皮膚粘膜出血課件

1、皮膚粘膜出血皮膚皮膚(p f)粘膜出血粘膜出血Mucocutaneous hemorrhage第一頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血 l 機體機體(jt)止血或凝血功能障礙止血或凝血功能障礙l 皮膚粘膜自發(fā)性出血或輕皮膚粘膜自發(fā)性出血或輕 微外傷后難以止血微外傷后難以止血第二頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血 病因病因(bngyn)及發(fā)生機及發(fā)生機制制Etiology mechanism and Pathogenesis第三頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l 血管壁缺陷血管壁缺陷l 血小板數量及功能異常血小板數量及功能異常l 凝血因子缺乏凝血因子缺乏(quf)或活性降低或活性降低l 血液中抗凝物質增多血液中抗

2、凝物質增多l(xiāng) 纖維蛋白溶解亢進纖維蛋白溶解亢進第四頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血正常時小血管壁收縮具有止血作用正常時小血管壁收縮具有止血作用(zuyng) 血管破損血管破損 小血管收縮小血管收縮 血緩慢流血緩慢流 初期止血初期止血第五頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l 遺傳性出血性毛細血管擴張癥遺傳性出血性毛細血管擴張癥 (Hereditary hemorrhagenic capillary dilatatasis) l 過敏性紫癜、單純性紫癜、老年性紫癜、機過敏性紫癜、單純性紫癜、老年性紫癜、機 械性紫癜械性紫癜(purpura)l 嚴重感染嚴重感染(gnrn)、動脈硬化、動脈硬化、VitC和和V

3、itpp缺乏、缺乏、 化學物質或藥物中毒化學物質或藥物中毒第六頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血血管損傷血管損傷palt 相互粘附、聚集成白色血栓相互粘附、聚集成白色血栓阻塞傷口阻塞傷口palt膜磷脂磷脂酶膜磷脂磷脂酶釋放花生四稀酸釋放花生四稀酸轉化轉化血栓烷血栓烷 進一步促進血小板聚集，并有血管收縮作用進一步促進血小板聚集，并有血管收縮作用(zuyng)促進局部止血促進局部止血第七頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l血小板數量異常血小板數量異常 血小板減少：血小板減少： 生成減少：再障、白血病生成減少：再障、白血病 破壞過多：破壞過多：ITP 消耗消耗(xioho)過多：過多：DIC 血小板增多：血小板

4、增多： 原發(fā)性：骨髓增生性疾病原發(fā)性：骨髓增生性疾病 繼發(fā)性繼發(fā)性 脾切除后脾切除后l血小板功能異常血小板功能異常： 遺傳性：血小板無力癥遺傳性：血小板無力癥 繼發(fā)性：藥物、尿毒癥繼發(fā)性：藥物、尿毒癥第八頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血凝血過程的三個階段凝血過程的三個階段l 凝血活酶的形成凝血活酶的形成(xngchng)l 凝血酶的形成凝血酶的形成l 纖維蛋白的形成纖維蛋白的形成抗凝與纖溶系統(tǒng)抗凝與纖溶系統(tǒng)第九頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l血液中凝血因子缺乏或活性降低血液中凝血因子缺乏或活性降低(jingd) 遺傳性遺傳性: 血友病、低纖維蛋白原血癥血友病、低纖維蛋白原血癥 繼發(fā)性：嚴重肝病、繼發(fā)

5、性：嚴重肝病、VitK缺乏缺乏 l循環(huán)血液中抗凝物質增多：抗凝藥物、肝素樣循環(huán)血液中抗凝物質增多：抗凝藥物、肝素樣 抗凝物質增多抗凝物質增多l(xiāng)纖溶亢進：原發(fā)性纖溶亢進纖溶亢進：原發(fā)性纖溶亢進 繼發(fā)性：臨床多見（繼發(fā)性：臨床多見（DIC）第十頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l 瘀點瘀點 （petechia） l 紫癜紫癜(z din) （purpura）l 瘀斑瘀斑 (ecchymosis)l 皮下血腫（皮下血腫（hematoma）l 血皰血皰l 鼻出血鼻出血l 牙齦出血牙齦出血 第十一頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l 特點：特點：直徑直徑5mm 初：暗紅或紫色初：暗紅或紫色 后：黃褐色、黃色或黃綠色

