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文檔簡介

2022乳腺癌中西醫(yī)結(jié)合診療共識(完整版)

前言

2020年全球癌癥最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,女性乳腺癌已經(jīng)超越肺癌,成為

全球發(fā)病率最高的癌癥⑴,其發(fā)病率在中國亦呈逐年增高態(tài)勢。乳腺癌防

治是我國腫瘤防治工作的重點,也是探索并實現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)的

重要環(huán)節(jié)。隨著手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等多學(xué)科綜合

診療模式的快速發(fā)展,乳腺癌的病死率已逐年下降,但數(shù)據(jù)顯示2020年

全球約有69萬例乳腺癌患者死亡此以整體觀和辨證論治為核心思想的

傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)乳腺癌精準(zhǔn)醫(yī)療結(jié)合的分型-分階段治療可以發(fā)揮

中西醫(yī)各自優(yōu)勢,揚長避短,在乳腺癌防治中發(fā)揮重要作用[2]。

基于此,中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腫瘤專業(yè)委員會、北京乳腺病防治學(xué)會

中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)委員會和北京中西醫(yī)慢病防治促進(jìn)會乳腺癌整合防治全

國專家委員會聯(lián)合發(fā)起并制定了《乳腺癌中西醫(yī)結(jié)合診療共識》(以下簡稱

本共識)。本共識由中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、乳腺內(nèi)科、外科、放療等多個乳腺

癌領(lǐng)域的專家基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)編寫而成,經(jīng)過3次專家討論會,最終修

訂成文。現(xiàn)代中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證辨病、中西醫(yī)融合治療,而乳腺癌精準(zhǔn)治療同

樣指導(dǎo)中醫(yī)的臨床實踐,中醫(yī)的辨證論治與乳腺癌分子分型結(jié)合將會豐富

中醫(yī)個體化治療的內(nèi)涵。本共識在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上論述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診

斷、治療乳腺癌的現(xiàn)狀和方法,從急病期西藥治療相關(guān)不良反應(yīng)的中醫(yī)藥

管理、早期乳腺癌鞏固康復(fù)治療、晚期乳腺癌中醫(yī)維持治療、中成藥使用

等方面進(jìn)行論述,突出中西醫(yī)融合治療,使中醫(yī)師掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療乳腺

癌的方法,同時為西醫(yī)師合理使用中藥尤其是中成藥提供指導(dǎo),使中西醫(yī)

治療強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手、協(xié)同作戰(zhàn),以達(dá)到恢復(fù)人體正氣、減少疾病復(fù)發(fā)、提高患

者生活質(zhì)量的目的。希望本共識能夠切實指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合診療乳腺癌的臨

床行為,使其更加科學(xué)化、規(guī)范化、合理化,造福更多患者。

1乳腺癌的診斷和鑒別診斷

1.1西醫(yī)診斷思路

乳腺癌可通過篩查獲得早期診斷進(jìn)而改善預(yù)后,建議女性40歲以后每

年進(jìn)行1次機(jī)會性篩查⑶。乳腺癌的診斷應(yīng)遵循臨床-影像-病理"三結(jié)合"

的形式。早期乳腺癌可無任何癥狀,僅被影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。形成腫物后可

被觸及,臨床查體中應(yīng)注意觀察有無皮膚顏色改變、局部隆起、"酒窩征"

"橘皮征"、乳頭內(nèi)陷、乳頭乳暈區(qū)皮膚糜爛、結(jié)痂或脫屑、乳頭溢液等。

如觸及腫物應(yīng)記錄腫物部位、大小、質(zhì)地、活動度、有無壓痛等。常規(guī)影

像學(xué)檢查包括乳腺超聲、乳腺鋁靶和乳腺增強(qiáng)磁共振檢查。對臨床觸診陰

性的患者建議結(jié)合年齡、乳房類型選擇恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查方法45]。對臨床

懷疑惡性或乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breastimagingreportingand

datasystem,BI-RADS)4類以上的病變應(yīng)進(jìn)行病理活檢診斷,推薦影像

引導(dǎo)的空芯針穿刺活檢。對病理活檢診斷與臨床診斷不相符的病例應(yīng)密切

隨訪或手術(shù)切除腫物進(jìn)行活檢以排除乳腺癌的可能。

乳腺癌應(yīng)與乳腺良性腫瘤如纖維腺瘤、葉狀腫瘤、錯構(gòu)瘤、乳腺導(dǎo)管

內(nèi)乳頭狀瘤等相鑒別。良性腫瘤生長緩慢,查體質(zhì)地軟、邊界清,影像學(xué)

檢查也符合良性腫瘤特點,最終需病理活檢確診。炎性乳腺癌需與乳腺炎

癥性病變相鑒別,炎性乳腺癌指乳腺癌同時伴有局部皮膚紅腫且面積超過

乳房皮膚的1/3,表現(xiàn)為乳房紅腫、皮溫升高,但很少疼痛,且發(fā)病較為

緩慢。乳腺炎癥性病變發(fā)病相對較快,典型者有"紅、腫、熱、痛"等癥

狀,有時二者臨床不易區(qū)分,需病理活檢進(jìn)行鑒別⑸。

1.2中西醫(yī)結(jié)合診斷思路

采用辨病與辨證相結(jié)合的診斷方式,根據(jù)乳腺癌的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行

診斷。因循古代,中醫(yī)多以"乳巖"或"乳癌"命名乳腺癌⑹,通過望、

聞、問、切四診,采用八綱辨證、臟腑辨證,辨明邪正盛衰、轉(zhuǎn)移部位、

涉及臟腑,明確中醫(yī)辨證分型,最后形成由西醫(yī)病名和中醫(yī)辨證分型組成

的中西醫(yī)結(jié)合診斷,指導(dǎo)臨床實踐。

2乳腺癌預(yù)后風(fēng)險評估

系統(tǒng)規(guī)范的綜合治療可提高乳腺癌患者無病生存率和總生存率,但仍

然存在一定的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。乳腺癌預(yù)后風(fēng)險的評估,除與疾病本身的生

物學(xué)特性、腫瘤負(fù)荷有關(guān)外,也與臨床所采取的治療方法密切相關(guān)。

浸潤性乳腺癌是一組惡性上皮性腫瘤,有多種不同的組織學(xué)表型,包

括非特異性乳腺癌和特異性乳腺癌,非特異性乳腺癌包括浸潤性導(dǎo)管癌(占

40%~75%),浸潤性小葉癌、浸潤性微乳頭狀癌、化生性乳腺癌;特異

性乳腺癌一般預(yù)后良好,包括小管癌、黏液癌、包膜完整的乳頭狀癌、浸

潤性篩狀癌和罕見的低級別化生性癌。隨著對腫瘤生物學(xué)本質(zhì)認(rèn)識的加深

和二代測序技術(shù)的發(fā)展,科學(xué)家開發(fā)出21基因(OncotypeDx?)檢測以預(yù)

測乳腺癌患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險,并指導(dǎo)化療網(wǎng)(表另外,還有基因

1)070

(MammaPrint),50基因(PAM50)、12基因(EndoPredict)、乳腺癌指數(shù)

(breastcancerindex,BQ)等多種評估乳腺癌預(yù)后的工具,但目前這些

工具預(yù)測化療療效的價值仍未確定。

中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會制定的《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指

南與規(guī)范(2019年版)》⑸根據(jù)年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、病理組

織學(xué)分級、脈管癌栓、雌激素受體(estrogenreceptor,ER)、孕激素受

體(progesteronereceptor,PR)、人表皮生長因子受體-2(human

epidermalgrowthfactorreceptor-2,HER-2)表達(dá)情況將乳腺癌術(shù)后復(fù)

發(fā)風(fēng)險分為低危、中危、高危(表2)。

表121基因(OncotypeDx?)檢測預(yù)測乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險和化療受益

評估分析

表121基因(OncotypeDx*)檢測預(yù)測乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險和

___________________化療受益評估分析___________________

分期RS化療是否獲益一

pN0<26分對于TM和T2、HR(+)、HER-2(-)、年齡<50

歲、RS16?25分者,可從化療中獲益。其余

情況不需化療

力26分對于和T?、HR(+)、HER-2(-),RS26?

