門診電子病歷基本內(nèi)容、架構(gòu)及模板

1、一、電子病歷的根本內(nèi)容和信息來源一根本內(nèi)容根據(jù)電子病歷的根本概念和系統(tǒng)架構(gòu),結(jié)合衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥治理局關(guān)于?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)試行?和?中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)試行?相關(guān)要求,電子病歷的根本內(nèi)容由：病歷概要、門急診診療記錄、住院診療記錄、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診院記錄、法定醫(yī)學(xué)證實及報告、醫(yī)療機構(gòu)信息等七個業(yè)務(wù)域的臨床信息記錄構(gòu)成.分別為：1、病歷概要病歷概要的主要記錄內(nèi)容包括：1患者根本信息包括人口學(xué)信息、社會經(jīng)濟學(xué)信息、親屬聯(lián)系人信息、社會保證信息和個體生物學(xué)標(biāo)識等.2根本健康信息包括現(xiàn)病史、既往病史如疾病史、手術(shù)史、輸血史、用藥史、免疫史、過敏史、月經(jīng)史、生育史、家族史、職業(yè)病史、殘疾

2、情況等.3衛(wèi)生事件摘要指患者在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療效勞活動衛(wèi)生事件摘要信息,包括衛(wèi)生事件名稱、類別、時間、地點、結(jié)局等信息.4醫(yī)療費用記錄精品.資料指患者在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療費用摘要信息.2、門急診診療記錄主要包括門急診病歷、門急診處方、門急診治療處置記錄、門急診護理記錄、檢查檢驗記錄、知情告知信息等六項根本內(nèi)容.其中包括的子記錄分別為：1門急診病歷：分為門急診病歷、急診留觀病歷.2門急診處方：分為西醫(yī)處方和中醫(yī)處方.3門急診治療處置記錄：指一般治療處置記錄,包括治療記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、輸血記錄等.4門急診護理記錄：指護理操作記錄,包括一般護理記錄、特殊護理記錄、手術(shù)護

3、理記錄、生命體征測量記錄、注射輸液巡視記錄等.5檢查檢驗記錄：分為檢查記錄和檢驗記錄.檢查記錄包括超聲、放射、核醫(yī)學(xué)、內(nèi)窺鏡、病理、心電圖、腦電圖、肌電圖、胃腸動力、肺功能、睡眠呼吸監(jiān)測等各類醫(yī)學(xué)檢查記錄；檢驗記錄包括臨床血液、體液、生化、免疫、微生物、分子生物學(xué)等各類醫(yī)學(xué)檢驗記錄.6知情告知信息：指醫(yī)療機構(gòu)需主動告知患者和/或其親屬,或需要患者或患者親屬簽署的各種知情同意書,包括手術(shù)同意書、特殊檢查及治療同意書、特殊藥品及材料使用同意書、輸血同意書、病重危通知書、麻醉同意書等.二、電子病歷根本內(nèi)容架構(gòu)1.門急診治療處置記錄3.檢查檢驗記錄EMR0400檢查檢驗記錄臨床血液檢驗記錄臨床體液檢驗

4、記錄臨床生化檢驗記錄EMR040001檢驗記錄臨床免疫檢驗記錄臨床微生物檢驗記錄臨床分子生物學(xué)檢驗記錄其他檢驗記錄4.知情告知信息三、電子病歷根底模板1 .門急診病歷根底模版S.05.002檢查報告S.05.003影像檢查報告S.05檢查含病理門急診病歷根底模版MT02S.06醫(yī)學(xué)檢驗S.07診斷S.10診療方案S.12診療過程記錄2 .門急診處方根底模版3.護理一護理操作記錄根底模版4.護理一護理評估與方案根底模版5.治療處置一一般治療處置記錄根底模版H.01文檔標(biāo)識H.02效勞對象身份標(biāo)識H.03人口學(xué)H.08衛(wèi)生效勞機構(gòu)一般治療處置記錄根底模版MT06H.09衛(wèi)生效勞者H.10事件摘要S.02體格檢查S.05檢查含病理一S.04既往史S.07診斷S.08操作S.09用藥材S.10診療方案S.12診療過程記錄6.治療處置一助產(chǎn)記錄根底模版7.檢查檢驗記錄根底模版8.知情告知信息根底模版注：摘自中華人民共和國衛(wèi)生部、國家中