社區(qū)站點醫(yī)保管理工作制度.

1、醫(yī)保管理工作制度為保證參保人員更好地享受基本醫(yī)療服務，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展， 根據(jù) 杭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構管理辦法等有關文件精神，進一步規(guī)范我中心的社區(qū)站點醫(yī)保管理工作，特制訂以下醫(yī)保管理制度：一、就醫(yī)管理1、嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質量。2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。3、嚴格執(zhí)行浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，無大方、人情方、冒名頂替方現(xiàn)象，不斷提高醫(yī)療質量。4、診療中，凡需提供

2、超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務，需由參保人員承擔費時， 必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫(yī)療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。5、門診及住院病歷，應書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規(guī)定。門診處方及住院病歷，應妥善保存?zhèn)洳椋T診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15 年。6、嚴格按照浙江省醫(yī)療收費標準收費，不得擅自立項，抬價、不巧立名目，嚴格按醫(yī)院統(tǒng)一收費價格收費。二、醫(yī)保用藥管理1、嚴格按浙江省基本醫(yī)療保險藥品目要求，根據(jù)醫(yī)院實際情況配備好醫(yī)保目錄內中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。2、嚴格按照急

3、性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規(guī)定疾病（ 肝炎、肺結核、精神病、癌癥、糖尿病、冠心病） 不超過一個月量，并應在處方上注明疾病名稱?；颊叱鲈簬?，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。3、醫(yī)務人員應熟悉藥品目錄的有關內容，對控制用藥應嚴格藥品目錄規(guī)定的適應癥使用。使用蛋白類制品應達到規(guī)定生化指標合，并經(jīng)醫(yī)教科審批方可使用，有效期最長為5 天。4、嚴禁以藥換藥，以藥換物、以物換藥的現(xiàn)象產生。社區(qū)庫存藥品應賬實相符。5、定期檢查庫存藥品，杜絕過期藥品、“三無”藥品、非醫(yī)療藥品擴生活用品現(xiàn)象。三、費用結算管

4、理1 參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結賬過程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應及時與醫(yī)保中心結算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結算數(shù)據(jù)的正確性。2、計算機收費操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫(yī)保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。四、計算機系統(tǒng)維護管理1、重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設，醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務2、要妥善維護醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因導致數(shù)據(jù)篡改、丟失或設備損壞。新政策出臺或調整時，應及時修改程序。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時

5、應及時向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運行。3、確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，杜絕人為原因造成數(shù)據(jù)丟失或變動。2012下城區(qū)醫(yī)療機構名稱年 12月醫(yī)院醫(yī)保管理制度一、建有中心醫(yī)療保險管理小組， 在中心主任領導下開展工作。 設立醫(yī)療保險辦 公室，并配備專（兼）職管理人員，具體負責本中心醫(yī)療保險工作。二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法， 醫(yī)保辦有明確的崗位職責，健全 與醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡，貫徹落實相關的醫(yī)保規(guī)章制度。負責定期對醫(yī)保業(yè)務和 醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調、考核、監(jiān)督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準 掌握以及出院帶藥情況進行定期

6、的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。四、規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按時與省、市醫(yī)保中 心簽訂醫(yī)療保險定點服務協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應權利和義務。五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術操作規(guī)范、病案管理和相關業(yè)務 政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。六、明確專門部門管理基本醫(yī)療保險慢性病確認、 轉院、特殊醫(yī)療等相關審批手續(xù)；采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業(yè)病、計劃生育等非醫(yī)保支付費用的劃卡結付；落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。七、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標準， 合理控制醫(yī)療費用過快增 長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行為，控制

7、并降低 住院藥品占比、自費率占比，確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標，將醫(yī)療保險各項考 核指標納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。八、做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)范藥品庫、費用庫 的對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網(wǎng)絡的正常通暢運行。十、及時做好協(xié)調工作，加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務、物價部門與社保中心相關 部門的對口聯(lián)系和溝通。十一、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療保險相關政策和業(yè)務操作，正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關規(guī)定，按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導檢查各部門醫(yī) 療保險執(zhí)行情況。十二、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設置“醫(yī)療保險宣傳欄