6、后：黃褐色、黃色或黃綠色 約兩周約兩周(lin zhu)完全吸收完全吸收l 部位部位 易摩擦、磕碰處、針刺處易摩擦、磕碰處、針刺處l 提示提示 血管壁缺陷、凝血障礙血管壁缺陷、凝血障礙l 大片大片 嚴重凝血障礙、纖溶亢進、嚴重嚴重凝血障礙、纖溶亢進、嚴重 血小板減少和功能異常血小板減少和功能異常第十四頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l皮下血腫皮下血腫（hematoma）：）： 大片出血伴皮膚隆起大片出血伴皮膚隆起l血皰血皰 暗黑、紫紅水皰狀出血暗黑、紫紅水皰狀出血 常見于口腔常見于口腔(kuqing)、舌、舌l(xiāng)鼻出血鼻出血（鼻衄）（鼻衄）l牙齦出血牙齦出血 血小板減少、嚴重凝血障礙血小板減少、嚴重

7、凝血障礙 維生素缺乏維生素缺乏第十五頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l血管血管(xugun)壁異常壁異常：瘀點、紫癜、瘀斑瘀點、紫癜、瘀斑l血小板減少血小板減少：廣泛廣泛l血小板病血小板?。狠p微輕微 （皮下、鼻出血（皮下、鼻出血 月經過多、手術出血不止）月經過多、手術出血不止）l凝血障礙凝血障礙：嚴重（內臟、肌肉出血嚴重（內臟、肌肉出血 軟組織血腫、關節(jié)腔出血）軟組織血腫、關節(jié)腔出血）第十六頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l 過敏性紫癜過敏性紫癜l(fā) 血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜l(fā) DICl 肝?。狐S疸肝?。狐S疸l 血友?。鹤杂纵p傷后出血血友病：自幼輕傷后出血(ch xi)不止不止第十七頁，共四十九

8、頁。皮膚粘膜出血l出血時間、緩急、部位出血時間、緩急、部位(bwi)、范圍、范圍、 特點（自發(fā)性或損傷后）、誘因特點（自發(fā)性或損傷后）、誘因l是否伴有內臟出血是否伴有內臟出血l有無貧血及相關癥狀有無貧血及相關癥狀第十八頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l出血范圍、部位、大小、分布、消退出血范圍、部位、大小、分布、消退 時間、出血頻度時間、出血頻度l初發(fā)時間：初發(fā)時間：幼時：家族史、發(fā)病者性別幼時：家族史、發(fā)病者性別 成年：誘因（飲食、環(huán)境、成年：誘因（飲食、環(huán)境、 職業(yè)、藥物毒物接觸史）職業(yè)、藥物毒物接觸史）l目前情況：目前情況：過敏、外傷、感染過敏、外傷、感染(gnrn)、肝腎疾病、肝腎疾病l既往

9、情況：既往情況：診治經過、有無相關疾病診治經過、有無相關疾病第十九頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血發(fā)發(fā) 紺紺Cyanosis第二十頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l血液中脫氧血紅蛋白血液中脫氧血紅蛋白(deoxyhemoglobin) 含量增多含量增多(zn du)，使皮膚、粘膜呈青紫，使皮膚、粘膜呈青紫色色l廣義包括由異常血紅蛋白衍化物所致廣義包括由異常血紅蛋白衍化物所致皮膚粘膜青紫現象皮膚粘膜青紫現象第二十一頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l 1g Hb約與約與1.34ml氧結合飽和氧結合飽和 (fully saturated with oxygen)l 正常血氧飽和度正常血氧飽和度:95%l 脫氧脫

