護師考試輔導：內科護理學之泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理

1、泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理導學一一腎臟怕啥勞累效價低蛋白高鹽飲食高血壓感染心衰(水腫)一、常見癥狀(-)腎性水腫機制對應疾病腎炎性水腫腎小球濾過率J,而腎小管重吸收正常-“球-管失衡”-水鈉潴留急、慢性腎炎腎病性水腫長期大量蛋白尿一白蛋白一膠體滲透壓J 一血管內液體進入組織間隙腎病綜合征水腫自眼瞼及面部開始，多伴有血壓增高，蛋白尿和血尿（二）腎性高血壓病因腎臟病變引起,應疾病急慢性腎炎、尿毒癥早期等缶床表現頭痛、頭暈、耳鳴、失眠等，累及臟器心臟擴大、心力衰竭或發(fā)生高血壓腦病等（果高血壓發(fā)生或加重多是導致腎功能損害重要因素，故應積極治療（三）尿量異常意義尿量（24h）對應疾病正常成人1000 200

2、0ml-少尿< 400ml芻、恒性皆竟及而 容量不 足售小球浦:寸率無尿< 100ml心、1 乂 1工 H 彳IZxJJU，口 星/ 1人。心人工V多尿>2500ml腎小管濃縮功能受損，見于慢性腎炎、糖尿病腎病及急性腎衰多尿 期夜尿增多夜尿 白天尿量或夜尿持續(xù)750ml腎濃縮功能減退（四）蛋白尿標準尿蛋白150mg/日，尿蛋白定性（+）,但24小時蛋白定量更可靠，因生理性運動、體位、發(fā)熱、寒冷等引起，一般0 1g/日，去除誘因后蛋白尿消失病理性各種腎小球疾?。ㄎ澹┭驑藴蔙BC>3個/HP,或 Addis計數12h排泄的RBC>50萬肉眼血尿尿液外觀為洗肉水樣、血

3、樣或有血凝塊，1L尿含1ml血液即呈現肉眼血尿病因腎小球腎炎、腎盂腎炎、結石、腫瘤等 （六）尿路刺激征概念尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感及下腹墜痛等機制跨胱三角區(qū)及膀胱頸受刺激_尿頻尿意頻繁而尿量不多尿急一有尿意就急不可待要排尿痛尿時膀胱區(qū)和尿道感到攣縮樣疼痛或燒灼感對應疾病尿路感染、結石（七）腎區(qū)疼痛及腎絞痛機制表現腎區(qū)疼痛急、慢性腎臟疾病多見，因腎包膜牽拉所 致單側或雙側腎區(qū)持續(xù)或間歇性隱痛或鈍痛腎絞痛輸尿管結石、血塊等移行所致病側突發(fā)絞痛，并向下腹、大腿內側、會陰放射痛， 多伴血尿，劇烈疼痛可惡心嘔吐、甚至休克、護理一一腎性水腫護理措施休息輕度水腫限制活動；嚴重水腫臥床休息為主飲食原則限水

4、、鈉和蛋白質攝入水鈉攝入輕度水腫+尿量 1L/d不過分限水，鈉鹽 3g/d嚴重水腫+少尿攝水 1L/d ,無鹽飲食（鈉 700mg/d）蛋白質攝入嚴重水腫+低蛋白1gx kg/日，優(yōu)質蛋白60%輕中度水腫0.5 0.6g Xkg/ 日,每日熱量 125.5 146.4kJ/kg病情觀察有何不適、進食情況；呼吸頻率；記錄 24h出入量；測體重/隔日用藥護理觀察不良反應保持清潔每日溫水擦浴或淋浴，沖洗會陰1/日防止皮損寬大軟棉織品衣褲，定期變換體位尿路刺激征護理措施休息急性發(fā)作期臥床休息，心情放松，避免緊張加重尿頻卜食護理清淡富有營養(yǎng)的食物，并補充多種維生素，盡量多飲水，勤排尿，痛護理進行膀胱區(qū)熱

