2022年分級藥學監(jiān)護實踐與思考徐彥貴

1、1天津市第一(dy)中心醫(yī)院 徐彥貴第一頁，共四十二頁。2臨床(ln chun)藥師工作中發(fā)現(xiàn)的問題藥學(yo xu)監(jiān)護沒有統(tǒng)一的標準、路徑臨床藥師在臨床監(jiān)護中很隨意藥學監(jiān)護是免費的第二頁，共四十二頁。3分級護理分級護理(hl)的啟發(fā)？的啟發(fā)？第三頁，共四十二頁。4第四頁，共四十二頁。5第五頁，共四十二頁。6第六頁，共四十二頁。7第七頁，共四十二頁。8臨床藥師服務(fw)標準發(fā)布會第八頁，共四十二頁。9第九頁，共四十二頁。10分級藥學監(jiān)護(jinh)標準的制定第十頁，共四十二頁。11一級藥學(yo xu)監(jiān)護（一）具備以下(yxi)情況之一的患者，可以確定并實施一級藥學監(jiān)護1.嚴重腎功能不全

2、（Clcr30ml/min）或接受血液凈化治療的患者；2.嚴重肝功能不全（生化指標ALT或AST5ULN or ALP5ULN or BIL3ULN）或CTP評分10分者；3.重癥感染、高血壓危象、急性心衰、哮喘持續(xù)發(fā)作、急性心肌梗死以及癲癇持續(xù)狀態(tài)患者；第十一頁，共四十二頁。12一級藥學(yo xu)監(jiān)護4.同時應用藥物超過15種的患者；5.應用強心苷類藥物、華法林、硝普鈉、聯(lián)合應用3種及以上抗腫瘤藥物的患者、接受(jishu)溶栓治療的患者；6.血藥濃度監(jiān)測值異常者或出現(xiàn)嚴重ADR者；7. 原接受二級藥學監(jiān)護患者病情或用藥發(fā)生變化，需進行一級監(jiān)護的患者。 第十二頁，共四十二頁。13一級監(jiān)護

3、(jinh)要點1.患者(hunzh)入院后即進行藥學問診（藥學問診流程及記錄見附錄1，2），并根據醫(yī)生診療計劃制定相應的藥學監(jiān)護計劃。2.每日參與醫(yī)學查房，完成查房記錄。查房記錄應包括：重要生命體征變化情況、主要病情變化、診療方案調整情況。第十三頁，共四十二頁。14一級監(jiān)護(jinh)要點3.每日進行藥學查房（藥學查房記錄見附錄3），查房內容應包括：患者一般情況、是否存在藥物不良反應表現(xiàn)（皮疹、共濟失調、精神狀態(tài)等）、輸液治療的安全性監(jiān)護（滴速、避光、配伍等）。對意識(y sh)清楚可交流的患者進行訪談，了解用藥依從性、藥物治療效果等情況，交待藥物的服用時間及注意事項。對第一次接受氣霧劑、鼻

4、噴劑、緩控釋制劑等特殊劑型藥物患者進行用藥指導（住院患者用藥教育記錄見附錄4）。第十四頁，共四十二頁。15一級監(jiān)護(jinh)要點4.每日完成藥學監(jiān)護記錄，內容應包括：患者基本生命體征及重要化驗結果(ji gu)、藥學監(jiān)護計劃執(zhí)行情況、藥物治療方案調整、藥師干預內容以及藥學監(jiān)護計劃調整。5.每日對患者在執(zhí)行醫(yī)囑進行審核，對不合理醫(yī)囑進行干預（醫(yī)囑審核記錄表見附錄5）。第十五頁，共四十二頁。16一級監(jiān)護(jinh)要點6.患者出院時對患者或其家屬進行出院用藥指導（患者出院用藥指導記錄見附錄6）。7.選擇重點(zhngdin)患者完成藥歷。第十六頁，共四十二頁。17二級藥學(yo xu)監(jiān)護1.中

5、度腎功能不全（30ml/min2-4ULN or ALP2-4ULN or BIL2-3ULN）或 CTP評分7-9分者。3.非兒科的兒童患者（85a）及妊娠患者；既往藥物過敏史、既往上消化道出血史、既往癲癇史;中度感染(gnrn)、甲狀腺危象、酮癥酸中毒、凝血功能障礙、血液病患者出現(xiàn)危急值者、慢性心衰、COPD、哮喘、藥物中毒患者。第十七頁，共四十二頁。18二級藥學(yo xu)監(jiān)護4.同時應用藥物超過10種或同時使用2種以上有明確相互作用藥物的患者。5.使用特殊管理級抗菌藥物、氨基糖苷類抗菌藥物或存在抗菌藥物不良反應高危因素者（凝血功能(gngnng)異常，中樞神經系統(tǒng)損傷等）。6.接受靜

6、脈糖皮質激素、抗心律失常藥、質子泵抑制劑、降脂藥、抗血小板聚集藥（阿司匹林、氫氯吡格雷）、免疫抑制劑、抗精神病藥物、化療藥物治療者。第十八頁，共四十二頁。19二級藥學(yo xu)監(jiān)護7.接受靜脈輸液泵入給藥、經喂食管給藥的患者。8.原接受三級藥學監(jiān)護患者病情或用藥(yn yo)發(fā)生變化，需進行二級監(jiān)護的患者。 第十九頁，共四十二頁。20二級監(jiān)護(jinh)要點1.患者入院后即進行藥學問診（藥學問診流程及記錄見附錄1，2），并根據醫(yī)生(yshng)診療計劃制定相應的藥學監(jiān)護計劃。2.至少每周參與醫(yī)學查房2次，完成查房記錄。查房內容應包括：重要生命體征變化情況、主要病情變化、診療方案調整情況。對