10、氧(tu yng)Hb濃度：濃度： 用血氧未飽和度表示用血氧未飽和度表示 （unsaturated oxygen） 第二十二頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l理論上發(fā)紺：理論上發(fā)紺： 脫氧脫氧(tu yng)Hb量量5g/dl（動脈血氧飽和度動脈血氧飽和度 （SaO2）66%，動脈血氧分壓（，動脈血氧分壓（PaO2 ） 34mmHg。）。）l臨床上發(fā)紺：臨床上發(fā)紺：（Hb 濃度正常的患者）濃度正常的患者） SaO2 85%口腔粘膜和舌面已發(fā)紺口腔粘膜和舌面已發(fā)紺 此時脫氧此時脫氧Hb僅僅2.25g/dl。第二十三頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l發(fā)紺與發(fā)紺與Hb的相關性的相關性l血色素正常者血色素正常

11、者 60%輕度發(fā)紺者輕度發(fā)紺者 SaO2 85%l紅細胞增多紅細胞增多(zn du)癥癥 發(fā)紺出現早發(fā)紺出現早l重度貧血（重度貧血（Hb6g/dl） 發(fā)紺出現遲發(fā)紺出現遲第二十四頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血總結：總結：l 發(fā)紺是缺氧的典型表現，與未氧發(fā)紺是缺氧的典型表現，與未氧 合的合的Hb含量含量(hnling)相關。相關。l 在正常在正常Hb患者，發(fā)紺與患者，發(fā)紺與SaO2相關相關 即發(fā)紺時即發(fā)紺時SaO2 。l 在異常在異常Hb患者，發(fā)紺與患者，發(fā)紺與SaO2 不不 絕對相關絕對相關第二十五頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l血液中脫氧血液中脫氧HbHb增多增多* * 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病

12、* * 心、血管疾病心、血管疾病* * 吸入氣中氧分壓低吸入氣中氧分壓低l血液中存在血液中存在(cnzi)(cnzi)異常血紅蛋白衍生物異常血紅蛋白衍生物* * 高鐵血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白血癥* * 硫化血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥第二十六頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血 病因：病因： 通氣、換氣功能障礙通氣、換氣功能障礙 肺氧合作用不足肺氧合作用不足 常見疾病常見疾病 * 氣道阻塞：異物、喉頭水腫氣道阻塞：異物、喉頭水腫 * 肺實質與間質病變：肺實質與間質病變：COPD、肺炎、肺炎(fiyn) * 肺血管疾?。悍嗡ㄈ?、肺動靜脈瘺肺血管疾?。悍嗡ㄈ⒎蝿屿o脈瘺第二十七頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血

13、病因：肺內氣體交換障礙病因：肺內氣體交換障礙 心與大血管存在異常通道心與大血管存在異常通道(tngdo)(tngdo) 常見疾病常見疾病 * * 心力衰竭心力衰竭 * * 發(fā)紺型先天性心臟病發(fā)紺型先天性心臟病第二十八頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血病因：周圍循環(huán)血流障礙病因：周圍循環(huán)血流障礙(zhng i)分類分類 * * 淤血性淤血性 * * 缺血性缺血性第二十九頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l淤血性周圍性發(fā)紺淤血性周圍性發(fā)紺 * 體循環(huán)淤血、血流緩慢、體循環(huán)淤血、血流緩慢、O2在組織在組織 中被過多攝取中被過多攝取 * 右心衰、心包壓塞、縮窄性心包炎右心衰、心包壓塞、縮窄性心包炎 局部局部(jb

14、)靜脈病變靜脈病變第三十頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l缺血性周圍性發(fā)紺缺血性周圍性發(fā)紺 *心排出量減少或局部血流障礙致周心排出量減少或局部血流障礙致周 圍組織血流灌注不足圍組織血流灌注不足(bz) *休克、雷諾休克、雷諾 (Raynaud)病、肢端發(fā)病、肢端發(fā) 紺癥紺癥第三十一頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血 高原地區(qū)高原地區(qū) 吸入氣氧分壓低吸入氣氧分壓低 肺泡肺泡(fipo)內氧分壓降低內氧分壓降低 動脈血氧飽和度下降動脈血氧飽和度下降第三十二頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l高鐵高鐵HbHb血癥血癥 * *化學物質或藥物中毒所致化學物質或藥物中毒所致(su zh)(su zh) * *先天性先天性

