感染性休克指南

1、整理ppt2012SSC感染性休克指南整理ppt概概 況況2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重癥學(xué)術(shù)會議上，歐洲危重癥學(xué)會（ESICM）,美國危重癥學(xué)會（SCCM）共同發(fā)表了巴塞羅那宣言，并計劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%，并于2004年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南。根據(jù)多個研究統(tǒng)計表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，在38%的基礎(chǔ)上下降率達(dá)到20.1%。2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會在葡萄牙首都里斯本召開，會議就2012年SSC指南的更新進(jìn)行了披露。整理ppt整理ppt概概 況況 第一部分第一部分 指南的主要建議內(nèi)容指

2、南的主要建議內(nèi)容 第二部分第二部分 BUNDLE的更新的更新整理ppt指南的主要建議內(nèi)容復(fù)蘇診斷抗生素治療液體治療血管活性藥物皮質(zhì)醇激素血制品的輸注感染引起的ARDS的機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松血糖控制腎臟替代深靜脈血栓的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防確立治療目標(biāo)整理ppt復(fù)復(fù) 蘇蘇（1）初始復(fù)蘇：對于感染性休克，應(yīng)盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復(fù)蘇的第一個6小時，復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg，尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%；（2）血乳酸4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個6小時液體復(fù)

3、蘇時，應(yīng)不斷評估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過輸注紅細(xì)胞懸液使HCT達(dá)到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。 整理ppt診診 斷斷（1）應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時間200和/或取代基0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復(fù)蘇量1000ml晶體液，至少在第4-6個小時內(nèi)補(bǔ)充30ml/kg液體量；（5）液體復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗，監(jiān)測指標(biāo)包括：脈壓、SVV、CO、動脈壓及心率的變化。整理ppt血管活性藥物血管活性藥物（1）首選去甲腎上腺素；（2）

4、以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險極低、心輸出量低下或心率慢的患者。正性肌力藥：心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。整理ppt皮質(zhì)醇激素皮質(zhì)醇激素（1）提議對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。（2）不建議使用ACTH刺激試驗來判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松；（4）建議當(dāng)血管活性藥物撤離時，停用激素；（

5、5）建議激素不使用于嚴(yán)重膿毒癥無休克的患者。整理ppt血制品的輸注血制品的輸注（1）一旦糾正組織低灌注，沒有出現(xiàn)以下情況如心肌缺血、嚴(yán)重貧血、急性出血或缺血性心臟病，推薦僅Hb7g/dL時輸注紅細(xì)胞，（2）建議新鮮冰凍血漿用于出血或計劃進(jìn)行侵入性操作時，不僅僅為糾正實驗室凝血指標(biāo)紊亂而使用；（3）反對對感染性休克、嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行抗凝血酶；（4）不建議對嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白；（5）不建議使用EPO作為嚴(yán)重膿毒癥貧血患者的治療策略。整理ppt感染引起感染引起ARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣 （1）建議對 ARDS 患者的潮氣量目標(biāo)是 6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動和需求

6、、兼顧平臺壓前提下可有例外；（2）ARDS患者機(jī)械通氣時的平臺壓30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥；（4）建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時，應(yīng)根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平；（6）對于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復(fù)張；整理ppt感染引起感染引起ARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣（7）建議對采用肺復(fù)張后仍氧合指數(shù)180mg/dL時，使用胰島素進(jìn)行血糖控制，目標(biāo)血糖控制于110-180mg/dL之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應(yīng)每1-2h監(jiān)測血糖，直至血糖值和胰島素量相對穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測一次血糖；（4）由于毛細(xì)血管血糖值可能高于動脈或血漿血糖

7、，當(dāng)毛細(xì)血管血糖監(jiān)測顯示低血糖時應(yīng)引起注意。整理ppt腎臟替代腎臟替代（1）建議持續(xù)腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴(yán)重膿毒癥AKI患者；（2）對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的無尿或少尿的AKI患者，建議使用持續(xù)腎臟替代治療，而不是間斷血濾； 整理ppt深靜脈血栓的預(yù)防深靜脈血栓的預(yù)防 （1）推薦膿毒癥患者首選皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢DVT，當(dāng)沒有低分子肝素時，建議每日3次使用低劑量肝素預(yù)防，當(dāng)肌酐清除率30ml/min時，推薦使用達(dá)替肝素或者其他對腎臟影響小的低分子肝素；（2）建議在藥物治療同時聯(lián)合使用充氣性機(jī)械裝置進(jìn)行預(yù)防；（3）建議對于有肝素禁忌的患者，如血小板減少癥、凝血功能障礙、活動性出血、近期腦

8、出血，使用充氣性機(jī)械裝置治療。整理ppt應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防 （1）建議對于存在出血風(fēng)險的嚴(yán)重膿毒癥患者可以使用PPI或H2RA預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，首選 PPI而非 H2RA。 （2）對于沒有出血風(fēng)險的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。整理ppt營營 養(yǎng)養(yǎng)1.確診嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克48h內(nèi)如能耐受應(yīng)予以口服或腸道喂養(yǎng)，而不是完全空腹或僅予以靜脈糖制劑（2C）2.第一周應(yīng)避免全量喂養(yǎng)，建議少量喂養(yǎng)如500Kcal/d，耐受后逐漸加量3. 確診嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克7天內(nèi)建議使用靜脈糖制劑和EN，不建議完全TPN或PN+EN4.建議使用沒有免疫調(diào)節(jié)作用

9、的營養(yǎng)制劑。整理ppt確立治療目標(biāo)確立治療目標(biāo) （1）對于治療目標(biāo)、預(yù)后應(yīng)與患者及家屬及時進(jìn)行溝通 （2）應(yīng)根據(jù)文化、經(jīng)濟(jì)層次盡早與家屬溝通終止治療的相關(guān)事宜。整理ppt第二部分第二部分BUNDLE的更新的更新 將過去的6小時復(fù)蘇bundle 和24小時處理Bundle，更改為3小時的Sepsis復(fù)蘇bundle和6小時的感染性休克bundle。 整理ppt3小時小時bundle Sepsis resucitation bundle （3小時內(nèi)完成） （1）測定血乳酸， （2）應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標(biāo)本， （3）1小時內(nèi)廣譜抗生素應(yīng)用； （4）在低血壓和/或乳酸4mmol/L 時，1小時內(nèi)啟動液體復(fù)蘇，補(bǔ)液量為30ml/kg晶體液。整理ppt6小時小時bundle Septic shock bun