30分者,是米化療需臨床醫(yī)生根據(jù)臨床病理因

素決定。RSe31分者,推薦化療

pN|?$V18分RSC11分,采用單純內(nèi)分泌治療;RS11?

(低)18分,預(yù)后及預(yù)測化療獲益仍然未知

18?30分應(yīng)考慮化療

(中)

131分化療獲益

(高)

注:HR為激素受體:HER-2為人表皮生長因子受體-2;RS為

復(fù)發(fā)風(fēng)險評分。

表2乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的分組

表2乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的分組

判別要點

危險度

轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)其他

同時具備以下6條:標(biāo)本中病灶大小(pT)W

2cm;分級I級%瘤周脈管未見腫瘤侵犯,

低度陰性

ER和/或PR表達(dá);"ER2基因沒有過度表達(dá)

或擴(kuò)增;年齡N35歲

以下6條至少具備1條:標(biāo)本中病灶大小(pT)

>2cm;分級n?m級;有瘤周脈管腫瘤

陰性

侵犯:ER和PR缺失;基因過度表達(dá)

中度

或擴(kuò)增;年齡V35歲

未見HER-2基因過度表達(dá)和擴(kuò)增且ER和/或

1?3枚陽性

PR表達(dá)

1—3枚陽性HER-2基因過度表達(dá)或擴(kuò)增或ER和PR缺失

南度

24枚陽性—

注:ER為雌激素受體:PR為孕激素受體;HER-2為人表皮生

長因子受體-2;2組織學(xué)分級/核分級;b瘤周脈管侵犯存在爭議,它

只影響腋窩淋巴結(jié)陰性患者的危險度分級,但并不影響腋窩淋巴

結(jié)陽性患者的分級。

乳腺癌是一種高度異質(zhì)性的疾病,即使具有相似臨床病理特點的乳腺

癌,它們在分子和遺傳方面也有顯著的差異,這種差異導(dǎo)致患者對治療的

反應(yīng)和預(yù)后均顯示出明顯的不同,這對乳腺癌的預(yù)后判斷和個體化治療提

出了挑戰(zhàn)。另外,HER-2陽性原來被認(rèn)為是不良預(yù)后因子,但經(jīng)抗HER-2

治療后這部分患者預(yù)后得到了改善,因此,在美國癌癥聯(lián)合委員會

(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)第8版分期系統(tǒng)中,在

進(jìn)行抗HER-2治療的前提下,HER-2陽性是作為良性預(yù)后因子納入的,

這體現(xiàn)了治療對腫瘤預(yù)后的重要價值。值得一提的是,目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

表明,與新輔助化療未達(dá)到病理完全緩解(pathologicalcomplete

response,pCR)的患者相比,達(dá)到pCR的患者預(yù)后較好,這提示對治療

的反應(yīng)性也是預(yù)后因素之一也因此,未來的風(fēng)險預(yù)測模型應(yīng)該綜合納入

腫瘤負(fù)荷、腫瘤生物學(xué)特性、治療反應(yīng)性來評價腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險,以指

導(dǎo)治療。

3西醫(yī)治療方法

3.1新診斷乳腺癌

新診斷乳腺癌的患者首先應(yīng)進(jìn)行全面的分期和分型檢查,然后根據(jù)分

期和分型結(jié)合其他風(fēng)險評估因素和患者耐受性制訂全面合理的綜合治療

方案。部分新診斷乳腺癌患者初始分期即為IV期,其治療方法參見"3.2復(fù)

發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌"。

新診斷乳腺癌的西醫(yī)治療包括手術(shù)、放療等局部治療和化療、內(nèi)分泌

治療、靶向治療等全身治療[2。

3.1.1手術(shù)

(1)手術(shù)時機(jī):對臨床分期較早,如0、I、口及部分mA期且無手術(shù)

禁忌證的患者可考慮直接手術(shù);對部分臨床分期較早,有保乳意愿但因腫

塊較大等因素不適合保乳的患者,可先給予新輔助治療而后再行手術(shù);三

陰性乳腺癌和HER-2過表達(dá)型乳腺癌,因新輔助治療達(dá)到pCR患者的預(yù)

后優(yōu)于未達(dá)到pCR者,故臨床可結(jié)合腫塊大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況綜合考

慮是否行新輔助治療后再進(jìn)行手術(shù);DIB、me期乳腺癌應(yīng)先予全身治療

后再考慮手術(shù)。

(2)手術(shù)方式:術(shù)式的選擇應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期、患者的身體狀

況以及患者的意愿等多種因素。手術(shù)方式主要包括對乳房和腋窩淋巴結(jié)不

同處理模式的手術(shù)組合,如改良根治術(shù)、保乳+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)等鞏

若患者有乳房修復(fù)或重建的需求,在有條件的醫(yī)院可開展即刻乳房修復(fù)與

重建或乳房延遲重建。

3.1.2放療

(1)放療時機(jī):無輔助化療指征的患者,術(shù)后放療建議在術(shù)后8周內(nèi)進(jìn)

行(術(shù)后早期術(shù)腔體積存在動態(tài)變化,特別是有術(shù)腔血腫的患者,故而不推

薦術(shù)后4周內(nèi)開始放療)。

接受輔助化療的患者應(yīng)在末次化療后2~4周內(nèi)開始放療。內(nèi)分泌治療

可與放療同時進(jìn)行。

接受曲妥珠單抗治療的患者只要心功能正常即可同時進(jìn)行放療,但需

謹(jǐn)慎考慮內(nèi)乳照射適應(yīng)證。另外,左側(cè)乳腺癌患者盡可能采用三維治療技

術(shù),以減少心臟照射體積。

(2)適應(yīng)證:原則上所有保乳術(shù)后的患者均應(yīng)接受放療;原發(fā)腫瘤最大

徑”cm,腫瘤侵及乳房皮膚、胸壁,有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)接受放

療⑸。

3.1.3全身治療

全身治療包括化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等。全身治療強(qiáng)調(diào)基于分

子分型的分類指導(dǎo)?;熑巳旱倪x擇除了考慮分子分型外,還要考慮傳統(tǒng)

因素,如腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、組織學(xué)分級和KI-67表達(dá)等,激素

受體(hormonereceptor,HR)陽性患者還可結(jié)合21基因檢測來進(jìn)一步

篩選?;煼桨缚蛇x擇含意環(huán)類、紫杉類的方案。HR陽性患者是內(nèi)分泌

治療的適應(yīng)人群,內(nèi)分泌治療的藥物包括ER調(diào)節(jié)劑和芳香化酶抑制劑

(aromataseinhibitor,AI),絕經(jīng)前的患者還可與卵巢功能抑制(ovarian

functionsuppression,OFS)聯(lián)合應(yīng)用,藥物的選擇和使用時長要綜合考

慮患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險和耐受性等因素11叱針對HER-2的靶向治療在HER-2

