī)特點為虛、痰、

瘀，治療以扶正、祛風(fēng)痰為主，可選用蟲類藥物搜剔風(fēng)痰〔4叫

4.5其他

4.5.1內(nèi)分泌治療相關(guān)骨關(guān)節(jié)癥狀

內(nèi)分泌治療（尤其是AI）增加乳腺癌患者骨丟失和骨質(zhì)疏松風(fēng)險，誘發(fā)一

系列骨關(guān)節(jié)癥狀，包括骨關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、肌痛等。中醫(yī)內(nèi)治法應(yīng)重在調(diào)

理肝腎，常用中成藥為金天格膠囊〔5。，51],其主要成分為人造虎骨粉，具有

益腎壯骨、緩解關(guān)節(jié)疼痛的作用。

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，其辨證分型和治療主要包括2種：

Q）肝郁證：治療以疏肝理氣為主，選方如舒肝健骨方[52],組方包括柴

胡、丹皮、茯苓、川斷、生牡蠣等。

（2）腎虛證：治療以補(bǔ)腎健骨為主，選方如益腎健骨湯〔53】，組方包括熟

地、山茱萸、菟絲子、牛膝、香附、當(dāng)歸、茯苓、白芍、川苜、延胡索、

透骨草、絡(luò)石藤。中醫(yī)外治可針刺外關(guān)、合谷、足臨泣、陽陵泉、豐隆等

穴。

4.5.2手足皮膚不良反應(yīng)

手足皮膚不良反應(yīng)包括化療后手足綜合征和靶向治療后的手足皮膚反

應(yīng)，其發(fā)生率分別為6%~64%和9%~62%[5455]。

手足綜合征又稱為掌跖感覺喪失性紅斑，是化療引起的伴有手掌足底

感覺遲鈍的肢端紅斑，是一種皮膚毒性反應(yīng)。手足皮膚反應(yīng)出現(xiàn)在酪氨酸

激酶抑制劑靶向治療后，與手足綜合征癥狀相似，有研究者認(rèn)為手足皮膚

反應(yīng)伴有局部皮膚角化過度的特征，表現(xiàn)為疼痛的黃色斑塊，易發(fā)生在受

壓處。手足皮膚不良反應(yīng)雖不會危及患者生命，但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)

量，甚者生活難以自理，導(dǎo)致藥物劑量減量或停止治療，進(jìn)而影響抗腫瘤

療效。

手足皮膚不良反應(yīng)相當(dāng)于中醫(yī)"浸淫瘡""指疔""鵝掌風(fēng)""痛瘡"。

(1)氣滯血瘀

局部臨床表現(xiàn)：手足彌漫性或局部皮膚色素沉著，或伴有指甲發(fā)黑，

皮膚干燥；初期表現(xiàn)為手足麻木、感覺遲鈍、刺痛者亦可辨為此證。

治法：活血化瘀通絡(luò)。

組方：紫草、茜草、白芷、赤芍、蘇木、南紅花、厚樸、絲瓜絡(luò)、透

骨草各15g[561。

用法：煎水1500ml,浸泡患處，每天1次，每次浸泡30min0

(2)濕熱熱毒

局部臨床表現(xiàn)：手足皮膚發(fā)紅，紅斑，水腫，疼痛，破潰，滲出明顯。

治法：清熱解毒滲濕。

組方：馬齒藥60g,蒼術(shù)30g,側(cè)柏葉60g,苦參30g,五倍子30

g,蒲公英15g,大青葉30g【56i.

用法煎水1500ml,外洗或濕敷患處每天2~3次每次10~15min0

(3)血虛風(fēng)燥

局部臨床表現(xiàn)：化療早期或后期出現(xiàn)手足皮膚干燥、粗糙、鍛裂、脫

屑、感覺遲鈍、麻木等。

治法：養(yǎng)血潤膚祛風(fēng)。

組方:白及60g，黃精30g，紫草30g，五靈脂30g，露蜂房10g風(fēng)

