急性白血病概述課件

1、急性(jxng)白血病的分型和診斷第一頁，共六十九頁。急性白血病概述教學(xué)要求1. 掌握(zhngw)急性白血病的概念。2. 掌握急性白血病的臨床特點(diǎn)(tdin)。3. 掌握急性白血病的分類。4. 掌握(zhngw)急性白血病的WHO分型。5. 熟悉急性白血病的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。6. 熟悉微量殘留白血病的概念。第二頁，共六十九頁。急性白血病概述什么(shn me)是白血??？它是怎樣(znyng)發(fā)生的？在臨床上有什么共同的表現(xiàn)(bioxin)？如何分類？如何診斷？如何判斷治療效果？急性白血病概述第三頁，共六十九頁。急性白血病概述一、白血病的定義(dngy)是起源于骨髓( su)造血干(祖)細(xì)胞惡性變

2、的一組高度(god)異質(zhì)性疾病。白血病細(xì)胞自我更新增強(qiáng)、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，停滯于細(xì)胞發(fā)育不同階段并在骨髓和其他造血組織中大量增生累積。第四頁，共六十九頁。急性白血病概述What Is Leukemia?Cancer of the white blood cellsAcute or ChronicAffects ability to produce normal blood cellsBone marrow makes abnormally large number ofimmature white blood cells called blasts第五頁，共六十九頁。急性白血病概述

3、HistoryMeans “white blood” in GreekDiscovered by Dr. Alfred Velpeau inFrance, 1827Named by pathologist Rudolf Virchow inGermany, 1845第六頁，共六十九頁。急性白血病概述二、白血病的流行病學(xué)(li xn bn xu)我國發(fā)病率2.67/10 萬，目前仍在上升在兒童及35歲以下(yxi)人群中死亡率居第一位第七頁，共六十九頁。急性白血病概述Demographics of LeukemiaPatients (2001 Data)CLL26%ALL11%others17%

4、CML15%Total Reported Cases = 31,500Sources from Leukemia, Lyphoma,Myeloma Facts 2001CLL=ChronicLymphocyticALL=AcuteLymphocyticCML=ChronicMylogenousAML=AcuteMylogenous第八頁，共六十九頁。急性白血病概述III. CausesHigh level radiation/toxin exposureVirusesGenesChemicalsMostly unknownCant be caught第九頁，共六十九頁。急性白血病概述三、發(fā)病(

5、f bng)機(jī)制白血病干細(xì)胞：被認(rèn)為(rnwi)是白血病發(fā)生、發(fā)展及治療后復(fù)發(fā)的根源，具有(jyu)其特異的性狀特征，以及自我更新、增殖和分化等能力，目前已報(bào)道的表型標(biāo)志包括：CD96、CD117、CD123、C型外源凝集素樣分子1（CLL-1）等第十頁，共六十九頁。急性白血病概述三、發(fā)病(f bng)機(jī)制基因組異常在白血病發(fā)病中起關(guān)鍵作用：在急性白血病中約50%以上(yshng)的患者可發(fā)現(xiàn)特征性的非隨機(jī)(su j)染色體易位第十一頁，共六十九頁。急性白血病概述三、發(fā)病(f bng)機(jī)制基因組異常(ychng)在白血病發(fā)病中起關(guān)鍵作用：第一類突變累及(lij)酪氨酸激酶如FLT3突變、C-K

6、IT突變及CML中的BCR-ABL融合基因第二類突變累及造血調(diào)控相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子如APL中的PML/RAR融合基因、AML1-ETO融合基因和C/EBP突變第十二頁，共六十九頁。急性白血病概述“多次打擊”學(xué)說（階梯式發(fā)病(f bng)機(jī)制）上述兩類基因突變單獨(dú)發(fā)生時(shí)可分別引起CML樣或骨髓( su)增生異常綜合癥樣（MDS-like）的造血異常兩者合并作用方可導(dǎo)致(dozh)白血病的發(fā)生。三、發(fā)病機(jī)制第十三頁，共六十九頁。急性白血病概述“多次打擊”學(xué)說（階梯式發(fā)病(f bng)機(jī)制）在CML中，GATA-2突變(tbin)可能與BCR-ABL共同作用導(dǎo)致(dozh)CML “急變”在M2b性急性髓