5、敷或按摩，緩解疼痛，熱護理體溫 39c時，應物理降溫，必要藥物"物護理予抗生素，觀察不良反應健康指導解釋病因，養(yǎng)成好習慣（每日清洗會陰，性生活后沖洗會陰并排尿）慢性腎小球腎炎病人的護理（一）病因和發(fā)病機制“因病因不明，僅少數是急性腎炎發(fā)展所致，大多起病就是慢性腎炎發(fā)病機制免疫因素起始因素是 免疫介導炎癥，多數病例腎小球內有免疫復合物沉積蛋白尿本病必有的表現，尿蛋白量常在13g/d血尿多鏡卜血尿，也出現肉眼血尿及管型尿水腫多眼瞼、顏面水腫和（或）雙下肢水腫（輕中度）高血壓嚴重血壓高-高腦病、高心病及高血壓危象 中度以上的高血壓-腎功惡化較快，預后差腎功損害可因感染、勞累、血壓升高或腎毒

6、性約物而急劇惡化其他腎衰時病人可出現貧血并發(fā)癥易并發(fā)尿感、上感等（抵抗力差及免疫抑制藥）（三）輔助檢查尿常規(guī),前血液檢查生化血漿白蛋白J ,血脂T , 內生肌酎清除率J血尿素氮、血肌酊T常規(guī)HB下降至中度正色素性貧血B超檢查雙腎可有結構紊亂、縮小等改變腎活檢“確定慢性腎炎的病理類型（四）治療原則休息與飲食避免勞累尿蛋白不多、水腫不明顯、無嚴重高血壓及腎功損害可從事輕工作飲食低蛋白低磷飲食，應進 優(yōu)質蛋白如雞、牛奶等，限蛋白0.50.8g Xkg/d ,水 腫、高血壓限鹽v3g/d續(xù)表。尿氫氯曝嗪注意電解質紊亂（低鈉、低鉀）其它螺內酯與氨苯蝶咤（保鉀利尿藥）等壓利尿藥氫氯曝嗪、吠塞米，水鈉潴留的

7、容量依賴性高血壓首選降壓藥ACEI （普利家族）+ 3受體阻滯劑（洛爾家族）腎素依賴性高血壓為首選；Ca2例滯劑（地平）等抗PLT藥阿司匹林，改善微循環(huán)，延緩腎衰避有害因素避免勞累、感染、妊娠、應用腎毒性藥物（五）護理措施休息可減輕腎臟負擔，減少蛋白尿及水腫控制預防感染抗生素連用12周健康教育指導病人避免與上感者接觸，保持清潔、注意衛(wèi)生、預防感冒，若有喉痛、鼻塞等，及時就醫(yī)用藥指導用藥時間堅持長期用藥，延緩或阻止腎功惡化注意事項使用降壓藥不宜降壓過快、過低，避免損傷腎藥物心理護理病程長、預后不良，予心理疏導原發(fā)性腎病綜合征病人的護理病因和發(fā)病機制原發(fā)于腎臟本身疾病，可在急性腎炎等疾 病過程中發(fā)

8、生。亦可繼發(fā)性如：糖尿病腎 病，腎淀粉樣變，狼瘡性腎炎，過敏性紫 撅.感染及藥物引起大量蛋白尿低白蛋白血癥高脂血癥水腫（最常見）并發(fā)癥感染常見并發(fā)癥，常發(fā)生呼吸道、泌尿道、皮膚感染，與蛋白丟失免疫力降低及免疫抑制劑應用有關， 是導致腎病綜合征復發(fā)及療效不佳的主因之一栓塞患者高凝，常見腎 V、下肢VARF急性腎功衰，多見于 50歲以上的病人其它高脂血癥導致動脈硬化，冠心??；大量蛋白尿導致負氮平衡和營養(yǎng)不良輔助檢查尿檢查大里魚,白尿（+） , 24h尿生白3.5g血檢查血漿白蛋白低于 30g/L,血清膽固醇及三酰甘油可升高腎功肌汗清除率可正?；蚪档?，血尿素、肌汗可正?；蛏吣I活檢可確定病理類型腎B

