2022年異常子宮出血的診治

1、異常(ychng)子宮出血的診治 撫州姆櫻婦產醫(yī)院/陳斌院長(yun chn)第一頁，共五十頁。相關(xinggun)概念 正常(zhngchng)月經： 周期：24-35天 經期：2-7天 平均失血量：20-60ml 常見概念： 異常子宮出血 （AUB） 月經過多 （Menorrhagia) 功能性子宮出血（DUB） 重度子宮出血 （Heavy menstrual bleeding)第二頁，共五十頁。AUB(異常(ychng)子宮出血）的定義20105年華盛頓會議達成的國際共識 AUB：任何偏離正常月經頻率、周期(zhuq)、 經量以及經期的子宮出血 診斷：通過月經史的診斷 以低血清鐵蛋白和

2、低血紅蛋白為背景第三頁，共五十頁。DUB定義(dngy)（國際） 美國：沒有器質性病變的無排卵性出血； 出血來源于子宮內膜，排除器質性病變 歐洲：過多(u du)的子宮出血（包括經量大、經期延長或行經周期縮短）， 排除盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病因素。第四頁，共五十頁。DUB定義(dngy)（中國） 中華婦產和學（2005，曹澤毅，第2版） 功血：非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質性疾病所引起的異常子宮出血 經期出血量過多及持續(xù)時間長（menorrhagia)、和間隔時長時短 不過預計、或出血量不多便淋漓不止 強調其基本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠浵到y(tǒng)下丘孕育 垂體(chut)卵巢軸（HPOA）的神

3、經內分泌調控異常，或卵巢、子宮 內膜局部調控功能的異常第五頁，共五十頁。AUB定義(dngy)中國指南2014月經周期頻率、周期規(guī)律性、經期(jngq)長度、經期(jngq)出血量四要素之一出現(xiàn)異常即為AUB正常子宮出血（月經）與AUB術語的范圍月經的臨床評價指標術語范圍周期頻率月經頻發(fā)35d周期規(guī)律性（近1年的周期之間的變化）規(guī)律月經7d經期過短80ml月經過少40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術對年輕、有生育要求的患者，可采用(ciyng)全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，36個月后行診刮加吸宮如內膜病變未逆轉應繼續(xù)增加劑量，36個月后再復查如內膜不典

4、型增生消失則停用孕激素后積極給予輔助生殖技術治療在使用孕激素的同時，應對子宮內膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時治療第十九頁，共五十頁?？诜屑に睾蚅NGIUS對子宮(zgng)內膜增生的薈萃分析轉化率 口服孕激素 LNGIUS復雜型增生(zngshng) 66% 92% P8 days 3%在3月時出血延長 17%在上環(huán)一年閉經至少3個月 81%患者在上環(huán)后6個月對出血類型滿意 如果嚴重出血超過(chogu)6個月提示和肌瘤、息肉或環(huán)移位有關更換ata on file,Bayer Schering Pharmma De Jonge et al. Contraception 2007Ro

5、nnerdag et al. Contraception 2007第三十五頁，共五十頁。對于左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)(xtng)不規(guī)劃出血的處理方案n除外嵌頓、下移等所致n充分咨詢，無需特殊治療n藥物治療，強烈要求治療者第三十六頁，共五十頁。（九）AUB-N 臨床表現(xiàn)及診斷(zhndun)臨床表現(xiàn)：動靜脈畸形所致AUB多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的大量子宮出血剖宮產術后子宮瘢痕缺損所致AUB常表現(xiàn)為經期延長診斷(zhndun)：動靜脈畸形所致AUB首選經陰道多普勒超聲檢查，子宮血管造影檢查可確診，其他輔助診斷方法有盆腔CT及MRI檢查剖宮產術后子宮瘢痕缺損所致AUB推薦經陰道超聲檢查或宮腔鏡檢查第三十七頁，

6、共五十頁。AUB病因(bngyn)診斷流程 AUB 規(guī)范詢問月經史排除妊娠相關出血確定出血模式月經頻發(fā)月經過多經期延長不規(guī)律月經經間期出血月經稀發(fā)月經過少閉經參見閉經指南第三十八頁，共五十頁。AUB病因(bngyn)診斷流程 月經(yujng)頻發(fā)，月經(yujng)過多，經期延長，不規(guī)律月經(yujng) 規(guī)范查體，經陰道或直腸(zhchng)盆腔檢查排除陰道、子宮頸出血TSH，性激素6項，BBTAUB-O或LPD使用IUD、性激素史AUB-I血常規(guī)盆腔超聲檢查有個人或家族出血傾向史血液科會診AUB-C子宮內膜癌高危因素子宮結構異常活檢，宮腔鏡AUB-M宮腔鏡，腹腔鏡，CA125AUB-P、

