尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程

1、尿液分析檢查的質(zhì)量控制流程尿液分析（Urinalysis）是尿液（Urina）和分析（Analysis）二詞的組合。中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)大辭典對尿液分析明確定義：“用目測、理學(xué)、化學(xué)（應(yīng)強(qiáng)調(diào)定性，定量）、顯微鏡及其他儀器（各種尿分析儀，滲透壓計(jì)等）對尿液標(biāo)本進(jìn)行分析”。1. 尿液分析的準(zhǔn)確程度將直接影響到臨床診斷，提高尿液分析檢查的質(zhì)量是關(guān)系到臨床檢查的重要環(huán)節(jié)。質(zhì)量控制的目的是實(shí)驗(yàn)室確保為臨床醫(yī)生提供客觀，可靠信息去診療病人。2. 質(zhì)量控制是質(zhì)量管理的一個(gè)組成部分，是致力于使質(zhì)量特征符合質(zhì)量要求所采取的一切措施，以確保生產(chǎn)出來的產(chǎn)品滿足要求的過程。要保證尿液分析檢查質(zhì)量，一定要建立一套完整的，適合于

2、尿液分析管理措施，實(shí)行分析前、分析中、分析后全程的質(zhì)量控制。一、分析前的質(zhì)量控制（一）標(biāo)本的采集與處理尿液標(biāo)本的米集：尿液標(biāo)本的米集要求新鮮。住院病人尿常規(guī)檢測最好留取清晨第一次中段尿；門診或急診病人可隨時(shí)留取，但在標(biāo)本容器上必須注明留取時(shí)間。1. 尿液標(biāo)本的收集：尿液標(biāo)本的收集容器要清潔。使用清潔一次性有蓋尿標(biāo)本的容器，改變目前敞開無蓋的尿杯。容器上應(yīng)貼有病人姓名、驗(yàn)聯(lián)號(hào)（或條碼）及注明標(biāo)本留取時(shí)間的標(biāo)簽。2. 尿液標(biāo)本的送檢：尿液標(biāo)本留取后應(yīng)及時(shí)送檢。一般尿液標(biāo)本留取至少為30ml，應(yīng)在2h內(nèi)檢查完畢，以免細(xì)菌繁殖及有形成分破壞，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)到，尿液標(biāo)本留取置25C,2h后會(huì)出現(xiàn)如下改變：外觀

3、出現(xiàn)尿色變深，透明度變混或尿氣味帶有氨味；化學(xué)成分出現(xiàn)葡萄糖，膽紅素、尿膽原、維生素C下降，亞硝酸鹽升高，pH與蛋白質(zhì)升高或下降；鏡檢出現(xiàn)RBCWBCT型下降，結(jié)晶或細(xì)菌升高。3. 尿液標(biāo)本的保存：尿液標(biāo)本如不能及時(shí)送檢或分析，必須冷藏或防腐保存。冷藏可抑制細(xì)菌的生長繁殖，維持尿液pH恒定，使尿中有形成分基本不變，但4C條件下冷藏不得超過8h,有時(shí)冷藏會(huì)導(dǎo)致鹽類析出產(chǎn)生沉淀，影響沉渣檢查。化學(xué)防腐甲苯：通常用于化學(xué)成分的保存；甲醛：用于尿沉渣檢驗(yàn)標(biāo)本的保存。4. 尿液標(biāo)本接收：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立嚴(yán)格的標(biāo)本接收制度，工作人員在接收標(biāo)本時(shí)，必須檢查：?標(biāo)本內(nèi)容器是否符合要求?標(biāo)記內(nèi)容與醫(yī)生所填寫化驗(yàn)單是

4、否一致留尿到接收標(biāo)本時(shí)間是否過長標(biāo)本是否被污染近期是否給服用對尿液分析有影響的藥物和其它物質(zhì)?尿量不少于30ml:特殊病例不能達(dá)到此要求時(shí)（如小兒、燒傷，腎衰無尿期等）應(yīng)在報(bào)告單上注明收到尿量及檢查方法。尿液標(biāo)本的接收要求：凡留尿超過2h（未采取相應(yīng)的保存措施），未注明留尿時(shí)間或尿量不夠的標(biāo)本應(yīng)拒收。檢驗(yàn)科收到合格的標(biāo)本后應(yīng)簽收，在送驗(yàn)單上注明留尿時(shí)間、送檢時(shí)間。須說明近期是否給服用對尿液分析有影響的藥物和其它物質(zhì)。（二）使用儀器、器材、試劑的規(guī)范要求原則：選用國家有關(guān)部門批準(zhǔn)上市的儀器和試劑；檢驗(yàn)用儀器和計(jì)量器具均需經(jīng)校準(zhǔn)后方能使用，且可溯源；選用的試紙條、校準(zhǔn)條盡可能與儀器配套；有條件時(shí)，