用法:煎水1500ml浸泡后再外洗患處每天1次每次浸泡30min,

先以凈紙擦干，再涂抹適量潤膚膏。

(4)瘀毒阻滯

局部臨床表現(xiàn)：手足皮膚紅斑、疼痛、腫脹，皮膚角化過度，可伴有

皺裂、脫屑或感覺異常、麻刺感、燒灼感。

治法：化瘀通絡(luò)止痛。

組方：透骨草30g,芫花10g,川椒15g,吳茱萸15

用法：煎水1000ml,浸泡患處，每天1~2次，每次15~30min。

4.5.3疲乏

癌因性疲乏是一種由癌癥或癌癥治療相關(guān)因素引起的患者主觀疲勞感,

包括身體、情感和/或認(rèn)知上的疲倦，與近期活動不成比例，常伴有日常功

能障礙。癌因性疲乏具有發(fā)生快、程度重、持續(xù)時間長，且不能通過休息

緩解等特點。常發(fā)生在腫瘤患者的各個時期，發(fā)生率高達(dá)70%~100%[58]O

許多學(xué)者將癌因性疲乏稱之為癌癥患者"最重要卻無法治療的癥狀"之一，

其病理機(jī)制和臨床治療措施還有待進(jìn)一步研究。因此，關(guān)于癌因性疲乏的

中西醫(yī)干預(yù)治療日益受到關(guān)注。中醫(yī)認(rèn)為其因放化療或其他多種藥物作用

于機(jī)體，引起氣血陰陽失調(diào)、臟腑功能虛損，日久不復(fù)而成。臨床上，以

虛證和虛實夾雜證多見。虛以氣、血、陰、陽不足為主；虛實夾雜則主要

是臟腑功能失調(diào)，兼痰濕、氣郁、血瘀等病邪阻滯。

中醫(yī)辨證施治田］：

(1)氣血不足

主癥：疲勞，心悸，全身乏力，消瘦，面色萎黃少華，舌質(zhì)淡白，脈

濡細(xì)。

次癥：納差，失眠，健忘。

治法：補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血扶正。

方藥：八珍湯加減(《正體類要》)0

組成：黨參，白術(shù)，茯苓，炙甘草，當(dāng)歸，川苜，白芍，熟地，黃茜,

肉桂。

(2)肝腎陰虛

主癥：頭暈?zāi)垦?，急躁易怒，乳房脹痛，腰膝酸軟，五心煩熱或低?

潮熱盜汗，口干咽燥，舌紅少苔，或光剝有裂紋，脈沉或細(xì)。

次癥：形體消瘦，耳鳴，健忘，失眠多夢，月經(jīng)失調(diào)。

治法：滋補(bǔ)肝腎。

方藥：一貫煎合六味地黃丸加減(《柳州醫(yī)話》《小兒要證直訣》)。

組成：黃黃，白術(shù)，生地，沙參，枸杞子，川楝子，丹皮，澤瀉。

(3)脾腎陽虛

主癥：疲勞，乏力，消瘦，形寒肢冷，面色胱白，腰膝酸軟，腹中冷

痛，舌淡胖或邊有齒痕，舌苔白滑。

次癥：小便不利，肢體浮腫，腹脹如鼓。

治法：補(bǔ)腎健脾，助陽益氣。

方藥：附子理中丸加減(《太平惠民和劑局方》)0

組成：附子，干姜，白術(shù)，炙甘草，人參。

(4)脾虛痰凝

主癥：疲勞，乏力，氣短，形體消瘦，胸皖痞悶，飲食不化，腸鳴泄

瀉，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈虛緩。

次癥：口渴少飲，頭身困重，惡心納呆，嘔吐痰涎。

治法：健脾利濕，化痰散結(jié)。

方藥：參苓白術(shù)散加減(《太平惠民和劑局方》)0

組成：蓮子肉，慧技仁，縮砂仁，桔梗，白扁豆，白茯苓，人參，甘

草，白術(shù)，山藥。

(5)肝郁脾虛

主癥：疲勞，乏力，兩脅作痛，頭痛目眩，口干咽燥，神疲食少，舌

淡紅，苔薄白，脈弦而虛。

次癥：往來寒熱，月經(jīng)失調(diào)，乳房脹痛，失眠。

治法：疏肝解郁，養(yǎng)血健脾。

方藥：逍遙散加減（《太平惠民和劑局方》）0

組成：當(dāng)歸，茯苓，芍藥，白術(shù)，柴胡，炙甘草。

除藥物治療外，還可采用針刺療法［59］，主穴取三陰交、足三里、合谷；

配穴：氣血不足加氣海、脾俞、胃俞；肝腎陰虛加肝俞、腎俞、太溪、照

海；脾腎陽虛加脾俞、腎俞、命門；脾虛痰濕加中皖、豐隆、陰陵泉；肝

郁脾虛加膻中、太沖、脾俞；氣虛血瘀加氣海、血海、膈俞。

耳穴壓豆可取神門、皮質(zhì)下、心等穴［6叫找準(zhǔn)穴位后將帶有王不留行

籽的小方塊貼于穴位，兩指同時用力按壓，使局部有酸、麻、脹、痛感。

5乳腺癌中成藥應(yīng)用

治療乳腺癌的中成藥品種繁多，從傳統(tǒng)經(jīng)典名方的研發(fā)利用，到現(xiàn)代

中藥制劑的研發(fā)，新工藝、新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，推動著抗腫瘤中成藥的迅猛

發(fā)展。根據(jù)作用機(jī)制可將其分為腫瘤輔助用藥和腫瘤治療用藥。本共識旨

在指導(dǎo)臨床乳腺癌中成藥的合理應(yīng)用，為腫瘤中成藥應(yīng)用不太熟悉的醫(yī)生

提供參考。

本共識以2019版《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《中華人民共和國

藥典（2020年版）》所提供的抗腫瘤用藥、腫瘤輔助用藥為主要參考依據(jù),

以中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中2000年1月至2020年7月的相關(guān)文獻(xiàn)為檢

索源，以各中成藥名、乳腺癌等為主題詞進(jìn)行檢索歸納，擇優(yōu)遴選療效確

切的中成藥。

5.1乳腺癌治療用藥

腫瘤治療用藥是指有抑瘤作用的中成藥，對于一般情況較好的患者可

與放化療、內(nèi)分泌治療聯(lián)合使用，對無西醫(yī)治療適應(yīng)證的患者可單獨應(yīng)用

以達(dá)到控制病情的目的（表

3）0

5.2乳腺癌的輔助用藥

輔助用藥多用于緩解乳腺癌患者的各種不適癥狀，減輕各種治療手段

的不良反應(yīng)。

5.2.1圍手術(shù)期中成藥應(yīng)用

圍手術(shù)期是指擬行手術(shù)至術(shù)后1個月左右的一段時間。此階段以改善

患者精神癥狀、調(diào)理氣血、