7、第一次接受氣霧劑、鼻噴劑、緩控釋制劑等特殊劑型藥物患者進行用藥指導。第二十頁，共四十二頁。21二級監(jiān)護(jinh)要點3.至少每周進行藥學查房2次（藥學查房記錄見附錄3），查房內容應包括：患者一般情況、是否存在藥物不良反應表現(xiàn)（皮疹、共濟失調、精神狀態(tài)等）、輸液治療的安全性監(jiān)護（滴速、避光、配伍等）及特殊給藥方式應用的合理性。對護士進行特殊給藥方式用藥指導(zhdo)。對患者或家屬進行訪談，了解用藥依從性、藥物治療效果等情況，交待藥物的服用時間及注意事項（住院患者用藥教育記錄見附錄4）。第二十一頁，共四十二頁。22二級監(jiān)護(jinh)要點4.當患者生命體征及生化指標發(fā)生明顯變化時、藥物治療方案

8、進行重大調整后、藥師進行藥學干預后完成藥學監(jiān)護記錄并相應調整藥學監(jiān)護計劃。5.每周三次對患者在執(zhí)行醫(yī)囑進行審核，對不合理醫(yī)囑進行干預（醫(yī)囑審核記錄表見附錄(fl)5）。6.患者出院時進行出院用藥指導（患者出院用藥指導記錄見附錄6）。7.選擇重點患者完成藥歷。第二十二頁，共四十二頁。23三級藥學(yo xu)監(jiān)護1.病情穩(wěn)定，不存在(cnzi)前述一、二級藥學監(jiān)護患者的特殊情況者。2.藥物治療方案確定，用藥品種數(shù)目不超過10種，未應用前述一、二級藥學監(jiān)護患者接受的特殊給藥方式及治療措施的患者。 第二十三頁，共四十二頁。24三級藥學監(jiān)護(jinh)要點 1.患者入院后即進行藥學問診，了解患者用藥情

9、況，評估患者用藥依從性（藥學問診流程及記錄見附錄1，2）。2.至少每周參與醫(yī)學查房1次，了解診療方案調整情況（藥學查房記錄見附錄3）。3.根據藥學問診情況確定患者需要的用藥指導。對第一次接受氣霧劑、鼻噴劑、緩控釋制劑等特殊劑型藥物患者進行用藥指導（住院患者用藥教育記錄見附錄4）。4.治療(zhlio)方案發(fā)生變化時進行醫(yī)囑審核，對不合理醫(yī)囑進行干預（醫(yī)囑審核記錄表見附錄5）。5.患者出院時進行出院用藥指導（患者出院用藥指導記錄見附錄6）。 第二十四頁，共四十二頁。25分級藥學(yo xu)監(jiān)護流程圖及工作記錄附件1.臨床藥師藥學問診流程圖附件2.臨床藥師藥學問診記錄(jl)附件3.藥學查房記錄

10、附件4.住院患者用藥教育記錄附件5. 醫(yī)囑審核記錄附件6. 患者出院用藥指導記錄第二十五頁，共四十二頁。26藥學(yo xu)問診流程第二十六頁，共四十二頁。27藥學(yo xu)問診記錄第二十七頁，共四十二頁。28藥學(yo xu)查房記錄第二十八頁，共四十二頁。29住院患者(hunzh)用藥教育記錄第二十九頁，共四十二頁。30出院用藥(yn yo)指導第三十頁，共四十二頁。31醫(yī)囑(yzh)審核記錄第三十一頁，共四十二頁。32中期(zhngq)推動、實施效果第三十二頁，共四十二頁。33第三十三頁，共四十二頁。34分級藥學監(jiān)護實施(shsh)情況p天津市二、三級五十余家醫(yī)院(yyun)全部參

11、加實踐。p慢病科室p臨床藥師監(jiān)護20個床位，并完成監(jiān)護記錄十余份p感染科室p臨床藥師監(jiān)護15個床位，并完成監(jiān)護記錄十余份。pICUp臨床藥師監(jiān)護10個床位，并完成監(jiān)護記錄20余份第三十四頁，共四十二頁。35第三十五頁，共四十二頁。36不同病房藥學標準建設(jinsh)感染科呼吸科內分泌科心血管科消化科ICU等等不同工作環(huán)服務標準(biozhn)建設藥學問診藥學查房醫(yī)學查房住院患者用藥教育出院指導等等工作記錄藥學問診記錄藥學查房記錄用藥教育記錄醫(yī)囑審核出院用藥指導第三十六頁，共四十二頁。37工作調研確定代表科室SOP方案SOP方案實施培訓臨床藥師實施SOPSOP實施的監(jiān)管SOP修訂第三十七頁，共四十二頁。38SOP醫(yī)生患者 住院期間的用藥教育 出院帶藥用藥指導 口服藥物給藥指導 輸液用藥指導 參與治療方案制定 用藥干預第三十八頁，共四十二頁。39患者再評估用藥方案評估確定SOP方案實施SOP用藥方案調整患者評估調整SOP方案完成SOP第三十九頁，共四十二頁。40目目 標標臨床藥師服務(fw)有目標臨床臨床(ln chun)藥師服務藥師服務收費打基礎收費打基礎臨床藥師(yo sh)服務有標準第四十頁，共四十二頁。41第四十一頁，共四十二頁。內容(nirng)總結1。臨床藥師在臨床監(jiān)護中很隨意。2.每日參與醫(yī)學查房，完成查