遺傳性腎炎診療指南

1、遺傳性腎炎診療指南遺傳性腎炎 （即 Alport 綜合征， AS） 是一種主要表現(xiàn)為 血尿、腎功能進(jìn)行性減退、感音神經(jīng)性耳聾和眼部異常的遺 傳性腎小球基底膜疾病，是由于編碼腎小球基底膜的主要膠 原成分 -IV 膠原基因突變而產(chǎn)生的疾病?！驹\斷】目前診斷 Alport 綜合征主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、家族史、組 織基膜IV膠原a鏈免疫熒光學(xué)檢查、腎組織活檢電鏡以及 基因分析。1. 臨床表現(xiàn) 臨床上表現(xiàn)為血尿及進(jìn)行性腎功能不全， 同 時(shí)伴有耳病變 （高頻感音神經(jīng)性耳聾 ） 和眼部病變 （圓錐形角 膜、前球形晶狀體、黃斑中心凹微顆粒等 ）腎外表現(xiàn)。2. 家族史 應(yīng)具有陽(yáng)性的家族史。 應(yīng)盡可能繪制詳細(xì)、 客

2、觀的系譜圖，尤其注意調(diào)查家系成員的尿檢結(jié)果、腎功能情 況、是否伴有耳聾及眼部異常等。3組織基膜IV型膠原a鏈免疫熒光檢查 應(yīng)用抗IV膠原 不同a鏈單克隆抗體，在腎活檢以及簡(jiǎn)單易行的皮膚活檢組 織進(jìn)行免疫熒光檢查， 可用于診斷 X 連鎖遺傳型 Alport 綜合 征患者、篩選基因攜帶者以及判斷遺傳型（見(jiàn)下表 ）。4. 腎活檢組織電鏡檢查 根據(jù)電鏡下腎小球基膜典型病變可以確診。然而年幼小的男性患者、任何年齡的女性雜合 子以及個(gè)別成年男性患者的腎組織病變僅僅為腎小球基膜 彌漫性變薄或以該病變?yōu)橹鳌?. 基因分析 對(duì)于確定遺傳型、 基因攜帶者進(jìn)行產(chǎn)前診斷 十分重要，也有助于臨床和病理檢查結(jié)果均不確定病

3、例診 斷。Gregory 的 10 項(xiàng)診斷指標(biāo)： (1)血尿家族史； (2)腎衰家族 史； (3)持續(xù)性血尿，排除薄基底膜腎病，多囊腎，腎病等； (4)雙側(cè) 2000-8000Hz 范圍的感音神經(jīng)性耳聾，為進(jìn)行性，嬰 兒期可沒(méi)有但多于 30 歲前出現(xiàn)； (5)眼部疾病，包括前圓錐 型晶體，后囊下白內(nèi)障，視網(wǎng)膜黃白色斑點(diǎn)； (6) 腎小球基底 膜超微結(jié)構(gòu)顯示廣泛異常，尤其是增厚變薄和劈裂分層； (7) 免疫組化顯示腎小球和 (或)皮膚基底膜上 IV 型膠原鏈完全 或部分缺失； (8) 巨血小板減少癥或白細(xì)胞包涵體； (9) 食管和 (或 )女性生殖道的彌漫性平滑肌瘤； (10)COL4An(n=

4、) 基因突 變。 項(xiàng)中滿足 4 項(xiàng)可確診?！局委煛科瘢?沒(méi)有藥物可以改善 Alport 綜合征患者組織基膜中 IV 型膠原的損傷。對(duì)于 Alport 綜合征出現(xiàn)終末期腎病患者， 有效治療措施之一是實(shí)施腎移植手術(shù)。1. 藥物干預(yù)(1) 環(huán)孢素(2) 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（3）醛固酮受體阻斷劑2. 腎臟替代治療：血液凈化，腎移植3. 基因治療 （探索中 ）【疾病預(yù)后】X 連鎖顯性遺傳型 Alport 綜合征男性患者腎臟預(yù)后極 差，幾乎全部發(fā)展至終末期腎病。 進(jìn)展速度各家系間有差異， 通常從腎功能異常開(kāi)始至腎功能衰竭為 5-10 年。許多常染色 體隱性遺傳型的患者于青春期出

