人壽保險中的“不可爭條款”問題的探討解析

1、中央廣播電視大學畢業(yè)論文題目：人壽保險中的“不可爭條款”問題的探討專 業(yè) 法學 年 級 11秋 學 號 1132101251349 學生姓名 馬文娟 指導教師 儲海平 論文完成日期 2013 年 12 月 目 錄一、不可爭條款的概念 2頁二、不可爭條款的產(chǎn)生 2頁三、不可爭條款與最大誠信原則的關(guān)系 3頁（一）最大誠信原則的含義和內(nèi)容 3頁（二）不可爭條款與最大誠信原則的關(guān)系 4頁（1）最大誠信原則是不可爭條款產(chǎn)生的基礎 5頁（2）不可爭條款是對最大誠信原則的重要補充 5頁四、不可爭條款的利與弊 6頁五、不可爭條款的改善建議 11頁六、結(jié)束語 12頁參考文獻 13頁人壽保險中的“不可爭條款”問題

2、的探討【內(nèi)容摘要】我國保險法在 2009年2月28日經(jīng)人大常委會修訂后，新保險法將于2009年10月1日起正式施行。這次新保險法的修訂在對投保人權(quán)益的保護方面有了較大的變化，很多方面將深刻影響到保險公司的理賠工作。根據(jù)原保險法的規(guī)定，投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。但新保險法第十六條明確規(guī)定：“自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任?！庇纱宋覈谋ｋU法正式確立了保險合同不可抗辯條款?！娟P(guān) 鍵 詞】 不可爭條款 利弊 建議 14一、不可爭條款的概念“

3、不可爭條款”亦稱“不可抗辯條款”、“無爭議條款”。是指人壽保險合同自生效（或復效）之日起，經(jīng)過一定時期（一般為兩年）之后，就成為不可爭議的文件，保險公司不能再以投保人在投保時違反最大誠信原則或沒有履行告知義務為理由，而宣告保險合同無效。人壽保險合同作為最大誠信合同，要求投保人或被保險人于投保時或申請復效時，必須對所保危險履行告知義務，如對所保危險故意隱匿或因過失遺漏或作不實的說明，足以變更或減少保險公司對于危險的估計，保險公司可以在規(guī)定時間內(nèi)行使合同解除權(quán)覃有土:保險法（自考教材）.法律出版社.2002.第22頁第十七條第一款。即使在此期間，保險事故已經(jīng)發(fā)生，亦不影響解約權(quán)力的行使。不僅毋需承

4、擔給付保險金的責任，甚至可以不返還其已收受的保險費覃有土:保險法（自考教材）.法律出版社.2002.第23頁第十七條第三款。二、不可爭條款的產(chǎn)生從歷史上看，不可爭條款是為了度過“誠信危機”陳大偉:可幫險企度過“誠信危機” 淺析不可抗辯條款，2008年08月13日，搜狐網(wǎng)，重塑保險公司的誠信形象而出現(xiàn)的。18世紀末到19世紀上葉，英國的壽險市場還普遍實行嚴格的保證制度，即保險合同的效力取決于被保險人或者受益人的告知與保證義務的履行。這意味著在被保險人或者受益人索賠時，只要保險公司發(fā)現(xiàn)投保人有違反保證或者不如實告知的行為，即使這個行為對于保險風險沒有實質(zhì)性的影響，保險公司都可以以此為由解除合同，拒

5、絕賠付。因此在當時的英國，保險事故發(fā)生后，一旦發(fā)現(xiàn)投保人有不如實告知的事項，即使是已經(jīng)生效數(shù)十年的長期保單，保險人也會認定保險合同無效，拒絕向被保險人和受益人履行賠付義務。這使得購買了保險的善意被保險人無法得到預期的經(jīng)濟保障，由此而出現(xiàn)的合同糾紛案層出不窮，與日俱增，保險公司也因此被稱為“偉大的拒付者”。這種現(xiàn)象直接導致了保險公司的信任危機，威脅到了保險公司的生存和發(fā)展。為了重塑保險公司的誠信形象，1848年英國倫敦壽險公司出售的產(chǎn)品中首次應用了不可抗辯條款。即合同生效一定時期之后，保險公司就不得以投保人誤告、漏告等為理由拒絕賠付。這一條款一經(jīng)推出，就受到了投保人的普遍歡迎，極大地改善了該公司