7、性白血病中，C-KIT突變可能是在AML1-ETO基礎(chǔ)上的再次遺傳學(xué)異常在TEL-AML1相關(guān)的兒童急性淋巴細(xì)胞白血病由正常TEL基因丟失作為第二次打擊而致病。三、發(fā)病機(jī)制第十四頁，共六十九頁。急性白血病概述 總之(zngzh)，遺傳學(xué)的不穩(wěn)定性、藥物和化學(xué)物質(zhì)以及環(huán)境因素等都可以成為白血病的發(fā)病因素。白血病的發(fā)生是一個(gè)多步驟(bzhu)的過程三、發(fā)病(f bng)機(jī)制第十五頁，共六十九頁。急性白血病概述IV. SymptomsWhen there are excessive white blood cells- InfectionsWhen there are few red blood c

8、ells:Paleness - AnemiaWhen there are few platelets - ExcessivebleedingWhen there are too many leukemia cells -Leukemic infiltration第十六頁，共六十九頁。急性白血病概述貧血(pnxu)紅系受抑制(yzh)所致為正細(xì)胞(xbo)正色素性貧血常為進(jìn)行性貧血第十七頁，共六十九頁。急性白血病概述第十八頁，共六十九頁。急性白血病概述出血(ch xi)血小板減少和功能(gngnng)異常所致常見(chn jin)皮膚瘀斑、鼻衄、牙齦出血,可引起顱內(nèi)出血導(dǎo)致死亡。M3易導(dǎo)致DIC

9、第十九頁，共六十九頁。急性白血病概述第二十頁，共六十九頁。急性白血病概述感染(gnrn)白血病細(xì)胞惡性( xng)增生，抑制正常白細(xì)胞的增殖，造成(zo chn)抗感染及免疫系統(tǒng)功能下降可引致機(jī)體發(fā)熱第二十一頁，共六十九頁。急性白血病概述急性白血病患者口腔真菌(zhnjn)感染第二十二頁，共六十九頁。急性白血病概述浸潤(jnrn)白血病細(xì)胞侵入局部組織所致常為肝脾淋巴結(jié)腫大,胸骨(xingg)壓痛急?？梢娋G色瘤急單可見牙齦(yyn)腫脹第二十三頁，共六十九頁。急性白血病概述急單患者(hunzh)牙齦侵潤第二十四頁，共六十九頁。急性白血病概述1.按白血病細(xì)胞(xbo)分化程度和自然病程急性白血病

10、慢性白血病五、白血病的分類(fn li)第二十五頁，共六十九頁。急性白血病概述五、白血病的分類(fn li)2.按白血病細(xì)胞不同來源(liyun)和系列（1）髓細(xì)胞(xbo)白血病（2）淋巴細(xì)胞白血病3.臨床分類將上述兩種方法結(jié)合第二十六頁，共六十九頁。急性白血病概述六、白血病的分型FAB分型WHO分型MICM分型Morphology 細(xì)胞(xbo)形態(tài)學(xué)Immunology 免 疫 學(xué)Cytogenetics 細(xì)胞遺傳學(xué)Molecular分子(fnz)遺傳學(xué)第二十七頁，共六十九頁。急性白血病概述（一）急性(jxng)白血病FAB分型1976年由法國(f u)（F）、美國（A）、英國（B）三國

11、(SnGu)組成FAB協(xié)助組根據(jù)細(xì)胞形態(tài)、原始細(xì)胞數(shù)及細(xì)胞化學(xué)染色提出了FAB分型，將它分為ALL和AML(ANLL)第二十八頁，共六十九頁。急性白血病概述（一）急性(jxng)白血病FAB分型白血病細(xì)胞(xbo)30原始(yunsh)細(xì)胞包括I型和II型ANC：all nucleate cell (有核細(xì)胞百分比)NEC：non-erythroblastic cell(非紅系計(jì)數(shù))是指不包括有核紅細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞，肥大細(xì)胞，巨噬細(xì)胞的有核細(xì)胞計(jì)數(shù)(即僅包括粒+單）第二十九頁，共六十九頁。急性白血病概述（二）急性(jxng)白血病WHO分型2000年正式(zhngsh)提出主要根據(jù)細(xì)胞系