5、現(xiàn)腎功能衰竭， 30 歲前所有 患者幾乎均出現(xiàn)腎功能衰竭。常染色體顯性遺傳型的患者臨 床表現(xiàn)相對(duì)較輕，在 50 歲后才進(jìn)展到終末期腎病。第六節(jié) 腎小管酸中毒【腎小管酸中毒的分型和臨床表現(xiàn)】 目前按腎小管功能障礙的部位不同，將 RTA 分為 4 型， 即低血鉀型（I型，經(jīng)典型dRTA）、近端型（H型）、混合型（川 型）和高血鉀型（W型）。以下對(duì)各型RTA的臨床特點(diǎn)作簡(jiǎn)單的 介紹。1 I 型腎小管酸中毒I 型 RTA 主要是由于遠(yuǎn)端腎小管氫離子分泌障礙引起。 遠(yuǎn)端腎小管分泌氫離子的功能， 主要靠氫泵 （氫離子一三磷腺 苷酶，電壓依賴性 ）和氫離子一鉀離子三磷腺苷酶（三磷腺苷依賴性 ）來(lái)完成。 近年

6、研究發(fā)現(xiàn)， 遠(yuǎn)端腎小管細(xì)胞內(nèi)氫離子一鉀離子一三磷腺苷酶的活性顯著下降， 可能是 I 型 RTA 發(fā) 病的主要原因，而氫離子一三磷腺苷酶則變化較小。由于遠(yuǎn) 端腎小管分泌氫離子減少，尿內(nèi)銨離子、可滴定酸的排出也 減少；由于鈉離子氫離子的交換減少，故鈉離子一鉀離子 的交換增強(qiáng)，尿鉀排出增多，常引起低鉀血癥。雖然遠(yuǎn)端腎 小管碳酸氫鹽離子重吸收量的影響遠(yuǎn)較近端腎小管小，但由 于血碳酸氫鹽離子的降低，一般可出現(xiàn)高氯血癥。實(shí)驗(yàn)室檢 查結(jié)果示：高血氯性代謝性酸中毒，血碳酸氫鹽離子濃度 低于21 mmoL/L，陰離子間隙正常；酸中毒時(shí)，尿pH大于 5. 5;尿與血 PacO2:差值低于 20mmHg(10 mm

7、Hg=1 .33 kPa);濾過(guò)碳酸氫鹽離子排泄分?jǐn)?shù)一般正?；蜉p度增高。2 . 型腎小管酸中毒與 I 型 RTA 比較，該型 RTA 的臨床發(fā)生率相對(duì)較低， 發(fā)病機(jī)制也不同。 該型 RTA 主要由于近端腎小管對(duì)碳酸氫鹽 離子的重吸收障礙所致。如近端腎小管上皮細(xì)胞受損，或鈉 離子一鉀離子三磷腺苷酶活性下降，或碳酸酐酶缺乏，均 可引起碳酸氫鹽離子重吸收顯著減少和濾過(guò)碳酸氫鹽離子 排泄分?jǐn)?shù)增高，致血漿碳酸氫鹽離子顯著下降。尿 pH 值常 在5. 5以下。實(shí)驗(yàn)室檢查示：高血氯性代謝性酸中毒， 血碳酸氫鹽離子低于 2l mmoL/L，陰離子間隙正常；濾過(guò) 碳酸氫鹽離子排泄分?jǐn)?shù)明顯增高，超過(guò)0. 15;該

8、型RTA可同時(shí)伴有腎陛糖尿、磷酸鹽尿、尿酸鹽尿(伴有低尿酸血癥）、全氨基酸尿。3。川型腎小管酸中毒即腎功能不全型 RTA，也稱為混合型 RTA，兼有I型和 型RTA的特點(diǎn)，即遠(yuǎn)端RTA伴碳酸氫鹽離子尿（濾過(guò)碳酸 氫鹽離子排泄分?jǐn)?shù)為 0050 10）。該型 RTA 在臨床并無(wú) 特殊重要性。也有的學(xué)者認(rèn)為，川型RTA并不獨(dú)立存在，而 可以看成為 I 型 RTA 的 1 種特殊表現(xiàn)。4。"型腎小管酸中毒該型是最常見(jiàn)的1種RTA,多數(shù)患者伴有慢性腎小球腎 炎、腎盂腎炎、 糖尿病等。 該型 RTA 的實(shí)驗(yàn)室檢查主要特點(diǎn) 是：高血氯性代謝性酸中毒；常伴有高鉀血癥；常伴 有低腎素、低醛固酮血癥，少