6、與消費者的關(guān)系，為公司贏得了信任。其后該條款被其他公次應用了不可抗辯條款。即合同生效一定時期之后，保險公司就不得以投保人誤告、漏告等為理由拒絕賠付。這一條款一經(jīng)推出，就受到了投保人的普遍歡迎，極大地改善了該公司與消費者的關(guān)系，為公司贏得了信任。其后該條款被其他公司紛紛仿效，在壽險業(yè)得到了極大的推廣。1930年，不可抗辯條款首次成為法定條款，由美國紐約州保險監(jiān)督管理部門在該州保險法例中加以規(guī)定，要求所有壽險保單必須包含此條款，以約束保險人的行為，保護保單持有人的利益，防止保險公司不當?shù)美罱K保護整個保險業(yè)的健康發(fā)展。其后不可抗辯條款通過立法的形式，成為了絕大多數(shù)發(fā)達國家壽險合同中的一條固定條款

7、。三、不可抗辯條款與最大誠信原則的關(guān)系（一）最大誠信原則的含義和內(nèi)容最大誠信的含義是指當事人真誠地向?qū)Ψ匠浞侄鴾蚀_的告知有關(guān)保險的所有重要事實，不允許存在任何虛偽、欺瞞、隱瞞行為。而且不僅在保險合同訂立時要遵守此項原則，在整個合同有效期內(nèi)和履行合同過程中也都要求當事人間具有“最大誠信”。最大誠信原則的含義可表述為：保險合同當事人訂立合同及合同有效期內(nèi)，應依法向?qū)Ψ教峁┳阋杂绊憣Ψ阶龀鲇喖s與履約決定的全部實質(zhì)性重要事實，同時絕對信守合同訂立地約定與承諾。否則，受到損害的一方，按民事立法規(guī)定可以此為由宣布合同無效，或解除合同，或不履行合同約定的義務或責任，甚至對因此受到的損害還可以要求對方予以賠償

8、。保險合同中的最大誠信原則，其基本內(nèi)容有三，即告知、保證、棄權(quán)與禁止反言。告知，是指投保人在訂立保險合同時應當將與保險標的有關(guān)的重要事項如實告訴保險人。保證，是指保險人和投保人在保險合同中約定投保人擔保對某一事項作為或不作為（如人身保險合同中投保人保證在一定時間內(nèi)不出國等），或擔保某一事項的真實性（如保證投保人與被保險人、受益人身份關(guān)系的真實性）。而棄權(quán),是指保險人放棄因投保人或被保險人違反告知義務或保證而產(chǎn)生的保險合同解除權(quán)；禁止反言，則是指保險人既然放棄自己的權(quán)利，將來不得反悔再向?qū)Ψ街鲝堃呀?jīng)放棄的權(quán)利偶見:江蘇保險.江蘇保險出版社.2009年第192期.第34頁。所以說棄權(quán)可以看作是禁止

9、反言的前提，而禁止反言則是棄權(quán)行為所產(chǎn)生的法律后果。（二）不可爭條款與最大誠信原則的關(guān)系雖然不可爭條款對保險公司行使保險合同解除權(quán)做了一定的限制，但與最大誠信原則并不矛盾。（1）最大誠信原則是不可爭條款產(chǎn)生的基礎最大誠信原則是對保險合同雙方而言的。在訂立保險合同時，不僅投保人、被保險人要遵循最大誠信原則，保險人也應該做到誠實、守信。即最大誠信原則同樣適用于保險人。保險公司和投保人在訂立合同時，如果沒有把保險合同里一些不好理解的地方解釋清楚，或故意隱瞞一些重要信息，也同樣違反了最大誠信原則。我國保險法第五條規(guī)定：保險活動當事人行使權(quán)利、履行義務應當遵循誠實信用原則。這里的保險活動當事人既包括投保