12、列的來源確定(qudng)腫瘤類型第三十頁，共六十九頁。急性白血病概述Steven H.Swerdlow,Elias Campo,等,周小鴿,陳輝樹譯.造血(zo xu)與淋巴組織腫瘤WHO分類（第四版上下冊(cè)）.診斷病理雜志社.2011第三十一頁，共六十九頁。急性白血病概述巨噬細(xì)胞/組織細(xì)胞腫瘤(zhngli)造血和淋巴組織腫瘤造血和淋巴組織腫瘤WHO分類(2008)AML和相關(guān)(xinggun)的前驅(qū)細(xì)胞腫瘤骨髓增殖性腫瘤(MPN)髓系淋系骨髓增生(zngshng)異常綜合征(MDS)MDS-MPN髓系和淋系伴嗜酸C增多和PDGFRA等基因異常前驅(qū)淋巴細(xì)胞腫瘤（白血病/淋巴瘤）成熟B細(xì)胞腫瘤

13、成熟T和NK細(xì)胞腫瘤霍奇金淋巴瘤移植后淋巴增殖性病變組織細(xì)胞和樹突細(xì)胞樹突細(xì)胞腫瘤第三十二頁，共六十九頁。急性白血病概述成人AML中國(zhn u)診療指南(2011年版)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照(cnzho)WHO造血和淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)(2008年版)診斷AML的外周血或骨髓( su)原始細(xì)胞 20%原始細(xì)胞20%，但有克隆性重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常t(8;21)( q22 ; q22 ) , inv (16 ) ( p13 ;q22)或t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17) (q22;q12)AML診斷還應(yīng)滿足:2個(gè)髓系免疫表型陽性，且淋系標(biāo)記2個(gè)或髓過氧化物酶(MPO,+)或非特異性

14、酷酶(+)或丁酸鹽(+)采納外周血或骨髓原始細(xì)胞 20%，也可用FAB分型名稱描述診斷第三十三頁，共六十九頁。急性白血病概述淋系腫瘤(zhngli)的WHO分型前驅(qū)淋巴細(xì)胞腫瘤(zhngli)成熟B 細(xì)胞腫瘤成熟(chngsh)T 細(xì)胞和NK 細(xì)胞腫瘤霍奇金淋巴瘤移植后淋巴增殖性疾病(PTLD)第三十四頁，共六十九頁。急性白血病概述七、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch).形態(tài)學(xué)是診斷白血病的主要(zhyo)依據(jù)“白血病裂孔”現(xiàn)象細(xì)胞化學(xué)染色第三十五頁，共六十九頁。急性白血病概述“白血病裂孔”現(xiàn)象(xinxing)第三十六頁，共六十九頁。急性白血病概述 cluster of differentiation

15、 (CD):1982年起，人們應(yīng)用(yngyng)以單克隆抗體鑒定為主的方法，將來自不同(b tn)實(shí)驗(yàn)室的單克隆抗體所識(shí)別的統(tǒng)一分化抗原歸為一個(gè)分化群（cluster of differentiation)。人們的CD的序號(hào)已經(jīng)從CD1命名到CD339，它們廣泛參與細(xì)胞的分化、發(fā)育、成熟、遷移和激活。同時(shí)，分化抗原的改變還與某些病理損傷的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。 免疫表型是指用已知的單克隆抗體(單抗)鑒定細(xì)胞(xbo)表面或細(xì)胞(xbo)內(nèi)的免疫標(biāo)志,以確定細(xì)胞的來源和分化階段,是兒童急性白血病(acuteleukemia,AL)重要的生物學(xué)特征第三十七頁，共六十九頁。急性白血病概述成熟細(xì)胞過程中出現(xiàn)

16、一系列免疫(miny)表型變化,某些抗原表達(dá)只見于特定系列(xli)的不同發(fā)育階段細(xì)胞上利用一系列CD(.)對(duì)細(xì)胞(xbo)系列、細(xì)胞(xbo)發(fā)育階段做出判斷,即為細(xì)胞免疫分型七、實(shí)驗(yàn)室檢查.免疫學(xué)第三十八頁，共六十九頁。急性白血病概述七、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch).免疫學(xué)輔助類型(lixng)判斷、指導(dǎo)治療方案的制定,并判斷預(yù)后(yhu)不能區(qū)分正常血細(xì)胞和白血病細(xì)胞,只能判斷細(xì)胞系列來源、分化階段、成熟程度第三十九頁，共六十九頁。急性白血病概述第四十頁，共六十九頁。急性白血病概述細(xì)胞(xbo)免疫分型單抗的選擇單抗兩大類分類(fn li)一線用于篩選急性(jxng)白血病細(xì)胞系列二線單抗用