陽性乳腺癌中發(fā)揮了重要作用,從曲妥珠單抗到帕妥珠單抗,靶向治療在

HER-2陽性乳腺癌的輔助和新輔助治療領(lǐng)域有著越來越廣泛的應(yīng)用;抗體

藥物偶聯(lián)物(antibody-drugconjugate,ADC)類藥物恩美曲妥珠單抗和

小分子酪氨酸激酶抑制劑(tyrosinekinaseinhibitor,TKI)奈拉替尼也已

進(jìn)入了HER-2陽性乳腺癌的輔助治療領(lǐng)域。

3.2復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌包括首診即出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌(初治IV期乳腺癌)

和早期行根治性手術(shù)治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的乳腺癌Ml。目前認(rèn)為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移

性乳腺癌的治療以改善患者生活質(zhì)量、控制疾病進(jìn)展、延長生存時間為目

的。

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌主要分為3種亞型:①Luminal型;②HER-2過表

達(dá)型;③三陰性。其治療遵循因型施治的原則,盡可能進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶的穿刺

活檢和生物標(biāo)志物檢測,有利于明確診斷,提供分型信息,指導(dǎo)制訂治療

策略。

治療選擇應(yīng)考慮HR和HER-2狀態(tài)、既往治療(療效、毒性、耐受性等)、

無病間期、腫瘤負(fù)荷(轉(zhuǎn)移部位和數(shù)量)、年齡、一般狀況、月經(jīng)狀況、合

并癥等因素,并根據(jù)患者癥狀輕重、是否有快速控制疾病和/或癥狀的需求

以及患者的社會、經(jīng)濟(jì)和心理因素做出調(diào)整。

3.2.1HR陽性HER-2陰性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌

根據(jù)患者HR表達(dá)、是否存在內(nèi)臟危象、腫瘤負(fù)荷、既往內(nèi)分泌治療情

況,決定選擇內(nèi)分泌治療還是化療。對于大部分疾病進(jìn)展不迅速的患者可

以考慮優(yōu)選內(nèi)分泌治療。對于多線內(nèi)分泌治療失敗,疾病進(jìn)展快速的患者

可以考慮化療,化療后可進(jìn)行內(nèi)分泌維持治療口叫

內(nèi)分泌治療策略的制訂需要更細(xì)致的分層:

(1)未經(jīng)過內(nèi)分泌治療,或他莫昔芬治療失敗,或雖經(jīng)AI輔助內(nèi)分泌治

療,但無病生存期(diseasefreesurvival,DFS)長,AI停用>1年后出現(xiàn)

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。以上患者均認(rèn)為仍對AI治療敏感,內(nèi)分泌治療首選AI±OFS+

周期蛋白依賴性激酶(cydindependentkinase,CDQ4/6抑制齊,可選

氟維司群±OFS或AI±OFS單純內(nèi)分泌治療。

(2)AI經(jīng)治和耐藥的患者,內(nèi)分泌治療可選氟維司群±OFS+CDK4/6抑

制劑,氟維司群/AI±OFS+組蛋白脫乙酰酶(histonedeacetylase,HDAC)

抑制劑(西達(dá)本胺),氟維司群/AI±OFS+磷脂酰肌醇3激酶

(phosphatidylinositol3kinase,PI3K)/蛋白激酶B(proteinkinaseB,

Akt)/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammaliantargetofrapamycin,

mTOR)通路抑制劑(依維莫司等),氟維司群±OFS等口支

(3)有PI3K抑制劑和多腺昔二磷酸核糖聚合酶

[poly(ADP-ribose)polymerase,PARP]抑制劑治療條件的患者,可以進(jìn)

行PIK3cA和BRCA基因突變檢測,增加治療選擇機(jī)會。

3.2.2HER-2陽性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌

大部分患者需要長期、持續(xù)的抗HER-2靶向治療。治療策略的制訂需

要進(jìn)一步分層:

(1)未使用過曲妥珠單抗土帕妥珠單抗,或使用過但符合再使用條件的

患者(輔助曲妥珠單抗土帕妥珠單抗治療結(jié)束>1年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移),一線

治療首選曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+紫杉類藥物。HR陽性/HER-2陽性的

患者在化療停用后可以進(jìn)行曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+內(nèi)分泌維持治療[均。

(2)曲妥珠單抗士帕妥珠單抗治療失敗的患者可選用口比咯替尼+卡培他

濱、恩美曲妥珠單抗、拉帕替尼+卡培他濱、曲妥珠單抗聯(lián)合其他化療藥

物如長春瑞濱、吉西他濱等[均。

HER-2陽性腦轉(zhuǎn)移強(qiáng)調(diào)局部治療與全身治療相結(jié)合,TKI治療腦轉(zhuǎn)移

可能有一定優(yōu)勢(如tucatinib+曲妥珠單抗+卡培他濱、毗咯替尼/拉帕替

尼+卡培他濱等)。

3.2.3三陰性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌

治療以化療為主。在意環(huán)類藥物治療失敗的患者中,首選紫杉類藥物(白

蛋白紫杉醇、多西他賽、紫杉醇);在意環(huán)類和紫杉類藥物治療失敗的患者

中,可選藥物包括卡培他濱、長春瑞濱、吉西他濱、粕類、艾立布林等。

對于耐受性好的患者,可以選擇含粕的聯(lián)合治療方案。免疫檢查點抑制劑

聯(lián)合化療在程序性死亡蛋白配體1(programmeddeathligand-1,

PD-L1)陽性的三陰性乳腺癌一線治療中具有優(yōu)勢,有治療條件的患者可以

進(jìn)行PD-L1狀態(tài)評估口刀。10%~20%的三陰性乳腺癌存在BRCA1/2突

變,有致病性突變的患者可以進(jìn)行PARP抑制劑治療。

晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移在上述分型治療的基礎(chǔ)上,需使用嗖來瞬酸、伊班

瞬酸鈉、因卡瞬酸二鈉、地舒單抗等骨改良藥物,還需結(jié)合具體情況給予

局部放療或手術(shù)治療。腦轉(zhuǎn)移應(yīng)優(yōu)先考慮針對腦轉(zhuǎn)移的手術(shù)和/或放療,同

時合理考慮全身治療。

總之,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌強(qiáng)調(diào)以內(nèi)科治療為主的多學(xué)科診療模式。隨

著藥物治療的進(jìn)展HR陽性和HER-2陽性乳腺癌總生存期得到顯著改善,

但三陰性乳腺癌仍是治療的難點,可以鼓勵患者參加臨床研究,尋求更多

的治療機(jī)會。

4中醫(yī)治療

以整體觀和辨證論治為核心思想的傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)乳腺癌精準(zhǔn)

醫(yī)療結(jié)合的分型-分階段治療可以揚長避短,優(yōu)勢互補(bǔ),在乳腺癌的防治中

發(fā)揮重要作用。分階段治療已得到廣泛認(rèn)可,分型施治的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)雖

仍有不足,但專家組認(rèn)為分型施治尤為重要,故本共識將根據(jù)現(xiàn)有的循證

醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家經(jīng)驗闡述不同分子分型乳腺癌的證候特點和治療要點。

4.1急病期輔助治療

急病期主要指新診斷乳腺癌后,以手術(shù)、化療、放療等治療為主的階

段,此階段中醫(yī)藥治療的目的在于扶助正氣,減輕不良反應(yīng)。

4.1.1圍手術(shù)期相關(guān)不良反應(yīng)管理

乳腺癌根治術(shù)創(chuàng)面較大,術(shù)后極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有

皮瓣壞死、淋巴漏、皮下積液、上肢水腫等。西醫(yī)主要是局部對癥處理,

而中醫(yī)則采用內(nèi)外合治的方法,療效較單純局部處理有明顯優(yōu)勢。

(1)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫:約20%的乳腺癌患者術(shù)后會發(fā)生上肢淋