8、”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解 矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。醫(yī)療保險管理負責人職責一、在分管中心主任領導下，全面負責醫(yī)療保險管理工作，搞好本科室管理。二、依據(jù)有關法規(guī)和政策規(guī)定，結合本中心情況，制定醫(yī)保工作管理規(guī)章制度和 工作計劃，報上級批準后組織實施。三、對各科室貫徹執(zhí)行醫(yī)保管理制度的情況進行監(jiān)督、檢查和業(yè)務指導，發(fā)現(xiàn)問 題，及時解決。對重大問題提出處理意見，報分管院長批準后執(zhí)行。四、依照有關規(guī)定，審批、報批醫(yī)保特定診療項目和大額醫(yī)療費用。五、負責接待醫(yī)保主管部門的檢查、監(jiān)督，對醫(yī)保工作中的醫(yī)、保、患三方的矛 盾和問題，提出

9、意見和建議。I六、負責中心醫(yī)保工作宣傳、政策文件學習傳達，負責醫(yī)保方面重大問題咨詢和 疑難問題解答。七、督促并指導科室成員完成相關工作任務， 并做好檢查和工作總結，協(xié)調科室 內部及與其他科室的關系，配合有關方面，對科室成員進行業(yè)務考核和職稱評審， 對其升、調、獎、懲提出意見與建議。二I八、完成上級交辦的其它任務。網(wǎng)絡中心機房管理制度1、堅持四項基本原則，忠誠黨的衛(wèi)生事業(yè)，遵守現(xiàn)代技術中心的各項規(guī)章制度, 奉公守法，忠于職守。2、遵守職業(yè)道德，嚴守保密規(guī)則，注意保守醫(yī)院和財務部門的機密。3、嚴格管理網(wǎng)絡中心機房鑰匙；未經(jīng)允許，非網(wǎng)絡中心工作人員不得私自進入 網(wǎng)絡中心機房。4、進入網(wǎng)絡中心機房，必

10、須先換拖鞋和工作服，維護室內衛(wèi)生，保持整潔，嚴 禁吸煙。5、嚴禁攜帶易燃、易爆、易腐蝕、強磁物品及與本室工作無關的物品進入網(wǎng)絡 中心機房。6、嚴禁在網(wǎng)絡中心機房內玩計算機游戲、下載與工作無關的文檔；嚴禁私自在 網(wǎng)絡中心服務器上安裝與本工作無關的軟件，以防病毒感染。7、禁止私帶軟盤、光盤進入網(wǎng)絡中心，違者予以沒收。需要復制文件者須向網(wǎng)絡中心管理人員申請，經(jīng)同意后方可進行。8、注意節(jié)約網(wǎng)絡資源，不得下載與網(wǎng)絡服務項目無關的資料。9、工作人員必須遵守勞動紀律，堅守崗位，建立機房值班制度，做好防火和安 全保護工作。10、嚴格遵守操作規(guī)程，愛護公共設備，注意維護和保養(yǎng)設備?；颊咦≡嘿M用“一日清 ” 制度1、為方便患者了解當日住院費用，提高收費透明度，催款員每天將一日清單送到患者床頭，患者也可到結算處查詢系統(tǒng)免費查詢。患者對醫(yī)療收費、藥品收費有疑問，可到醫(yī)生辦公室、護士站、結算處、醫(yī)保辦問詢。2、實行醫(yī)療服務價格計算機管理，防止亂收費，增加價格透明度，便于物價主管部門和群眾的監(jiān)督檢查。3、在住院大廳設立公示查詢系統(tǒng)和常用醫(yī)療服務價格、藥品價格公示板，由物價員定期更新現(xiàn)行價格，與收費窗口的價格保持一致，方便患者查詢。4、病人出院結算時，醫(yī)院免費提供醫(yī)藥費用明細單，包