5、要對所選用的儀器和試劑進(jìn)行評價(jià)。1、收集標(biāo)本的容器收集和運(yùn)送尿液的容器應(yīng)由不與尿液成份發(fā)生反應(yīng)的惰性材料制成，應(yīng)具備以下條件：潔凈、防漏、防滲，一次性使用容積應(yīng)50ml園形開口的直徑4cm具有較寬的底部盡可能使用具有安全、易于開啟的密封裝置。2、顯微鏡在尿分析實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)使用具有下列特點(diǎn)的高質(zhì)量顯微鏡：雙目鏡筒內(nèi)置光源機(jī)械載物臺(tái)，使玻片易于平穩(wěn)移動(dòng)基本的物鏡組（10X和40為及目鏡組(10X/12.5X)如使用多臺(tái)顯微鏡時(shí)，應(yīng)用相同的物鏡或目鏡。3、白動(dòng)化設(shè)備尿液分析使用的白動(dòng)化設(shè)備主要有白動(dòng)尿液分析儀、白動(dòng)尿沉渣分析儀或尿沉渣工作站等，這些儀器必須經(jīng)權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)可。4、計(jì)算機(jī)處理系統(tǒng)有條件的單位

6、，可用帶計(jì)算機(jī)成像系統(tǒng)的顯微鏡、標(biāo)準(zhǔn)化的沉渣檢測系統(tǒng)和相關(guān)輔助軟件來白動(dòng)處理結(jié)果。但檢查方法和尿沉渣結(jié)果報(bào)告方法必須標(biāo)準(zhǔn)化。5、干化學(xué)試紙條所用的干化學(xué)試紙條必須優(yōu)質(zhì)穩(wěn)定，要具備生產(chǎn)合格證并經(jīng)主管部門評價(jià)。試紙條一定要有失效期，必須在有效期內(nèi)使用。試紙條的性能評價(jià)1、對比試驗(yàn)將新選用的試紙條與儀器配套的試紙條做對比試驗(yàn)，符合率達(dá)到要求才能使用。將兩系統(tǒng)的測定結(jié)果以表格形式匯總，完全一致的為對角線上的例數(shù)，判斷符合的指標(biāo)為對角線上下、左右各一檔的范圍，在此范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)與總測定數(shù)之比為符合率。例：下表為30例樣本兩臺(tái)尿液分析儀的檢測結(jié)果的比對尿液分析儀2尿液分析儀1-士+2+3+4+合計(jì)-1010

7、士123+4152+1563+13154+11合計(jì)112573230?本例的完全符合率為:完全符合的測定結(jié)果總測定數(shù)=(1024531)100%=80.3%30?本例的符合率為:符合的測正結(jié)果(10+2+4+5+3+1)+6總測定數(shù)100%=100%302、重復(fù)性可選用+或+濃度的質(zhì)控液連續(xù)測定10條試紙帶，只允許有一條有差異才算合格。3、穩(wěn)定性為保證尿試紙條的穩(wěn)定性，要求必須在有效期內(nèi)使用，存放也必須按說明書要求存放4、敏感性與特導(dǎo)性尿試紙條中每個(gè)項(xiàng)目的試驗(yàn)敏感性與特導(dǎo)性是很重要的，在應(yīng)用過程中應(yīng)注意以下特點(diǎn)：蛋白質(zhì)膜塊只對白蛋白敏感，對球蛋白不敏感，對本周氏蛋白不反應(yīng)。葡萄糖膜塊只對葡萄糖