巴水腫口風(fēng)淋巴水腫的保守治療包含患者自我防護(hù)教育、皮膚護(hù)理、運動

康復(fù)以及物理治療,主要采用手法引流、彈力套、短拉伸彈力繃帶、長延

展彈力繃帶、機(jī)械壓力治療等。手術(shù)治療主要采用以淋巴靜脈吻合術(shù)為代

表的顯微淋巴回流重建手術(shù),將淋巴直接引流入靜脈系統(tǒng),從而繞過阻塞

的淋巴管【19】。

病機(jī):乳腺癌術(shù)后脈絡(luò)損傷,氣血兩虛,瘀血內(nèi)停。氣虛致水液不能

氣化而停滯,氣虛血行不暢,脈絡(luò)瘀阻加重,血行不利則為水,溢于肌膚

而發(fā)為水腫。所以乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的主要病機(jī)為水瘀互結(jié)。

治法:益氣活血,利水消腫。

方藥:四妙勇安湯加減(《驗方新編》怨叱

組成:金銀花,玄參,當(dāng)歸,黃黃,澤蘭,澤瀉,甘草。

辨證加減:氣虛明顯者黃黃可用至60g(舌苔厚膩者慎用);上肢腫脹

難耐加桃仁、紅花、車前子;疼痛灼熱者加連翹、蒲公英、丹皮。

針刺和灸法可通過刺激胸穴達(dá)到活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的目的,在治療

乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫方面也有較好的療效[24另外,配合中藥蘇

木、伸筋草、赤芍、川苜、大黃、絲瓜絡(luò)、蒼術(shù)、金銀花、連翹、黃柏、

雞血藤、苦參煎湯熏洗熱敷亦可取得較好的臨床療效[24

(2)皮下積液

病機(jī):乳腺癌術(shù)后脈絡(luò)損傷,津液流溢于脈道之外,停留在肌肉、皮

膚之間隙,則發(fā)為皮下積液。

治法:通陽益氣,活血利水。

方藥:防己黃黃湯(《金匱要略》產(chǎn)為

組成:防己,黃黃,甘草,白術(shù)。

辨證加減:血瘀明顯加澤蘭、澤瀉、路路通、石見穿活血利水;口干

加天花粉清熱滋陰解毒;皮膚灼熱色暗加敗醬草、仙鶴草、丹皮。

(3)皮瓣壞死

病機(jī):乳腺癌術(shù)后氣血不足,脈絡(luò)損傷,瘀血內(nèi)停,阻遏氣機(jī),局部

失于濡養(yǎng)。皮瓣壞死后"筋骨肌肉不相榮,經(jīng)脈敗漏",使血脈阻塞,加

重血瘀,形成惡性循環(huán)。

治法:補(bǔ)氣生血,去腐生肌。

方藥:八珍湯加減(《正體類要》怨叫

組成:人參,白術(shù),白茯苓,當(dāng)歸,川苜,白芍,熟地,甘草。

中醫(yī)外治在乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死方面效果令人滿意。創(chuàng)面膿腐未凈時,

先用紅油膏或九一丹祛腐,待膿腐已凈,再用生肌膏或白玉膏,創(chuàng)面應(yīng)一

直保持滋潤。此外,祛腐生肌散治療乳腺癌患者術(shù)后切口皮瓣壞死也有良

好的療效【24】。

(4)術(shù)后焦慮

病機(jī):乳腺癌患者多為肝郁痰凝體質(zhì),此類患者易伴發(fā)焦慮抑郁。中

醫(yī)認(rèn)為,女性乳頭屬肝,乳房屬脾胃,其發(fā)病多為憂思惱怒,肝郁化熱,

內(nèi)熱擾其心神,則煩躁不安,郁氣橫逆,或克制脾胃,擾亂臟腑功能,或

走竄腸間,導(dǎo)致口苦咽干、大便秘結(jié)。

治法:疏肝解郁,養(yǎng)血健脾。

方藥:柴胡疏肝散加減(《景岳全書》)【2叫

組成:陳皮(醋炒),柴胡,川苜,香附,枳殼,芍藥,甘草。

辨證加減:伴失眠、口苦加炒棗仁、知母;若脅痛甚、大便干加絲瓜

絡(luò)、生地、川楝子、瓜簍。

術(shù)后抑郁可配合針刺治療[26]。針刺選穴采用本證選穴和標(biāo)證選穴結(jié)合

的方法。耳針(耳穴壓豆)選穴,肝、脾、心、三焦可調(diào)理臟腑,疏肝解郁,

調(diào)理氣血。交感、枕、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、神經(jīng)衰弱點可調(diào)神理氣、

鎮(zhèn)靜安神。

(5)術(shù)后感染

病機(jī):乳腺癌術(shù)后感染可由六淫邪毒或正氣虛弱引起。六淫皆可化火,

感染表現(xiàn)為熱毒、火毒的證候。"正氣存內(nèi),邪不干正;邪之所湊,其氣

必虛。"正氣內(nèi)傷,不足以抗邪,而致感染發(fā)生,其中情志內(nèi)傷、飲食不

節(jié)、勞傷過度等皆為致病原因。故中醫(yī)主要以清熱解毒和扶正祛邪治療感

染,將熱毒從外透解,兼以扶正祛邪,以達(dá)到祛邪不傷正,表里兼治之效。

治法:清熱解毒,扶正祛邪。

方藥:黃連解毒湯(《外臺秘'要》產(chǎn)刀。

組成:黃連,黃苓,黃柏,桅子。

辨證加減:若便秘者加大黃、厚樸等;發(fā)熱加人工牛黃、柴胡等。

(6)術(shù)后惡心嘔吐

病機(jī):乳腺癌全身麻醉術(shù)后惡心、嘔吐屬于外邪侵?jǐn)_,引起臟腑氣機(jī)

紊亂,三焦氣化升降失常,胃氣逆于上則曖氣欲嘔。

治法:健脾和胃,降逆止嘔。

方藥:旋覆代赭湯加減(《傷寒論》尸叫

組成:旋覆花,半夏,甘草(炙),人參,代赭石,生姜,大棗。

嘔吐甚者以外治為主。耳穴壓豆取肝、胃、膈、耳中、神門以疏肝理

氣,健脾和胃,降逆止呃。中皖、神闕、氣海、足三里穴位貼敷,可使脾

胃經(jīng)氣疏通,消積導(dǎo)滯,氣血平衡[2叫按摩合谷、內(nèi)關(guān)等穴,可通過由表

及里的經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo),使腑氣通、胃氣降BO】。

4.1.2乳腺癌化療相關(guān)不良反應(yīng)管理

乳腺癌化療最常見的不良反應(yīng)包括骨髓抑制、疲乏、惡心嘔吐、周圍

神經(jīng)損傷、心臟毒性、肝損傷、腎臟毒性、化療藥外滲、疼痛、脫發(fā)等。

嚴(yán)重者會導(dǎo)致化療藥物減量、中斷甚至停止。越來越多的證據(jù)表明,中醫(yī)