17、于判斷系內(nèi)亞型一組單抗中，至少包含一種高敏感的標(biāo)志一種高特異性的標(biāo)志第四十一頁，共六十九頁。急性白血病概述一線(yxin)、二線單抗CD34HLA-DR,TdT*非系列(xli)B淋巴(ln b)系 CD10,CD19,CyCD CD20,CD24,Cy,SmIg22,CyD79aCD1,CD4,CD5,CD8T淋巴系 CD2,CyCD3,CD7CD13,CD117,MPO CD33,CD14,CD15,CD11,CD61,CD41,CD42,血型糖蛋白A髓細(xì)胞二線單抗一線單抗系列第四十二頁，共六十九頁。急性白血病概述2008版WHO對(duì)系列確認(rèn)(qurn)的新標(biāo)準(zhǔn)髓細(xì)胞系MPO+或 單核分化(

18、fnhu)(2個(gè)標(biāo)志:NSE、CD11c、CD64、CD14、溶菌酶)T細(xì)胞系cCD3或 mCD3(很少表達(dá)(biod)B細(xì)胞系強(qiáng)CD19 + CD79a、cCD22、CD10(至少一個(gè)標(biāo)志強(qiáng)表達(dá))或 弱CD19 + CD79a、cCD22、CD10(至少兩個(gè)標(biāo)志強(qiáng)表達(dá))第四十三頁，共六十九頁。急性白血病概述ALL免疫學(xué)分型 T細(xì)胞系：早T前體-ALLT細(xì)胞(xbo)-ALL B細(xì)胞系：早B前體-ALL普通型-ALL前B-ALLB細(xì)胞(xbo)-ALL第四十四頁，共六十九頁。急性白血病概述L1L2L1L2L1L3L1L2L1L2761151104247178856515312111CD19+

19、HLA-DR +CD10 + CyIg +CyCD3 + ，CD7 +CD2 - CD1a - sCD3CD2 + CD5 CD8 CD4 B-系早前(zo qin)- B-ALL CD10-普通- B-ALL CD10 +前- B-ALL成熟(chngsh)- B-ALL CD10SIg +T-系前T-ALLT-ALL兒童(r tng) 成人 FAB免疫表型急性淋巴細(xì)胞白血病的亞型和分布第四十五頁，共六十九頁。急性白血病概述AML免疫學(xué)分型CD34 ： 干細(xì)胞標(biāo)志(biozh)，低分化M0、M1、M2a、M5a型表達(dá)(biod)率較高。CD13、CD15、CD33：較高分化 M2b、M3CD

20、14：與單核細(xì)胞白血病相關(guān)(xinggun) M4、M5MPO：為AML特有抗血型糖蛋白A或H單抗：M6抗血小板GP單抗：M7第四十六頁，共六十九頁。急性白血病概述AML免疫學(xué)分型CD34: 陽性病人緩解(hun ji)率低于陰性病人。CD13:陽性預(yù)后差A(yù)ML白血病細(xì)胞(xbo)表達(dá)淋系抗原(CD2、CD4、CD7、CD10):預(yù)后(yhu)差第四十七頁，共六十九頁。急性白血病概述第四十八頁，共六十九頁。急性白血病概述七、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch).細(xì)胞遺傳學(xué)分型研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)(dush)急性白血病有染色體異常AML異常核型檢出率可高達(dá)93ALL檢出率大于90多數(shù)是特異性的，表現(xiàn)(bioxin

21、)為異位、缺失、倒位等遺傳學(xué)改變與預(yù)后相關(guān)第四十九頁，共六十九頁。急性白血病概述七、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch).細(xì)胞遺傳學(xué)分型AML 平衡(pnghng)型畸形，染色體易位/倒位不平衡型畸形(jxng)，染色體數(shù)目異常ALL 克隆性核型異常第五十頁，共六十九頁。急性白血病概述七、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch).細(xì)胞遺傳學(xué)分型髓系白血病預(yù)后(yhu)較好:t(8;21),inv(16),t(15;17)預(yù)后(yhu)不良:5q-; 7q-; inv(3); t(3;3); t(6;9);t(9;22); 11q23；兒童AML t(1;22)第五十一頁，共六十九頁。急性白血病概述七、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinc

22、h).分子生物學(xué)分型與白血病發(fā)病機(jī)制有關(guān)(yugun)的基因重排及各種融合(rngh)基因分子標(biāo)志(molecular marker)可能對(duì)白血病危險(xiǎn)程度及預(yù)后評(píng)估提供重要信息第五十二頁，共六十九頁。急性白血病概述七、實(shí)驗(yàn)室檢查. 生化(shn hu)檢驗(yàn)血清(xuqng)溶菌酶 急粒-單或急單 急粒 急淋 N末端(m dun)脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶：急 淋 急非淋電解質(zhì)與酸堿平衡檢測:酸中毒第五十三頁，共六十九頁。急性白血病概述八、急性白血病診斷流程有白血病臨床表現(xiàn)血象檢查不明原因(yunyn)血象異常骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查+同時(shí)送血片急性(jxng)白血病骨髓象確診(quzhn)急性白血病，提示亞型

23、臨床醫(yī)生綜合各種分型結(jié)果確定急性白血病類型和亞型確診急淋/急非淋，提示亞型報(bào)告檢測結(jié)果報(bào)告染色體核型報(bào)告檢測結(jié)果細(xì)胞化學(xué)染色細(xì)胞免疫學(xué)分型其他檢查細(xì)胞遺傳學(xué)分型分子生物學(xué)分型其他疾病骨髓象第五十四頁，共六十九頁。急性白血病概述IX. TreatmentChemotherapyImmunotherapyRadiationBone marrow transplant第五十五頁，共六十九頁。急性白血病概述十、療效(lioxio)觀察緩解(hun ji)標(biāo)準(zhǔn)（臨床和血液學(xué)）完全緩解(complete remission，CR)骨髓( su)象(ALL、M1、M2a、M5）原粒細(xì)胞(原單+幼單或原淋+幼

24、淋) 5%紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系正常第五十六頁，共六十九頁。急性白血病概述M2b 型 原粒5，中性(zhngxng)中幼粒細(xì)胞比例在正常范圍M3型M4型M6型M7型原粒十早幼粒5原粒、原單十幼稚(yuzh)單核5原粒5，原紅十幼紅以及紅系細(xì)胞比例基本正常粒、紅兩系比例正常，原巨及幼巨核細(xì)胞基本消失第五十七頁，共六十九頁。急性白血病概述血象(xuxing)男性(nnxng)血紅蛋白100g/L女性及兒童血紅蛋白(xuhng dnbi)90g/L中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.5109/L血小板100109/L外周血分類中無白血病細(xì)胞第五十八頁，共六十九頁。急性白血病概述臨床(ln chun)無白血病浸潤所致(s

25、u zh)的癥狀和體征，生活正常(zhngchng)或接近正常(zhngchng)。第五十九頁，共六十九頁。急性白血病概述部分(b fen)緩解(partial remission，PR)骨髓( su)原粒細(xì)胞(原單十幼單或原淋十幼淋)5又20或臨床、血象(xuxing)2項(xiàng)中有一項(xiàng)末達(dá)完全緩解標(biāo)準(zhǔn)者。第六十頁，共六十九頁。急性白血病概述未緩解(hun ji)(non-remission，NR)骨髓( su)象、血象及臨床3項(xiàng)均未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者。第六十一頁，共六十九頁。急性白血病概述復(fù)發(fā)(f f)標(biāo)準(zhǔn)有下列三者之一者稱為復(fù)發(fā)(relapse)骨髓原粒細(xì)胞(原單十幼單或原淋十幼淋) 5且20，經(jīng)過有效(yuxio)抗白血病治療一個(gè)療程仍未達(dá)骨髓完全緩解骨髓原粒細(xì)胞(原單十幼單或原淋十幼淋)20骨髓( su)外白血病細(xì)胞浸潤第六十二頁，共六十九頁。急性白血病概述持續(xù)(chx)完全緩解(continuous completeremission，CCR) 指從治療(zhlio)后完全緩解之日起計(jì)算，其間無白血病復(fù)發(fā)達(dá)(fd)3-5 年者。第六十三頁，共六十九頁。急性白血病概述4.長期(chngq)存活白血