9、超雙腎正?；蚩s小治療原則休息嚴重水腫、體腔積液時需要臥床休息飲食優(yōu)質蛋白，熱量充分保證，水腫時低鹽（ 3g/d ）利尿消腫必要時使用減少尿蛋白ACEI及ARB腎小球高壓J 一尿蛋白排泄J 一延緩腎功損害抑制免疫及炎癥反應 激素起始量足十撤藥要慢十用藥要久細胞毒藥CY （最常用）導致骨髓抑制、出血性膀胱炎并可出現性腺抑制（男性多）CSA激素及細胞毒藥無效用并發(fā)癥防治感染一旦出現及時用敏感、強效及無腎毒性抗生素血栓及栓塞一旦出現血栓或栓塞及早溶栓，并配合抗凝急性腎衰利尿無效且達到透析指征時中醫(yī)中藥治療雷公藤等護理措施，般護理減輕腎負擔適當休息、運動飲食同治療皮膚護理保持皮膚清潔干燥，避免受壓；避免

10、醫(yī)源性皮膚損傷， 注射用56號針 頭，拔針后壓迫卜藥護理激素激素大劑量沖擊治療，注意保護性隔離，細胞毒藥CY預防出血性膀胱炎多飲水，預防外滲抗凝藥觀察有無出血傾向教育按時服藥，預防感染，定期復查，避免勞累等慢性腎衰竭病人的護理一、概述臨床表現一一代謝產物、毒素積蓄引起的中毒癥狀特點備注消化系統(tǒng)食欲減退十腹部不適十腹瀉十口尿臭最早、最常出現心血管系統(tǒng)高血壓尿毒癥時80艱上病人有急性左心衰、慢性全心衰最常見死因之一（高血壓+水鈉潴留+貧血+心肌病等后關尿毒癥性心包炎（毒素沉著所 致）胸痛十心包摩擦音，是病情危重的表現之一動脈粥樣硬化甘油三酯及膽固醇T,主要死因之一呼吸系統(tǒng)酸中毒時呼吸深而長代謝產物

11、一支氣管炎等血液系統(tǒng)貧血，出血，WBCI常EPO<A致貧血神經系統(tǒng)早期精神萎靡、疲乏，晚期可昏迷周圍神經下肢受累最多見（麻木、肌無力等）腎性骨營養(yǎng)不良癥腎性骨病=骨酸痛十行走不便十骨質疏松出現骨質疏松、骨軟化、骨硬化等皮膚面色深而萎黃，輕度水腫稱“尿毒癥” 面容因尿素霜沉積引起瘙癢內分泌失調女性月經不規(guī)則或閉經，男性陽萎活性VD3,EPO少代謝紊亂空腹血糖升高，低蛋白血癥胰島素抵抗，蛋白質攝入不足，出現負氮平衡繼發(fā)感染肺部及泌尿系統(tǒng)感染多見，且不易 控制免疫力低，白細胞功能異常有關、臨床表現一一水、電解質和酸堿平衡失調易脫水或水腫尿毒癥常見的特點j鉀及低鉀血癥病因腎衰晚期，鉀平衡失調多見

12、低鉀血癥，尿、嘔吐、腹瀉、攝入不足高鉀血癥進食水果、肉類多，尿少及保鉀利尿藥,中毒尿毒癥都有輕重不等代酸限高磷血癥慢性腎衰，尿磷排出減少，血磷升高三、輔助檢查血常規(guī)HB多 80g/L,最低達20g/L ,WBC與PLT正常或偏低尿常規(guī)尿沉渣有管型，蠟樣管型對診斷有意義尿比重低，嚴重者尿比重固定在1.0101.012腎功檢查血肌酎、尿素、尿酸增高；肌酎清除率降低（30ml/min ）,是腎衰的敏感指標B超雙腎體積小，腎萎縮四、治療原則原則治療原發(fā)病和糾正加重腎衰的可逆因素是關鍵，食優(yōu)質低蛋白質+高熱量十多種維生素+低磷高鉀+限鹽。液體入量=前1天出液量+隱性失水 500ml,尿量1000/d ,