藥治療能減輕某些化療相關(guān)不良反應(yīng),可依據(jù)中醫(yī)辨證論治原則確定治療

方法,依據(jù)證型選擇理法方藥,具體治療推薦如下[3叱

(1)飲食停滯

主癥:嘔吐酸腐量多,曖氣厭食,脫腹脹滿,得食則甚,吐后反快。

次癥:大便秘結(jié)或濾泄,氣味臭穢。

舌脈:舌苔厚膩,脈滑實有力。

治法:消食化滯,和胃降逆。

方藥:保和丸加減(《丹溪心法》)0

組成:山楂,神曲,半夏,茯苓,陳皮,連翹,萊熊子。

辨證加減:口苦、口臭、大便秘結(jié)加蕾香、大黃、黃連;肝功能異常

者加酌加柴胡、茵陳、五味子、田基黃、雞骨草。

(2)氣血兩虛

主癥:心悸氣短,頭暈?zāi)垦?,失眠健忘,乏力,納呆食少。

次癥:面色無華,汗出肢冷,胸悶,四肢麻木,骨髓抑制。

舌脈:舌淡紅,脈細(xì)弱。

治法:益氣補(bǔ)血,健脾養(yǎng)心。

方藥:歸脾湯加減(《濟(jì)生方》)0

組成:白術(shù),黃黃,黨參,陳皮,熟地,川苜,酸棗仁,木香,大棗,

生姜。

辨證加減:兼陽虛汗出肢冷,加炮附子、鹿角膠、城牡蠣;兼自汗盜

汗、胸悶心煩,加麥冬、五味子、丹參;肝功能異常者加酌加茵陳、五味

子、田基黃、雞骨草;四肢麻木加雞血藤、桑枝、桂枝。

(3)脾腎虧虛

主癥:飲食稍多即欲嘔吐,時發(fā)時止,食入難化,胸皖痞悶,不思飲

食,四肢不溫,脫發(fā)。

次癥:面色胱白,倦怠乏力,皖腹痛,腹脹腹鳴,納呆惡食,腰膝酸

軟,水腫,肢體麻木等。

舌脈:舌淡胖,舌邊齒印,脈微或沉細(xì)。

方藥:附子理中湯(《閻氏小兒方論》)0

治法:溫陽驅(qū)寒,益氣健脾。

組成:附子,黨參,白術(shù),干姜,甘草。

辨證加減:若嘔吐甚者加砂仁、半夏,大便清泄者,加山藥、蓮子肉、

炒扁豆;大便干,陽虛便秘者,加肉灰蓉、益智仁、菟絲子;小便頻數(shù),

夜間尤甚者,加枸杞子、桑根、烏藥、益智仁;四肢麻木加雞血藤、桑枝、

桂枝或輔以針灸治療。

(4)氣虛血瘀

主癥:乏力,心悸不安,胸悶不舒,胸部刺痛,四肢麻木。

次癥:頭痛,干嘔呃逆,入暮潮熱。

舌脈:舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈澀或有結(jié)代。

治法:補(bǔ)氣健脾,活血祛瘀。

方藥:四君子湯合血府逐瘀湯加減(《太平惠民和劑局方》《醫(yī)林改錯》)。

組成:黃葭,黨參,白術(shù),茯苓,桃仁,紅花,赤芍,枳殼,柴胡,

川甘,桔梗,牛膝,延胡索。

辨證加減:兼血虛者加枸杞子、熟地;兼陰虛者加麥冬、女貞子;兼

陽虛者加炮附子、桂枝;兼痰濁加瓜簍、逢白、半夏;胸痛甚者加三七、

沒藥。

(5)肝腎陰虛

主癥:頭暈耳鳴,口干目干,視力下降,急躁易怒,肢體麻木,兩足

萎軟。

次癥:乏力,脅部隱痛,頷紅,脫發(fā),失眠。

舌脈:舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。

治法:滋陰,疏肝,益腎。

方藥:一貫煎合左歸飲加減(《柳州醫(yī)話》《景岳全書》)0

組成:生地,沙參,枸杞子,麥冬,龜甲膠,菟絲子。

辨證加減:若心煩不寐加酸棗仁、五味子、炒桅子、合歡皮;神疲乏

力明顯者加太子參;陰虛火旺明顯者加知母、黃柏、地骨皮;脫發(fā)加桑根、

桑葉、旱蓮草、黑芝麻;口舌生瘡加黃柏、砂仁、生石膏。

4.1.3放療

放療是乳腺癌術(shù)后治療的重要手段,最常見的放療相關(guān)不良反應(yīng)為放

射性皮膚損傷和放射性肺損傷。

(1)放射性皮膚損傷

1)常用外用中藥網(wǎng):冰片、黃柏、紫草、黃連、大黃、黃苓、麻油、

甘草、虎杖、金銀花、白芷、當(dāng)歸,配伍止血生肌止痛的血竭、三七;補(bǔ)

血活血通絡(luò)的地龍、當(dāng)歸;理氣燥濕化痰的蒼術(shù)、陳皮、厚樸;養(yǎng)陰清熱

的天花粉、枸杞子。

2)中藥內(nèi)服:沙參麥冬湯(《溫病條辨》)合仙方活命飲(《校注婦人良方》)

加減,解毒養(yǎng)陰,涼補(bǔ)氣血,藥物組成,地黃、玄參、丹皮、麥冬、沙參、

天花粉、金銀花、半枝蓮、蒲公英、白花蛇舌草、蘆根、沒藥、皂角刺、

威靈仙。

(2)放射性肺損傷

1)急性期

①熱毒犯肺

主癥:咳嗽,痰黏或黃,氣短,便秘,咽痛,口渴。

次癥:咯血,胸痛,發(fā)熱。

舌脈:舌質(zhì)紅,苔黃或黃膩,脈滑數(shù)。

治法:清熱化痰活血。

方藥:干金葦莖湯(《備急千金要方》)[33]或麻杏石甘湯加減DU。

組成:葦莖,桃仁,意茯仁,冬瓜仁;或炙麻黃,生石膏,杏仁,甘

草。

辨證加減:熱甚者加黃苓、魚腥草、敗醬草;胸痛加延胡索、田七末;

氣短脈虛,加黨參或西洋參;氣促脈實,加代赭石、龍骨、牡蠣;咳血加

白及、三七、仙鶴草;喘咳加杏仁、枇杷葉、紫苑、款冬花。

②痰橢陰市

主癥:發(fā)熱,咳嗽痰多,痰黏厚或稠黃,胸痛。

次癥:口干欲飲,氣急或氣喘,咳痰帶血。

舌脈:舌紅,苔薄黃或黃膩,脈滑數(shù)。

治法:清熱解毒,清肺化痰。

方藥:清金化痰湯加減(《雜病廣要》)3叱

組成:黃苓,桅子,桔梗,麥冬,貝母,橘紅,茯苓,桑皮,知母,

瓜簍仁,甘草。

③肺燥陰虧

主癥:干咳痰少,咽干口燥,潮熱盜汗,乏力,短氣。

次癥:咳嗽無力,胸隱痛,咳血。

舌脈:舌紅苔少,脈細(xì)數(shù)。

治法:養(yǎng)陰清肺。

方藥:養(yǎng)陰清肺湯(《重樓玉鑰》)皿]或百合地黃湯(《金匱要略》》34]

或沙參麥冬湯(《溫病條辨》)[35〕。

組成:玄參,麥冬,生地,炙甘草,白芍,薄荷,貝母,丹皮;或生

地,百合;或桑葉,石膏,甘草,胡麻仁,真阿膠,枇杷葉,人參,麥冬,

杏仁。

④氣陰兩虛

主癥:干咳少痰,氣急,口干欲飲,神疲乏力。

次癥:胸悶胸痛,自汗盜汗,納差。

舌脈:舌質(zhì)紅,苔少,脈細(xì)或沉細(xì)。

治法:益氣養(yǎng)陰。

方藥:生脈散加減(《內(nèi)外傷辨惑論》)由]或百合固金湯加減131〕。

組成:人參,麥冬,五味子;或百合,生地,熟地,當(dāng)歸,阿膠(洋),

紫荒,川貝母,知母,麥冬,玄參,制大黃,桃仁,蜃蟲,僵蠶,生甘草。

辨證加減:咳嗽吐黃痰者,加敗醬草、膽南星;痰中夾血者加茜草根、

花蕊石"氐熱者加地骨皮、鱉甲;胸悶氣急反復(fù)發(fā)作,X線胸片提示肺葉

間有積液或包裹性胸腔積液者,加赤茯苓、桑白皮、麻黃;腹脹納差者加

枳殼、雞內(nèi)金、焦三仙。

2)纖維化形成期

①氣虛血瘀

主癥:面色晦暗或口唇發(fā)暗,干咳少痰,胸悶,胸痛,甚至動則氣促,

呼吸困難,倦怠無力。

次癥:氣短自汗,咯血絲痰。

舌脈:舌暗有瘀點或瘀斑,苔薄,脈細(xì)澀。

治法:益氣活血化瘀。

方藥:生脈散(《內(nèi)外傷辨惑論》)合桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減網(wǎng)。