9、數(shù)病人可表現(xiàn)為腎小管對(duì)醛固 酮的反應(yīng)減弱 （此時(shí)稱為假性醛固酮缺乏癥 ），后者往往有醛 固酮受體或受體后障礙；尿與血PacO:差值低于20 mmHg ; 濾過(guò)碳酸氫鹽離子排泄分?jǐn)?shù)正?；蜉p度增高；尿pH值可大于 55，也可小于 55，即當(dāng)酸中毒明顯時(shí)，尿氫離 子的排出可大致正常。故該型也屬于有閾性 RTA。根據(jù)上述幾個(gè)特點(diǎn)，W型 RTA的診斷并不困難?！局委熢瓌t】病因明確的 RTA 設(shè)法去除病因，積極對(duì)癥治療。 4 種類 型 RTA 的治療方法相似，僅某些用藥類型或劑量稍有不同， 現(xiàn)介紹如下。1 原發(fā)病的治療 如慢性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、自身免疫性疾病、糖 尿病等原發(fā)病應(yīng)給予及時(shí)控制，很多病人

10、 RTA 的癥狀可好 轉(zhuǎn)。2對(duì)癥治療3. 糾正酸中毒可予堿性藥物，如碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉。 對(duì)嚴(yán)重酸中毒患者，應(yīng)給予5碳酸氫鈉靜脈滴注，病情穩(wěn)定后再改口服堿性藥物。 I 型 RTA 常伴有尿枸櫞酸鹽排出增 多，故可給予枸櫞酸合劑 （又稱蘇氏合劑；枸櫞酸 100 g ，枸 櫞酸鈉100 g,加水至I 000 mL） 口服；應(yīng)用該合劑對(duì)于減少 腎結(jié)石的發(fā)生也有益處。如出現(xiàn)腎功能不全，則尿枸櫞酸鹽 排出減少，此時(shí)以應(yīng)用碳酸氫鈉為好。型RTA的尿pH值較低，所以其碳酸氫鈉用量要足，可用至612g/d。4糾正電解質(zhì)紊亂如有低鉀血癥、低鎂血癥或低磷血 癥等存在，應(yīng)予補(bǔ)充相應(yīng)的電解質(zhì)及對(duì)癥處理。補(bǔ)鉀以口服 枸

11、櫞酸鉀為好，口服氯化鉀易加重高氯血癥，但重癥低鉀患 者應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖氯化鉀溶液。對(duì)W型RTA高鉀血癥病人，可給予呋塞米（20 100 mg/d），或氫氯噻嗪（2575 mg/d） 以增加鉀的排出，糾正高鉀血癥，可使用降鉀樹(shù)脂減少腸道 鉀的吸收，或靜脈使用葡萄糖和胰島素快速降低高鉀血癥。5. 控制水和鈉攝入， 對(duì)水腫病人， 應(yīng)當(dāng)限制水、 鈉人量；對(duì)多尿病人，每日水的入量一般不多于全日總尿量，以控制 多尿癥狀。6. 積極控制腎小管酸中毒的并發(fā)癥如電解質(zhì)紊亂、腎結(jié)石、 腎性尿崩癥、 腎性骨病 （腎性骨 營(yíng)養(yǎng)不良 ）、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、 腎功能不全、 腎性 貧血、感染、營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育障礙等。對(duì)腎性貧血，給予紅 細(xì)胞生成素、鐵劑治療。對(duì)腎性骨病，予骨化三醇和鈣劑治 療。7. 腎性尿崩癥的輔助用藥 多數(shù)腎性尿崩癥患者在糾正低鉀血癥后即可完全緩解。 對(duì)少數(shù)緩解不滿意的患者，可選用下述方法作為輔助用藥：氫氯噻嗪：通過(guò)增加鈉離子的排出，促進(jìn)腎小球?yàn)V過(guò)率的 下降，增加近端腎小管水的