10、人、被保險人和受益人，也包括保險人。如果只要求投保人和被保險人在投保時遵循最大誠信原則，而放任保險人濫用解除權(quán)，那么投保人和被保險人將承擔十分不利的法律后果。修改后的保險法第十八條則對保險人的如實告知義務做了明確的規(guī)定。而適用不可爭條款，則可以在一定程度上避免保險人濫用解除權(quán)，提高保險人的誠實守信意識。（2）不可爭條款是對最大誠信原則的重要補充在實務中，保險人主動放棄解除權(quán)的情形非常少見，更多的是保險人無限擴大解除權(quán)的適用范圍，而對自己明確說明的義務卻避而不談，損害了被保險人、受益人的正當索賠權(quán)益。增加不可爭條款，將保險人的解除權(quán)限定在一定的時間內(nèi)，則可以在一定程度上減少不必要的糾紛。所以說在

11、適用最大誠信原則會顯失公平的情況下，適用不可爭條款，可以有效的維護雙方的利益，既可以維護投保人一方的利益，也可以促進保險人及時核保，提高經(jīng)營管理水平，使最大誠信原則成為雙方共同遵守的行為規(guī)則。四、不可爭條款的利與弊不可爭條款的出現(xiàn)不僅對目前我國保險公司理賠工作的基本要求是顛覆性的，而且對我國人壽保險行業(yè)的未來的發(fā)展可能會起到根本轉(zhuǎn)折性的作用。案例：2002年9月20日和10月19日，昆明某公司職員王濤（化名）鄭劍峰:新保險法施行后“不可抗辯”第一案在昆明開庭，2009-10-19，法制網(wǎng)先后購買了中國人壽保險股份有限公司云南省分公司和中國人壽保險股份有限公司昆明分公司的兩份“康寧終身保險”。王

12、濤按照雙方達成的保險合同每份保險每年繳納1020元保險費，基本保額1萬元。合同保險條款約定，被保險人如確診重大疾病時，保險公司按兩倍給付重大疾病保險金，自2002年起至2006年，王濤5年內(nèi)共計繳納保費10200元。 2006年10月，王濤體檢時被醫(yī)院確診罹患“慢性腎功能衰竭”，2007年8月30日,王濤成功接受了換腎手術(shù)。2007年4月,王濤向兩保險公司提出理賠申請，2007年8月9日，兩公司出具理賠處理意見通知書，“拒賠處理”。理由是“被保險人發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全15年，腎性高血壓”?！?002年9月、10月兩次投?？祵幗K身保險時，未如實告知”。王濤原以為獲賠無望，沒想到新保險法中的“不可抗

13、辯”條款給了他希望。王濤認為，保險公司以“未如實告知”為由拒賠保險金，不符合新保險法設定的旨在保護廣大投保人的“不可抗辯”條款，因此將兩保險公司告上法庭，要求判令被告支付保險金額4萬元；判令雙方的保險合同有效；判令被告支付自2007年8月9日起的滯納金、利息和原告維權(quán)支出的各項費用1萬元；判令被告承擔訴訟費。 在13日庭審中，被告代理律師指出，“原告帶病投保，故意隱瞞事實，不履行如實告知義務”，因此被告已于2007年8月向原告送達了理賠處理意見通知書和理賠計算書，告知原告因其簽訂保險合同時未如實履行告知義務而依法拒付保險金、解除保險合同，并不退還保費。 但原告代理人、云南震序律師事務所律師張宏