組成:生黃黃,赤芍,當(dāng)歸,川苜,地龍,桃仁,紅花;或黨參,麥

冬,五味子,桃仁,紅花,熟地,白芍,當(dāng)歸,川苜。

②血瘀氣滯

主癥:面色晦暗或口唇發(fā)暗,干咳少痰,胸悶,胸痛。

次癥:心悸怔忡,失眠,潮熱。

舌脈:舌暗有瘀點或瘀斑,苔薄,脈細(xì)澀。

治法:理氣活血。

方藥:血府逐瘀湯加減(《醫(yī)林改錯》)【3刀。

組成:生地,桃仁,紅花,炙甘草,枳殼,赤芍,柴胡,川苜,桔梗,

牛膝。

③肺腎兩虛

主癥:咳嗽無力,咯痰不爽,氣短喘促,動則尤甚。

舌脈:舌淡苔白,脈沉細(xì)。

治法:補(bǔ)益肺腎,扶正固本。

方藥:生脈散、補(bǔ)肺湯(《永類鈴方》)加減者重在治肺,選用左歸丸、

右歸丸者重在治腎。

組成:黨參、麥冬、五味子、熟地、黃黃、款冬花、桑白皮等重在治

肺;熟地、山藥、枸杞、山萸肉、川牛膝、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠、附

子、肉桂、杜仲、當(dāng)歸等重在治腎。

4.2早期鞏固康復(fù)治療

早期鞏固階段是指初次診斷的乳腺癌經(jīng)系統(tǒng)治療達(dá)到臨床完全緩解后,

中醫(yī)在整體觀念的指導(dǎo)下,辨證論治,治病求本,通過改善"土壤"微環(huán)

境,扶助正氣,增強(qiáng)免疫力,預(yù)防轉(zhuǎn)移。

以下不同分型的辨證以主癥3項,或主癥2項加次癥/舌脈征2項即可

診斷。

(1)肝氣郁結(jié)

主癥:精神抑郁或急躁易怒,口苦或干,乳房或脅肋脹痛。

次癥:納差,善太息,食少納呆,失眠或多夢。

舌脈:舌淡,苔薄,脈弦。

治法:疏肝解郁,行氣散結(jié)。

方藥:逍遙簍貝散加減(《中醫(yī)外科學(xué)》戶叫

組成:柴胡,白術(shù),皂角刺,夏枯草,山慈菇,浙貝母,紫草,白花

蛇舌草,半枝蓮,桑寄生,瓜簍,南星,半夏。

辨證加減:氣滯不舒,脅痛劇者加青皮、枳殼、八月扎、香附;氣郁

化火者加牡丹皮、炒山桅。

(2)氣滯血瘀

主癥:胸脅脹滿走竄疼痛,乳房包塊、刺痛固定,胸悶,情志抑郁或

易怒,善太息,脫腹脹滿,面色晦暗。

次癥:納呆食少,皖悶曖氣或呃逆,口唇紫暗或爪甲紫暗,形體消瘦,

陰道出血色暗或夾血塊。

舌脈:舌質(zhì)紫暗,有瘀斑、瘀點,苔薄白,脈弦或澀。

治法:疏肝理氣,化瘀散結(jié)。

方藥:柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減(《景岳全書》《醫(yī)宗金鑒》)B9]。

組成:柴胡,川苜,香附,枳殼,白芍,陳皮,桃仁,紅花,生地,

山慈菇,浙貝母,紫草,白花蛇舌草,龍葵,半枝蓮。

辨證加減:脅痛明顯者可在加強(qiáng)疏肝理氣基礎(chǔ)上,應(yīng)用延胡索、乳香、

沒藥、白屈菜止痛;瘀血明顯者可加三棱、莪術(shù)、雞血藤。

(3)脾虛痰濕

主癥:胸皖痞悶,惡心納呆,嘔吐痰涎,神疲乏力,食后腹脹,便灌。

次癥:口渴少飲,頭身困重,上肢浮腫沉脹,乳房可捫及結(jié)節(jié)。

舌脈:舌淡,苔白或膩,舌體胖大,邊有齒痕,脈細(xì)弱。

治法:健脾利濕,化痰散結(jié)。

方藥:六君子湯加減(《婦人大全良方》)[4。]。

組成:黨參,茯苓,白術(shù),炙甘草,法半夏,陳皮,意亞仁,浙貝母,

瓜簍,夏枯草,山慈菇,白花蛇舌草,半枝蓮,龍葵。

辨證加減:上肢浮腫沉脹者加路路通、車前子、羌活、澤蘭。

(4)沖任失調(diào)

主癥:乳房刺痛固定,腰膝酸痛,潮熱盜汗,月經(jīng)失調(diào)。

次癥:面色晦暗,黃褐斑,大齡未育(>30歲),多次流產(chǎn)史(>3次)。

舌脈:舌質(zhì)淡紅或淡暗有瘀,或舌下脈絡(luò)青紫迂曲,苔薄白,脈弦細(xì)。

治法:調(diào)理沖任,補(bǔ)益肝腎。

方藥:理沖湯加減(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)口4

組成:黃黃,白術(shù),海藻,三棱,莪術(shù),白花蛇舌草,龍葵,鼠婦,

青皮,山慈菇,皂刺。

辨證加減:體弱者三棱、莪術(shù)減量;怕冷可加肉桂、附子;潮熱甚者

加生地、天冬。

(5)肝腎陰虛

主癥:頭暈?zāi)垦?,急躁易怒,乳房脹痛,腰膝酸軟,五心煩熱或低熱?/p>

潮熱盜汗,口干咽燥。

次癥:形體消瘦,耳鳴,健忘,失眠多夢,月經(jīng)失調(diào)。

舌脈:舌紅少苔,或光剝有裂紋,脈沉或細(xì)。

治法:滋補(bǔ)肝腎。

方藥:一貫煎合六味地黃丸加減(《柳州醫(yī)話》《小兒要證直訣》)[34

組成:沙參,天花粉,枸杞子,澤瀉,川楝子,桑根,黃黃,白術(shù),

紫草,海藻,白花蛇舌草,龜甲,鱉甲,蛇莓,炒棗仁。

辨證加減:乳房結(jié)塊堅硬者加全瓜簍、夏枯草、山慈菇;氣血虛衰者

加熟地、雞血藤、黨參、黃黃;腰酸膝軟、失眠、盜汗、潮熱者加地骨皮

等藥物。

4.3晚期維持階段

晚期維持階段是指乳腺癌經(jīng)根治性手術(shù)治療,術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或初

治即為IV期。本階段中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)在辨證論治的基礎(chǔ)上,注重扶正氣、辨