8、產(chǎn)生反應(yīng)，對乳糖、半乳糖、果糖及蔗糖不反應(yīng)。酮體膜塊對乙酰乙酸最敏感，丙酮次之對6一羥丁酸不反應(yīng)。潛血膜塊不僅對完整和破損RBC勻有反應(yīng)，而且對游離Hb也反應(yīng)。白細(xì)胞膜塊僅對中性粒細(xì)胞有反應(yīng)，而對淋巴細(xì)胞無反應(yīng)。膽紅素及尿膽原膜塊靈敏度比Harrison手工法低得多。比重膜塊只能反映尿中陽離子多少與比重計(jì)結(jié)果不一；對嬰兒等低比重尿則不敏感。根據(jù)以上特點(diǎn)，必須區(qū)分試帶結(jié)果的涵義與傳統(tǒng)手工法的不同。臨床根據(jù)病情應(yīng)用傳統(tǒng)手工法進(jìn)行確證。二、分析中的質(zhì)量控制是指樣本在分析過程中的質(zhì)量管理。（一）統(tǒng)一尿液分析檢查方法，規(guī)范操作其內(nèi)容包括：項(xiàng)目名稱、適用儀器、檢測原理、樣本要求、種類、保存、預(yù)處理、樣本量

9、、試劑及配套品、校準(zhǔn)、質(zhì)量控制，操作程序、參考值范圍、方法特性等。1. 配備儀器標(biāo)準(zhǔn)操作手冊（SOP（隨機(jī)附帶的原文（復(fù)印件）及儀器檢定，白檢，校驗(yàn)等相關(guān)文件，記錄，證書等）。2. 建立儀器操作卡（用于指導(dǎo)操作人員開、關(guān)機(jī)，主要操作步驟和維護(hù)）。規(guī)范檢查方法3.1外觀/物理分析顏色正常尿液應(yīng)為黃色和琥珀色。病理尿色應(yīng)圍繞紅色、黃色、綠色、棕色、乳白色報(bào)告。濁度（透明度）正?；靹蚰驊?yīng)透明。其濁度可用透明、霧狀、云霧狀、渾濁報(bào)告。氣味必要時(shí)應(yīng)報(bào)告。比重（SG）建議用折射儀法作為參考方法。（當(dāng)尿液含X光線反差介質(zhì)、葡萄糖、蛋白時(shí)可使結(jié)果增高，應(yīng)予校正。Pro1G/dl時(shí)SG增高0.003,Glu1G

10、/dlSG增高0.004）。3.2化學(xué)分析濕化學(xué)分析至少應(yīng)包括糖和蛋白兩項(xiàng)。尿糖可用葡萄糖氧化酶法，條件較差者也可用班氏法：尿蛋白可用磺基水楊酸法或加熱加酸法。干化學(xué)分析是一種簡單快速，對尿半定量的檢測方法。由于生產(chǎn)尿分析儀和使用的試劑帶廠商繁多，各廠對量級標(biāo)準(zhǔn)不一致，造成醫(yī)院間、醫(yī)院內(nèi)測定結(jié)果差異很大。為此，在使用干化學(xué)法分析時(shí)應(yīng)注意下列問題：標(biāo)本必須新鮮，要求在采樣后2小時(shí)內(nèi)完成使用儀器與試劑帶應(yīng)配套，若使用不同廠商生產(chǎn)的試劑帶，必須經(jīng)嚴(yán)格對照，確定無顯著性差異時(shí)方可代用。所用試劑帶必須優(yōu)質(zhì)穩(wěn)定，要具備“三證”要求：原劑條貯放于原裝容器內(nèi)，短暫暴露于直射光和室內(nèi)溫度都會(huì)使試劑條產(chǎn)生錯(cuò)誤的結(jié)

11、果。參照廠商規(guī)定，要避免、防潮、干燥，并在一定溫度條件下妥善保存。使用時(shí)一次只取出所需要的試劑帶，并立即蓋緊，多余的試帶帶不可再放回容器中。不要合并各容器內(nèi)的試劑帶。不可觸摸試劑帶上的化學(xué)檢測塊。干擾干化學(xué)法的理化、藥物因素很多，常導(dǎo)致假陽性，假陰性結(jié)果出現(xiàn)，造成誤診及漏診，因此，對干化學(xué)結(jié)果，要結(jié)合臨床資料進(jìn)行分析尿十項(xiàng)試劑帶常見產(chǎn)生假陽性、假陰性的原因項(xiàng)目假陽性假陰性酸堿度（PH與食物及放置時(shí)間有關(guān)同左比重（SG隨尿量及尿液含固體物質(zhì)濃度、食物、藥物性質(zhì)及尿液放置時(shí)間有關(guān)。同左，堿性尿蛋白質(zhì)（PRO尿液PH變化可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果、藥物喳寧、PTrT>嚅嚏等強(qiáng)堿尿（P七9.0）、季胺鹽類尿