14、雷則認為，新保險法第16條“自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任”，此為“不可抗辯”條款。最高人民法院關(guān)于適用保險法若干問題的解釋（一）第四條“保險合同成立于保險法施行前，保險法施行后，保險人以投保人未履行如實告知義務或者申報被保險人年齡不真實為由，主張解除合同的，適用保險法的規(guī)定”，本案適用新保險法，不容置疑。以上是我國新保險法頒布后首例個案雖然沒有當庭宣判，但專家評論新法頒布前原告原本完全沒有勝算的可能，但在新法頒布后，幾乎很難敗訴。從保險公司理賠工作上講，對于生效二年以上的保險合同的賠償申請，將不再需要進行理賠調(diào)查的核實工

15、作，這在降低了保險公司理賠工作成本的同時，反過來可能會催生保險公司在短期健康險方面更為嚴格的賠償后的保險合同的續(xù)約條件的核實，也就是說，保險公司可能在受理客戶的普通健康險理賠后，為避免二年不可抗辯期的困擾，而大幅度增加發(fā)生理賠的短期健康險保險合同的不續(xù)約決定，轉(zhuǎn)而要求客戶重新投保。這樣做的結(jié)果是不僅是增加了保險公司的承保等各項成本，而且是增加了客戶的投保成本。從人壽保險行業(yè)的未來發(fā)展上看，二年不可抗辯期條款表面上似乎是解決了社會上普遍流傳的“理賠難”的問題，但是實質(zhì)上有可能從此催生非良質(zhì)保單（其中有很多是具有嚴重惡意欺詐的）的大量產(chǎn)生，此類保單的大量存在并在二年不可抗辯期后實現(xiàn)索賠，一方面可能

16、威脅到保險公司的既定精算假設，也就是有可能最終影響到保險公司的償付能力；另一方面也正是由于前一個原因的存在，從而影響到其他良質(zhì)保單客戶的合法利益。今后非良質(zhì)保單的大量產(chǎn)生是具有其客觀存在的基礎的，雖然我國的經(jīng)濟發(fā)展經(jīng)歷了長期的高速增長，國家積累了大量的財富和資源，但是一直以來困擾我國普通百姓切身利益的醫(yī)療體制問題并沒有得到根本性的解決，所以社會上存在著大量的有病不醫(yī)或有病少醫(yī)的人群。無論是在東部沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，或者是在中西部經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，這種人群的大量存在是個普遍現(xiàn)象，尤其是在農(nóng)村地區(qū)的情況尤甚。這些人群或可能成為二年不可抗辯期條款的最大受益者和擁護者。這些人群或以一種賭博式的心理來購買人

17、壽保險，并期待保單生效二年后可以從保險公司獲取最大的保險利益。對上述人群的分析來看，絕大部分人是患有慢性疾病的，有些甚至是屬于重大疾病類的。對于他們而言，以投入較少的保險費，但是在二年后可以獲得高額的保險利益回報，可以說是一種絕對值得冒險一搏的事情，因為他們中的很多人都有機會捱過二年不可抗辯期，即獲利的概率會遠大于失敗的概率，而且一旦成功以后的獲利可能會極大程度上地改善客戶本人及其家庭的經(jīng)濟狀況，所以從客戶本人、家庭，到周邊的其他人都有意愿從經(jīng)濟或其他方面幫助客戶進行這次賭博。從這個層面上講，客戶進行這樣的賭博式的欺詐行為，在道德層面上講是不具有社會阻力的，這一點在目前的保險理賠實踐中已經(jīng)被證

18、明了。因此，非良質(zhì)保單的大量產(chǎn)生是具有客觀存在的物質(zhì)（人群）和道德基礎的?，F(xiàn)在有媒體或者是專家解讀該條款時稱，二年不可抗辯期條款的設立就是要解決保險公司“輕核保、重理賠”的問題，也許這正是立法者的本意，但是這個立法本意可能從根本上在保險公司不能被真正實現(xiàn)其主要原因在于以下幾點：首先，客戶在投保單上填寫的信息，尤其是健康信息大多數(shù)是不真實的，造成這種狀況的原因很多，諸如保險代理人沒有很好地協(xié)助客戶進行這方面的填寫等，也不乏客戶不愿告知的真實意愿的體現(xiàn)。在不可抗辯期作為法律條款出現(xiàn)后，相信有這種想法和意愿的客戶會更多，因此無論保險公司及其代理人如何盡職地說明并要求客戶如實地在投保單上告知其個人真實