局部,以達(dá)到改善癥狀、延長生存、提高生活質(zhì)量的目的。

(1)氣血兩虛

主癥:形體消瘦,面色無華,唇甲色淡,氣短乏力,動輒尤甚,伴頭

昏心悸,目眩眼花,動則多汗。

次癥:口干舌燥,納呆食少。

舌脈:舌質(zhì)紅或淡,脈細(xì)或細(xì)弱。

治法:補(bǔ)益氣血。

方藥:香貝養(yǎng)榮湯加減(《醫(yī)宗金鑒》/a。

組成:白術(shù),人參,茯苓,陳皮,熟地,川苜,當(dāng)歸,白芍,貝母,

香附,桔梗,甘草,連翹,白花蛇舌草,枳殼。

(2)脾腎虧虛

主癥:腰膝酸軟,腹中冷痛,形寒肢冷,面色胱白,久瀉久痢,下利

清谷或便秘,小便不利或頻數(shù)。

次癥:肢體浮腫,關(guān)節(jié)酸痛,神疲乏力,健忘,眠淺易醒。

舌脈:舌淡胖或邊有齒痕,舌苔白滑,脈沉細(xì)無力。

方藥:陽和湯加減(《外科全生集》)[4叫

組成:鹿角膠,炙麻黃,白芥子,山慈菇,皂角刺,黃黃,白術(shù),白

花蛇舌草。

辨證加減:虛寒盛加附子、肉桂。

(3)瘀毒互結(jié)

主癥:乳房紅腫疼痛,膚色紫暗,或潰破不收,乳頭溢液,糜爛潰瘍,

甚至發(fā)熱,脅肋胸部疼痛。

次癥:口干渴,大便干結(jié),小便短赤。

舌脈:舌絳有瘀斑,苔薄黃或厚黃,脈澀或弦數(shù)或沉弱。

方藥:西黃膠囊(丸)(《外科全生集》合龍蛇羊泉湯口叫

組成:乳香,沒藥,黃黃,丹皮,青皮,山慈菇,皂角刺,龍葵,白

花蛇舌草,白英。

晚期維持階段注重辨局部,在辨證基礎(chǔ)上根據(jù)轉(zhuǎn)移部位酌情加減:骨

轉(zhuǎn)移加透骨草、鹿銜草、骨碎補(bǔ)、桑寄生、黃苓;肝轉(zhuǎn)移加鱉甲、八月扎、

凌霄花、鼠婦、枸杞子;肺轉(zhuǎn)移加桔梗、麥冬、五味子、黃苓、僵蠶;腦

轉(zhuǎn)移加全蝎、蝶蚣、南星、枸杞子、菊花;皮下轉(zhuǎn)移破潰加金銀花、蒲公

英;淋巴轉(zhuǎn)移者常用浙貝母、生龍骨、生牡蠣、海藻、夏枯草、貓爪草等。

4.4不同分子分型中醫(yī)臨床施治要點

乳腺癌是一種高度異質(zhì)性疾病,不同分子分型的乳腺癌生物學(xué)特性有

很大不同146】,將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)治療的理念融入中醫(yī)的臨床實踐,才能使中

醫(yī)個體化治療內(nèi)容不斷完善豐富。分型施治是在中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)下,

吸取乳腺癌精準(zhǔn)治療的進(jìn)展,并結(jié)合中西醫(yī)臨床循證的實踐提出的。雖然

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍需不斷完善,但專家組認(rèn)為不同分子分型乳腺癌生物學(xué)特

性對中醫(yī)辨病辨證論治有重要意義。

LuminalA和LuminalB型乳腺癌統(tǒng)稱為Luminal型乳腺癌,占全部

乳腺癌的60%~70%。此型為雌激素依賴性乳腺癌,更易向骨、肝轉(zhuǎn)移,

多與沖任失調(diào)、肝腎不足有關(guān)【47],在辨證治療時要避免使用具有明顯雌激

素樣作用的中藥,同時先安易受邪之地。

三陰性乳腺癌具有獨特的生物學(xué)特性和臨床特征,與其他亞型的乳腺

癌相比,其侵襲性強(qiáng),惡性程度高,易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,且更易向肺和腦轉(zhuǎn)移。

中醫(yī)認(rèn)為三陰性乳腺癌的病機(jī)多是本虛標(biāo)實陷,因虛致實,虛實相兼,虛

者以肝、脾、腎不足多見,是其發(fā)病的根本病機(jī);實者以痰、毒、瘀互結(jié)

為主,是其發(fā)病的核心病機(jī),而痰、毒也是其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要病理因素,

痰毒流竄之處,即是轉(zhuǎn)移之處。HER-2陽性乳腺癌是指HER-2基因過表

達(dá)乳腺癌,占乳腺癌的25%左右,更易向肺和腦轉(zhuǎn)移,病機(jī)特點為虛、痰、

瘀,治療以扶正、祛風(fēng)痰為主,可選用蟲類藥物搜剔風(fēng)痰〔4叫

4.5其他

4.5.1內(nèi)分泌治療相關(guān)骨關(guān)節(jié)癥狀

內(nèi)分泌治療(尤其是AI)增加乳腺癌患者骨丟失和骨質(zhì)疏松風(fēng)險,誘發(fā)一

系列骨關(guān)節(jié)癥狀,包括骨關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、肌痛等。中醫(yī)內(nèi)治法應(yīng)重在調(diào)

理肝腎,常用中成藥為金天格膠囊〔5。,51],其主要成分為人造虎骨粉,具有

益腎壯骨、緩解關(guān)節(jié)疼痛的作用。

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn),其辨證分型和治療主要包括2種:

Q)肝郁證:治療以疏肝理氣為主,選方如舒肝健骨方[52],組方包括柴

胡、丹皮、茯苓、川斷、生牡蠣等。

(2)腎虛證:治療以補(bǔ)腎健骨為主,選方如益腎健骨湯〔53】,組方包括熟

地、山茱萸、菟絲子、牛膝、香附、當(dāng)歸、茯苓、白芍、川苜、延胡索、

透骨草、絡(luò)石藤。中醫(yī)外治可針刺外關(guān)、合谷、足臨泣、陽陵泉、豐隆等

穴。

4.5.2手足皮膚不良反應(yīng)

手足皮膚不良反應(yīng)包括化療后手足綜合征和靶向治療后的手足皮膚反

應(yīng),其發(fā)生率分別為6%~64%和9%~62%[5455]。

手足綜合征又稱為掌跖感覺喪失性紅斑,是化療引起的伴有手掌足底

感覺遲鈍的肢端紅斑,是一種皮膚毒性反應(yīng)。手足皮膚反應(yīng)出現(xiàn)在酪氨酸

激酶抑制劑靶向治療后,與手足綜合征癥狀相似,有研究者認(rèn)為手足皮膚

反應(yīng)伴有局部皮膚角化過度的特征,表現(xiàn)為疼痛的黃色斑塊,易發(fā)生在受

壓處。手足皮膚不良反應(yīng)雖不會危及患者生命,但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)

量,甚者生活難以自理,導(dǎo)致藥物劑量減量或停止治療,進(jìn)而影響抗腫瘤

療效。

手足皮膚不良反應(yīng)相當(dāng)于中醫(yī)"浸淫瘡""指疔""鵝掌風(fēng)""痛瘡"。

(1)氣滯血瘀

局部臨床表現(xiàn):手足彌漫性或局部皮膚色素沉著,或伴有指甲發(fā)黑,

皮膚干燥;初期表現(xiàn)為手足麻木、感覺遲鈍、刺痛者亦可辨為此證。

治法:活血化瘀通絡(luò)。

組方:紫草、茜草、白芷、赤芍、蘇木、南紅花、厚樸、絲瓜絡(luò)、透

骨草各15g[561。

用法:煎水1500ml,浸泡患處,每天1次,每次浸泡30min0

(2)濕熱熱毒

局部臨床表現(xiàn):手足皮膚發(fā)紅,紅斑,水腫,疼痛,破潰,滲出明顯。

治法:清熱解毒滲濕。

組方:馬齒藥60g,蒼術(shù)30g,側(cè)柏葉60g,苦參30g,五倍子30

g,蒲公英15g,大青葉30g【56i.