7、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N+-第三十九頁，共五十頁。評估與處理急性月經過多國際專家共識治療方案(fng n)選擇抗纖溶藥激素(j s)治療熱球治療診刮術（DC）/宮腔鏡（青少年使用）內膜切除術（無生育要求者）子宮動脈栓塞術（無生育要求）重組凝血因子Vila(危及生命(shngmng)，保留子宮）激素治療短效口服避孕藥孕激素第四十頁，共五十頁。大劑量(jling)雌激素止血（子宮內膜生長修復法）止血快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜(by)行黃體酮撤退止血者給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內膜增殖生長，使所有子宮內膜處于同步增殖水平戊酸雌二醇（E2V）3mg-5mg

8、結合雌激素（CEE）小時苯甲酸雌二醇2mg,每4-8小時肌肉注射一次血止3天后按每三天減量不超過1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時，孕激素撤退口服雌激素止血已少用第四十一頁，共五十頁?？诜?kuf)孕激素止血（內膜脫落法藥物刮宮法）目的(md)：子宮內膜全部脫落后再次生長止血方法：黃體酮 20mg/日，1M，3天 安宮黃體酮 10mg/日，5-10天 達芙通 10mg,Bid,10天 黃體酮膠囊 100mg,Bid,10天停藥后撤退出血如月經量，2-3天量多，一周血止注意：黃體酮并非止血藥，反復使用將撤退出血不止 撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/ dl,方可使用在肌注黃體酮20mg/日同時可

9、肌注丙酸睪酮25mg/日，以減少撤退出血量如估計內膜較厚，可用10天孕激素第四十二頁，共五十頁。止血(zh xu)內膜萎縮法內膜萎縮法：適于：EN較厚，血色素低或一般狀況較差不宜(by)行脫落法止血者方法：孕激素：傳統(tǒng)止血方法，如炔諾酮q6h-q8h;血止后可逐漸減量維持，連續(xù)20+天 第三代口服避孕藥：達英35、媽富隆、敏定偶 注意：絕經過渡期內膜萎縮法無效應刮宮第四十三頁，共五十頁。復方(ffng)口服避孕藥止血同時給予大劑量孕激素和雌激素，止血較快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退(chtu)止血者第三代口服避孕藥達英35、媽富隆、敏定偶、優(yōu)思明 2-3片/d 3天，

10、減量2片/d 3天,減量1片/d，共20天左右，血色素正常時， 停藥來月經或1片，4-6小時重復（美國 JANET. ALBERS,et al. Abnormal Uterine Bleeding, American Family Physician,68(9),第四十四頁，共五十頁。1）雌激素倍美力2.5mg,Bid每天補佳樂3-5mg,Bid+氨甲環(huán)酸500mg,口服，每天2）復方口服避孕藥4-3-2-1方案(fng n)，血止繼續(xù)服用3周3*3-2*2-1*11d 3)口服孕激素：撤退性：使用10天（適合少量出血，無貧血） 整個周期使用，使用22天（適合較多量出血） 4)非口服孕激素：曼

11、月樂皮埋避孕針適用(shyng)非急性的藥物第四十五頁，共五十頁。有排卵型月經過多藥物治療無效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應用禁 忌的嚴重子宮出血 不愿行子宮切除術 子宮12周，宮腔14cm 必要條件無生育(shngy)要求除外內膜惡性病變和子宮不典型增生及復雜性增生子宮(zgng)內膜去除術第四十六頁，共五十頁。對于藥物治療療效不佳或不宜(by)用藥無生育要求的患者 尤其是年齡較大、不易隨訪的患者 病理診斷為癌前期病變或癌變者全子宮(zgng)切除術第四十七頁，共五十頁。小 結2014 中國AUB診斷與治療指南參考FIGO指南，規(guī)范了AUB相關術語，引進了病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng)該指南詳細梳理了各類型AUB的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法不同類型AUB治療方法多樣(du yn)，臨床療效不一，在實際治療中需根據疾病及癥狀的嚴重程度、患者的年齡及有無生育要求等因素進行選擇第四十八頁，共五十頁。THE END 謝謝( x i x i e )( x i x i e )大家的聆聽！ 第四十九頁，共五十頁。內容(nirng)總結異常子宮出血的診治。息肉體積較大有癥狀(zhngzhung)，推薦宮腔鏡下息肉摘除