12、液PH值變化可致，高鹽濃度，本周氏蛋白，球蛋白，粘蟲白，IW毒素葡萄糖（GLU尿液污染了葡萄糖、H2O2漂白粉、氧化型清潔劑維生素C>500mg/L,乙酰乙酸>400mg/L,5-羥口引噪乙酸，尿黑酸，阿司匹林，左旋多巴，酮體，高比重，低PH時(shí)。酮體（KET苯丙酮和酚猷復(fù)合物含-SH基物質(zhì)（疏中內(nèi)脯酸），BSRLDOPA頭抱類抗菌素，高度著色尿細(xì)菌污染，尿放置時(shí)間長。膽紅素（BIL）大量氯內(nèi)-嗪治療，尿中含鹽酸偶氮毗嚏，色素尿，尿藍(lán)母，硫酸呵噪酚陽光照射，尿中含維生素CA（250mg/L）,亞硝酸鹽，陳舊尿。尿膽原（URO膽色素原，呵噪，膽紅素，吩嚷嗪，藥物色素，非那毗嚏，對氨苯磺

13、酸。陽光照射，偶氮基色素藥物，亞硝酸鹽，福爾馬林。亞硝酸鹽（NIT）細(xì)菌污染，標(biāo)本放置太久，色素尿，非那毗嚏。尿在膀胱逗留時(shí)間短，非利用硝酸鹽微生物感染，NITV13umol/L，尿中維生素O250mg/L,硝基吠喃。紅細(xì)胞（BLO次氯酸鹽、易熱酶干擾，細(xì)菌過氧化物酶污染，肌紅蛋白，氧化型清潔劑。高濃度維生素C（A200mg/L）,局蛋白尿，局比重尿，PH<5.0,卡普托利，福爾馬林，樣品末混勻，RBCM淀，試條Hb靈敏度達(dá)不到150mg/L。白細(xì)胞（LEU福爾馬林，吠喃坦嚏，大量膽紅素，氧化型清潔劑。尿比重同，頭抱毒素IV、慶大霉素，四環(huán)素，硼酸，局濃度草酸。3.3顯微鏡檢查尿液顯微鏡

14、檢查是尿液有形成份確證的唯一方法3.3.1NCCLS對尿沉渣鏡檢范圍提出三點(diǎn)要求醫(yī)生提出要求病人的疾病，病情或其他檢查要求。尿液分析中有任何一項(xiàng)理化檢查不正常。3.3.2根據(jù)NCCLSLireratureGP16-A要求，達(dá)到以下條件者可認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)化操作：尿樣最佳選擇是第一次晨尿，并在未冷藏情況下2小時(shí)內(nèi)完成檢查。尿樣本量應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，建議統(tǒng)一用10ml。離心時(shí)間建議統(tǒng)一為5分鐘，以確保同等程度的沉積。離心速度建議相對離心力（RCF約400G留置尿沉渣樣本為0.2ml（200ul）。用統(tǒng)一述語，報(bào)告格式，參考范圍對尿有形成份以單位體積定量報(bào)告。建議用XX細(xì)胞（或管型）/ul的報(bào)告方式。（有利于臨床

15、醫(yī)師對患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察）。在報(bào)告結(jié)果前，必須重審所有結(jié)果（包括生化結(jié)果）是否與鏡檢結(jié)果一致，不符合的結(jié)果應(yīng)再次檢測。3.3.3尿沉渣的檢查內(nèi)容應(yīng)包括：細(xì)胞：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞（包括腎小管上皮細(xì)胞、移行上皮細(xì)胞、鱗狀上皮細(xì)胞）、異型細(xì)胞等。管型：透明管型、細(xì)胞管型、顆粒管型、蠟樣管型、脂肪管型、混合管型、寬形管型等。結(jié)晶：磷酸鹽、草酸鈣、尿酸結(jié)晶和藥物結(jié)晶等。微生物：細(xì)菌、寄生蟲（或蟲卵）、真菌、精子、粘液等。其他：臨床醫(yī)生特殊要求的其他成份。（二）室內(nèi)質(zhì)控（IQC）通過室內(nèi)的質(zhì)控，可評價(jià)檢測結(jié)果是否可靠，報(bào)告單可否發(fā)出及排除質(zhì)量環(huán)節(jié)中所有導(dǎo)致不滿意的原因。1、質(zhì)控物（1）白行制