用法煎水1500ml,外洗或濕敷患處每天2~3次每次10~15min0

(3)血虛風(fēng)燥

局部臨床表現(xiàn):化療早期或后期出現(xiàn)手足皮膚干燥、粗糙、鍛裂、脫

屑、感覺遲鈍、麻木等。

治法:養(yǎng)血潤膚祛風(fēng)。

組方:白及60g,黃精30g,紫草30g,五靈脂30g,露蜂房10g風(fēng)

用法:煎水1500ml浸泡后再外洗患處每天1次每次浸泡30min,

先以凈紙擦干,再涂抹適量潤膚膏。

(4)瘀毒阻滯

局部臨床表現(xiàn):手足皮膚紅斑、疼痛、腫脹,皮膚角化過度,可伴有

皺裂、脫屑或感覺異常、麻刺感、燒灼感。

治法:化瘀通絡(luò)止痛。

組方:透骨草30g,芫花10g,川椒15g,吳茱萸15

用法:煎水1000ml,浸泡患處,每天1~2次,每次15~30min。

4.5.3疲乏

癌因性疲乏是一種由癌癥或癌癥治療相關(guān)因素引起的患者主觀疲勞感,

包括身體、情感和/或認(rèn)知上的疲倦,與近期活動不成比例,常伴有日常功

能障礙。癌因性疲乏具有發(fā)生快、程度重、持續(xù)時間長,且不能通過休息

緩解等特點。常發(fā)生在腫瘤患者的各個時期,發(fā)生率高達(dá)70%~100%[58]O

許多學(xué)者將癌因性疲乏稱之為癌癥患者"最重要卻無法治療的癥狀"之一,

其病理機(jī)制和臨床治療措施還有待進(jìn)一步研究。因此,關(guān)于癌因性疲乏的

中西醫(yī)干預(yù)治療日益受到關(guān)注。中醫(yī)認(rèn)為其因放化療或其他多種藥物作用

于機(jī)體,引起氣血陰陽失調(diào)、臟腑功能虛損,日久不復(fù)而成。臨床上,以

虛證和虛實夾雜證多見。虛以氣、血、陰、陽不足為主;虛實夾雜則主要

是臟腑功能失調(diào),兼痰濕、氣郁、血瘀等病邪阻滯。

中醫(yī)辨證施治田]:

(1)氣血不足

主癥:疲勞,心悸,全身乏力,消瘦,面色萎黃少華,舌質(zhì)淡白,脈

濡細(xì)。

次癥:納差,失眠,健忘。

治法:補(bǔ)中益氣,養(yǎng)血扶正。

方藥:八珍湯加減(《正體類要》)0

組成:黨參,白術(shù),茯苓,炙甘草,當(dāng)歸,川苜,白芍,熟地,黃茜,

肉桂。

(2)肝腎陰虛

主癥:頭暈?zāi)垦?,急躁易怒,乳房脹痛,腰膝酸軟,五心煩熱或低?

潮熱盜汗,口干咽燥,舌紅少苔,或光剝有裂紋,脈沉或細(xì)。

次癥:形體消瘦,耳鳴,健忘,失眠多夢,月經(jīng)失調(diào)。

治法:滋補(bǔ)肝腎。

方藥:一貫煎合六味地黃丸加減(《柳州醫(yī)話》《小兒要證直訣》)。

組成:黃黃,白術(shù),生地,沙參,枸杞子,川楝子,丹皮,澤瀉。

(3)脾腎陽虛

主癥:疲勞,乏力,消瘦,形寒肢冷,面色胱白,腰膝酸軟,腹中冷

痛,舌淡胖或邊有齒痕,舌苔白滑。

次癥:小便不利,肢體浮腫,腹脹如鼓。

治法:補(bǔ)腎健脾,助陽益氣。

方藥:附子理中丸加減(《太平惠民和劑局方》)0

組成:附子,干姜,白術(shù),炙甘草,人參。

(4)脾虛痰凝

主癥:疲勞,乏力,氣短,形體消瘦,胸皖痞悶,飲食不化,腸鳴泄

瀉,面色萎黃,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈虛緩。

次癥:口渴少飲,頭身困重,惡心納呆,嘔吐痰涎。

治法:健脾利濕,化痰散結(jié)。

方藥:參苓白術(shù)散加減(《太平惠民和劑局方》)0

組成:蓮子肉,慧技仁,縮砂仁,桔梗,白扁豆,白茯苓,人參,甘

草,白術(shù),山藥。

(5)肝郁脾虛

主癥:疲勞,乏力,兩脅作痛,頭痛目眩,口干咽燥,神疲食少,舌

淡紅,苔薄白,脈弦而虛。

次癥:往來寒熱,月經(jīng)失調(diào),乳房脹痛,失眠。

治法:疏肝解郁,養(yǎng)血健脾。

方藥:逍遙散加減(《太平惠民和劑局方》)0

組成:當(dāng)歸,茯苓,芍藥,白術(shù),柴胡,炙甘草。

除藥物治療外,還可采用針刺療法[59],主穴取三陰交、足三里、合谷;

配穴:氣血不足加氣海、脾俞、胃俞;肝腎陰虛加肝俞、腎俞、太溪、照

海;脾腎陽虛加脾俞、腎俞、命門;脾虛痰濕加中皖、豐隆、陰陵泉;肝

郁脾虛加膻中、太沖、脾俞;氣虛血瘀加氣海、血海、膈俞。

耳穴壓豆可取神門、皮質(zhì)下、心等穴[6叫找準(zhǔn)穴位后將帶有王不留行

籽的小方塊貼于穴位,兩指同時用力按壓,使局部有酸、麻、脹、痛感。

5乳腺癌中成藥應(yīng)用

治療乳腺癌的中成藥品種繁多,從傳統(tǒng)經(jīng)典名方的研發(fā)利用,到現(xiàn)代

中藥制劑的研發(fā),新工藝、新技術(shù)不斷涌現(xiàn),推動著抗腫瘤中成藥的迅猛

發(fā)展。根據(jù)作用機(jī)制可將其分為腫瘤輔助用藥和腫瘤治療用藥。本共識旨

在指導(dǎo)臨床乳腺癌中成藥的合理應(yīng)用,為腫瘤中成藥應(yīng)用不太熟悉的醫(yī)生

提供參考。

本共識以2019版《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《中華人民共和國

藥典(2020年版)》所提供的抗腫瘤用藥、腫瘤輔助用藥為主要參考依據(jù),

以中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中2000年1月至2020年7月的相關(guān)文獻(xiàn)為檢

索源,以各中成藥名、乳腺癌等為主題詞進(jìn)行檢索歸納,擇優(yōu)遴選療效確

切的中成藥。

5.1乳腺癌治療用藥

腫瘤治療用藥是指有抑瘤作用的中成藥,對于一般情況較好的患者可

與放化療、內(nèi)分泌治療聯(lián)合使用,對無西醫(yī)治療適應(yīng)證的患者可單獨應(yīng)用

以達(dá)到控制病情的目的(表

3)0

5.2乳腺癌的輔助用藥

輔助用藥多用于緩解乳腺癌患者的各種不適癥狀,減輕各種治療手段

的不良反應(yīng)。

5.2.1圍手術(shù)期中成藥應(yīng)用

圍手術(shù)期是指擬行手術(shù)至術(shù)后1個月左右的一段時間。此階段以改善

患者精神癥狀、調(diào)理氣血、

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