15、l硫化硫化HbHb血癥血癥第三十三頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血 藥物藥物(yow)(yow)或化學物質中毒使或化學物質中毒使HbHb分子分子中的中的FeFe+被被FeFe+所取代，致失去所取代，致失去與氧結合的能力，當血中高鐵與氧結合的能力，當血中高鐵HbHb含量達到含量達到3g/dl3g/dl時發(fā)紺。時發(fā)紺。第三十四頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l特點：特點： * * 急驟出現、氧療青紫不減急驟出現、氧療青紫不減(b jin)(b jin) * * 靜脈血呈深棕色靜脈血呈深棕色 * * 靜注亞甲藍、大劑量維生素靜注亞甲藍、大劑量維生素C C 可使青紫消退可使青紫消退第三十五頁，共四十九頁。皮膚

16、粘膜出血l引起高鐵引起高鐵HbHb血癥的化學物質或藥物：血癥的化學物質或藥物： 亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯、磺胺類等亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯、磺胺類等l腸源性青紫腸源性青紫(qngz)癥：癥： 含亞硝酸鹽的變質蔬菜含亞硝酸鹽的變質蔬菜第三十六頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l先天性高鐵先天性高鐵HbHb血癥血癥 *自幼即有發(fā)紺自幼即有發(fā)紺(fgn) *家族史家族史 *無心、肺疾病及引起異常血紅蛋白無心、肺疾病及引起異常血紅蛋白 的其他原因的其他原因第三十七頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l正常正常(zhngchng)(zhngchng)紅細胞中不存在硫紅細胞中不存在硫化化HbHbl當血中硫化當血中硫化HbH

17、b含量含量 0.5g/dl0.5g/dl時則出現發(fā)紺時則出現發(fā)紺第三十八頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l 先決條件：先決條件： * 腸內存在大量硫化氫腸內存在大量硫化氫 （同時有便秘（同時有便秘(bin m)或服用硫化物）或服用硫化物）第三十九頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l 特點特點(tdin)： * 持續(xù)時間長持續(xù)時間長 可達幾個月或更長可達幾個月或更長 * 血液蘭褐色血液蘭褐色第四十頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血 * 中心性發(fā)紺中心性發(fā)紺 (central cyanosis) * 周圍周圍(zhuwi)性發(fā)紺性發(fā)紺 (peripheral cyanosis) * 混合性發(fā)紺混合性發(fā)紺 (mix

18、ed cyanosis)第四十一頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l心、肺疾病心、肺疾病(jbng)(jbng)引起引起SaOSaO2 2l特點特點 * 全身性發(fā)紺全身性發(fā)紺（除四肢與面頰外（除四肢與面頰外) * 亦見于粘膜與軀干的皮膚亦見于粘膜與軀干的皮膚 * 皮膚溫暖皮膚溫暖第四十二頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l特點特點 * * 見于肢體末梢與下垂部位見于肢體末梢與下垂部位 * * 皮膚溫度低，加溫后發(fā)紺消失皮膚溫度低，加溫后發(fā)紺消失 體循環(huán)淤血：靜脈迂曲、怒張、壓痛體循環(huán)淤血：靜脈迂曲、怒張、壓痛 動脈阻塞與痙攣：局部冰涼動脈阻塞與痙攣：局部冰涼(bngling)(bngling)、蒼白青、蒼白青紫、紫、 動脈搏動減弱或消失動脈搏動減弱或消失第四十三頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺并存中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺并存l見于見于(jiny)心力衰竭心力衰竭第四十四頁，共四十九頁。皮膚粘膜出血l 呼吸困難呼吸困難l 杵狀指（趾）杵狀指（趾）病程較長病程較長l 意識意