19、信息，但是客戶仍然會采取不告知的做法的。其次，如社會上存在的一些觀點認為的，保險公司有責任和義務去核實客戶的個人信息。相對于客戶個體，保險公司在物力、財力、人力等方面確實是處于強勢地位，但是這種強勢并不能必然轉(zhuǎn)化為獲取客戶個人信息的可能性。其一，客戶相關(guān)個人信息不存在以致保險公司無法獲取。我國不少地區(qū)的人，由于經(jīng)濟等原因，患染疾病后根本不看病或很少看病的現(xiàn)象還是存在，但是這樣的人在患染疾病后投保而又故意不告知以期獲取保險金的情況最為突出，這在農(nóng)村地區(qū)是非常典型和普遍的狀況，如此保險公司就無法從第三方獲取信息以核實客戶投保信息。其二，我國個人信息管理相當混亂無序。以客戶個人健康信息為例，存在著有

20、社會保險和無社會保險的人群差異，相關(guān)的健康信息的管理就是截然不同了。即使是有社會保險的人群，其個人健康信息的管理還會由于地域、信息技術(shù)條件等諸多方面差異而千差萬別，因此使得留存的客戶個人健康信息也會因人因事而異，保險公司未必能夠通過核實這些社會保險信息而準確核實客戶的投保信息，更不用說，很多客戶為規(guī)避保險公司的核實，即使有社會醫(yī)療保險而不予使用的情況了。加之我國各醫(yī)療機構(gòu)間客戶信息的相對封閉性，就使得保險公司在如此多的可能存在客戶信息的醫(yī)療機構(gòu)中去核實客戶投保信息，不僅是盲目的，而且可能是無法真正全部實現(xiàn)的。最后，我國現(xiàn)行的法律制度并沒有提供保險公司實現(xiàn)核實客戶信息的途徑?，F(xiàn)在我國的個人信息散

21、落在很多地方，有些是企事業(yè)單位，有些是政府公權(quán)部門?，F(xiàn)代保險在我國已經(jīng)發(fā)展了十幾年了，但是至今保險公司的調(diào)查權(quán)并沒有法律依據(jù)，因而使得保險公司的調(diào)查核實工作處于半公開半地下的狀態(tài)。不僅是保險公司的調(diào)查渠道、方法、手段等沒有法律明文規(guī)定的保障，而且是已經(jīng)是取得的調(diào)查結(jié)果，也極可能因為缺乏相關(guān)法律規(guī)定的保護而變得難以使用或者滅失。所以，通過設立不可抗辯期條款促進保險公司“重核保、輕理賠”的立法本意，在現(xiàn)有的社會狀態(tài)下是很難實現(xiàn)的。而且，隨著時間的推移，保險公司由于賠付等成本的上升，核保準確性的下降，唯一比較簡單的方法就是大幅度提升保險費率，這樣不僅損害了良質(zhì)客戶的利益，而且也會極大地損害保險業(yè)在我國的健康發(fā)展。新保險法推出的二年不可抗辯期條款對于廣大客戶和眾多保險公司而言是利是弊，相信在三至五年的時間內(nèi)就可以顯現(xiàn)出來。 五、不可爭條款的改善建議適用不可爭條款的目的，是為了限制保險公司濫用解除權(quán)，侵害投保人的利益。但如果不對不可爭條款的適用附加一定的條件，則有可能導致投保人利用此條款，惡意損害保險公司的利益，這又與立法者的本意相悖。因此，對不可爭條款附加一定的條件十分必要。我認為，可以采取列舉的方式，規(guī)定在某些情況下不適用不可爭條款，或者規(guī)定若有足夠證據(jù)證明投保人存在惡意欺詐