16、備方法一：收集正常人新鮮尿高壓滅菌取上清液-加入各分析成份及防腐劑預(yù)試合格后分裝于10ml棕色安瓶貯放4C冰箱備用。（穩(wěn)定性一年）。上海檢驗(yàn)中心介紹質(zhì)控物配方成份量預(yù)期值氯化鈉（A010.0g尿素（AR）10.0g肌酎（AFR0.5g葡萄糖（A00.8g+小牛血清（以白蛋白計(jì)）0.3g+溶血液（血紅蛋白150g/L）2.0ul+亞硝酸鹽溶液（2g/L）0.5ml+丙酮（AR2.0ml+蒸儲(chǔ)水加至1.0L方法二：(北京中國人民解放軍總醫(yī)院介紹)濃縮尿質(zhì)控液的配制成份量期望值項(xiàng)目手工法儀器法磷酸氫二鈉(AR3.0gGLU+300mg/dL磷酸氫二鉀(AR)0.75gBIL一neg氯化鈉(AR)30

17、.0gKET+15mg/dL尿素(AR)52.5gSG1.0101.010葡萄糖(AR)11.8gERY7-12/HPF250/ul牛血清白蛋白0.9gPH7.07.0丙酮4.5mlPRO+75mg/dL169g/L血紅蛋白液0.056mlUBGnorm肌酎1.5gNIT一neg硫柳汞飽和苦味酸溶液1.0g1.0mlLEUYLC7-11/HPF偶見/HPF25/ul偶見/HPF加醛化固定的RBGWBCYLC數(shù)9001700個(gè)/ul蒸儲(chǔ)水(加至)150ml配制后分裝安瓶(5ml/Amp)，熔封后貯放4C冰箱保存。臨用前將濃縮質(zhì)控液按1:20稀釋后啟用。有效期為6個(gè)月。(2)商品質(zhì)控物BayerC

18、HEKSTIXTMBIO-RADLiguichekTM.JapanQC1£2,上海伊化、長春迪瑞,等2、質(zhì)控方法尿液分析儀應(yīng)選用技術(shù)性能優(yōu)良符合要求的產(chǎn)品；使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，使用后對儀器做好全面清理、保養(yǎng)；使用期間定期校正，保證儀器處于最佳狀態(tài)。做好試劑帶的質(zhì)量管理。每天用高、低值兩種質(zhì)控尿與常規(guī)標(biāo)本進(jìn)行平行試驗(yàn)，結(jié)果做好質(zhì)控記錄并繪制質(zhì)控管理圖記錄。當(dāng)發(fā)現(xiàn)質(zhì)控結(jié)果不符時(shí)，除核查試劑帶外，還應(yīng)注意質(zhì)控尿是否過期或混濁，進(jìn)行綜合分析。在一天內(nèi)最好使用同一份質(zhì)控品，能用“正?！焙汀爱惓！眱煞N質(zhì)控物進(jìn)行試驗(yàn)則更好。質(zhì)控物某一膜塊測定結(jié)果與“靶值”相差士1個(gè)膜塊內(nèi)是允許的，否則為“失

19、控”。質(zhì)控物的測定結(jié)果由“正?！弊?yōu)椤爱惓！被蛳喾?，均為“失控”。配套質(zhì)控物要求90啷結(jié)果完全與予定結(jié)果相符，10%的結(jié)果只允許相差一個(gè)“級差”（如尿蛋白測定，予期結(jié)果為+，則90%的結(jié)果應(yīng)為+,10%的結(jié)果可為+或+）。使用其他質(zhì)控物的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對其預(yù)定結(jié)果重新確定。對鏡檢質(zhì)控可用白制細(xì)胞、管型質(zhì)控尿或商品尿有形成份質(zhì)控品每天隨機(jī)用雙盲法鏡下計(jì)數(shù)是一次，觀察并記錄，與靶值參考范圍比較，脫靶失控時(shí)即查找原因質(zhì)控記錄日期儀器廠家試紙條廠家試紙條批號(hào)預(yù)期結(jié)果質(zhì)控范圍測定結(jié)果結(jié)果判斷1+在控2+在控3+在控4+在控5+在控6+在控7+在控8+在控9+在控10+在控11+在控12+在控13+在控14+在控15+在控16+在控17+在控18+在控19+在控20+在控與預(yù)期結(jié)果相符18(90%)與預(yù)期相差一個(gè)級差2(10%室內(nèi)質(zhì)量控制圖臨床尿液干化學(xué)室內(nèi)質(zhì)雖控制圖告A.V3.503.002.502.001.501.000.500.0001234567891011121314151617181920212223242526272829303、失控處理第一在開始進(jìn)行標(biāo)本測定5