13、不限水高血壓利尿，ACEI,癥治療并發(fā)癥控制感染避免腎毒性藥，糾正水、電解質、酸堿平衡失調；貧血；腎性骨?。ü腔?三醇療效甚佳）3析排泄各種毒物,減輕癥狀，維持生命腎移植保守治療無效時五、護理措施水腫的護理記24h出入量；限水 1500ml/d，低鹽 2g/d ;測體重1/日；監(jiān)測生命體征及電解質增加營養(yǎng)透析病人正常蛋白飲食，1.2g X kg/日，優(yōu)質蛋白50%預防感染環(huán)境消毒透析無菌操作，腹膜透析空氣消毒呼吸道保暖，避免上感病人接觸臥床病人鼓勵深呼吸和有效呼吸，預防墜積性肺炎健康教育(1)嚴格蛋白質的合理攝入和水鈉的限制。(2)適當活動增強抵抗力，避免勞累和重體力活動。(3)定期復查腎功能

14、，血清電解質等。(4)遵醫(yī)囑用藥，避免使用腎毒性較大的藥物。(5)注意衛(wèi)生，觀察有無尿路刺激征，避免感染。(6)注意保暖，避免受涼，以免引起上呼吸道感染。(7)慢性腎衰病人盡量使用前臂、肘部等大靜脈，透析者保護好動、靜脈痿管，腹膜透析者保護好透析管道。腎盂腎炎病人的護理致病菌大腸桿菌最多感染途徑發(fā)病機制上行感染是最常見細菌毒力在發(fā)病機制中也起重要作用易感因素尿路梗阻；尿路畸形；機體抵抗力降低；女性(尿道短直而寬，括約肌弱，離肛門近)；泌尿系 統(tǒng)局部損傷與防御機制的破壞(二)臨床表現急性腎盂腎 炎起病急+畏寒、高熱(可達 40 C) +膀胱刺激征+腎區(qū)叩擊痛+下腹部不適+管型 尿慢性腎盂腎炎急性

15、轉變十無癥狀性菌尿+管型尿十急性發(fā)作癥狀同急性腎盂腎炎并發(fā)癥多見于嚴重急性腎盂腎炎，可有腎周圍炎、腎膿腫、敗血癥等(三)輔助檢查尿常規(guī)白細胞最常見5個/HP。若見白細胞(或膿細胞)管型，對腎盂腎炎有診斷價值血常規(guī)急性期WBG口 N升高，慢性期HB降低呆培養(yǎng)菌落計數m105/ml為啟思義,104105/ml為可疑陽性，v 104/ml則可能是污染腎功尿滲透濃度J ,肌汗清除率J ,尿素氮、肌醉T卜抗體包裹細菌若表面有抗體包裹則大多屬腎盂腎炎X線腹平片觀察腎臟大小、形態(tài)、位置、有無結石造影包括靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影等，明確有無腎盂、腎盞變形、縮窄、腎腫瘤等放射性核素檢查了解腎臟的分泌、排泄功能，大小、形態(tài)、有無梗阻等B超了解腎臟大小、形態(tài)、結構(四)治療原則卜性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎目的H正誘因，采取合理藥物消滅細菌，輔以全身支持療法一般治療休息、多飲水，尿量2500ml/ 日找易感因素并予去除(解除梗阻)，提高免疫力藥物一般療程為1014日，或 至癥狀完全消失，尿檢陰性 后再用約35日選敏感藥物，不用氨基糖普類藥，多藥聯合，療程24w,或輪換用藥，每組一個療程，中間停藥35日，共24個月(五)護理措施一般護理休息急性發(fā)作期的第1周應臥床休息，慢性腎盂腎炎不宜重體力活動飲食清淡