結(jié)膜腫物臨床路徑知識(shí)分享

1、結(jié)膜腫物臨床路徑2021年版一、結(jié)膜腫物臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對(duì)象.第一診斷為結(jié)膜腫物ICD10碼H18.901需行結(jié)膜腫物切除術(shù)ICD9-CM3編碼10.31.二診斷依據(jù).1 .病癥：眼紅、磨痛,伴流淚、異物感等；2 .結(jié)膜腫物特征：患者瞼結(jié)膜或球結(jié)膜組織透明或粉紅色隆起,形態(tài)及顏色多樣；3 .相關(guān)眼部檢查：視力、眼壓、裂隙燈、眼前段照相；4 .鑒別診斷：瞼裂斑：位于瞼裂部球結(jié)膜,角膜緣內(nèi)外側(cè)有黃白色無(wú)定形隆起斑,不侵入角膜.三治療方案的選擇.1 .非手術(shù)治療：定期復(fù)查2 .手術(shù)治療：結(jié)膜腫物切除術(shù)+常規(guī)送病理檢查.四標(biāo)準(zhǔn)住院日為5天.五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).1 .第一診斷必須符合結(jié)膜腫物疾病編

2、碼H18.901;2 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑.六術(shù)前準(zhǔn)備2天.1 .檢查工程：1血常規(guī)、尿常規(guī)；2肝腎功能,凝血功能,感染性疾病篩查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；3心電圖、X線胸片可選；4檢查視力、眼壓、裂隙燈、眼前段照相.2 .根據(jù)患者病情可選擇檢查工程：眼眶CT,UBM檢查,淚液分泌實(shí)驗(yàn)和淚膜破裂時(shí)間檢查,心臟彩超等.七預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī).1 .根據(jù)?2021年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?執(zhí)行,根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物；2 .選用抗菌藥物滴眼液,根據(jù)病情調(diào)整用量；八手術(shù)日為入院第3天.1 .麻醉

3、方式：局麻病人不能配合手術(shù)時(shí)可進(jìn)行全麻2 .手術(shù)內(nèi)固定物：無(wú).3 .術(shù)中用藥：無(wú)4 .輸血：無(wú)九術(shù)后住院恢復(fù)2天.1 .需要復(fù)查的檢查工程：視力、裂隙燈、眼前節(jié)照相.2 .術(shù)后用藥：3 局部應(yīng)用抗菌藥物；4 局部非雷體消炎藥物；5 抗菌藥物：根據(jù)?2021年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?執(zhí)行,結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物.十由院標(biāo)準(zhǔn).1 .病情穩(wěn)定,結(jié)膜切口愈合好,縫線在位；2 .沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥.十一變異及原因分析.結(jié)膜切除后送病理回報(bào)如為惡性,需行二次手術(shù),給予廣泛徹底的去除.二、結(jié)膜腫物臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為結(jié)膜腫物ICD10碼H18.901行結(jié)膜腫物切除術(shù)I

4、CD9-CM3編碼10.31患者姓名：性別：年齡：微機(jī)號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年_月_日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-5天時(shí)間住院第1天住院第2天手術(shù)前1日主要診療工作口詢問(wèn)病史與體格檢查口完成首次病程記錄口完成病歷書寫口開化驗(yàn)單口上級(jí)醫(yī)師查房初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估口向患者及其家屬交待圍術(shù)期考前須知口根據(jù)檢查結(jié)果,進(jìn)行術(shù)前討論,確定手術(shù)力殺口住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論,上級(jí)醫(yī)帥查房記錄等病歷書寫口簽署手術(shù)知情同意書長(zhǎng)期醫(yī)囑：口長(zhǎng)期醫(yī)囑：重點(diǎn)口眼科二或三級(jí)護(hù)理口飲食口局部應(yīng)用抗生素點(diǎn)眼口眼科二或三級(jí)護(hù)理口飲食口局部應(yīng)用抗生素點(diǎn)眼醫(yī)囑口未成年人需陪住一人臨時(shí)醫(yī)囑：口未成

5、年人需陪住一人口臨時(shí)醫(yī)囑：口血、尿常規(guī),肝腎功能,感染性疾病篩查,擬明日在局麻或全身麻醉下行左/右眼“結(jié)凝血功能口心電圖、胸片可選眼科特殊檢查：裂隙燈、眼前節(jié)照相膜腫物切除術(shù)口洗眼全麻患者術(shù)前禁食水口局麻領(lǐng)靜必要時(shí)主要護(hù)理工作口病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員介紹口入院護(hù)理評(píng)估口執(zhí)行醫(yī)囑口飲食宣教、生命體征監(jiān)測(cè)介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問(wèn)題完成護(hù)理記錄單書寫口手術(shù)前物品準(zhǔn)備、心理護(hù)理口手術(shù)前準(zhǔn)備沐浴、更衣口按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理治療口介紹有美疾病的護(hù)理知識(shí)口介紹相關(guān)治療、檢查、用約等護(hù)理中應(yīng)注意的問(wèn)題健康旦教：木前術(shù)中考前須知完成術(shù)前護(hù)理記錄單書寫病情變異記錄口無(wú)口有,原因：1.2.口無(wú)口有,原因：1

6、.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天H日住院第4天術(shù)后第1日主要診療工作口手術(shù)前再次確認(rèn)患者姓名、性別、年齡和眼別、手術(shù)方案川口完成手術(shù)記錄口完成手術(shù)日病程記錄口向患者及其家屬交待手術(shù)后考前須知口檢查患者,結(jié)膜切口愈合情況上級(jí)醫(yī)師查房,確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥口為患者換藥口完成術(shù)后病程記錄口向患者及家屬交代術(shù)后恢復(fù)情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口眼科二級(jí)護(hù)理口飲食口局部應(yīng)用抗生素點(diǎn)眼口未成年人需陪住一人臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要卜達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：口眼科二級(jí)護(hù)理口局部應(yīng)用抗生素點(diǎn)眼視情況可適量應(yīng)用含激素眼藥水臨時(shí)醫(yī)囑：口根據(jù)病情需要卜達(dá)健康宣教：術(shù)后考前須知口執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑主要口術(shù)后心理與生活護(hù)理口執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑口健康宣

7、教：手術(shù)后相關(guān)考前須知口介紹有美患者康復(fù)方法口完成手術(shù)當(dāng)日護(hù)理記錄單口術(shù)后用藥知識(shí)宣教護(hù)理工作口觀察動(dòng)態(tài)病情變化,及時(shí)與醫(yī)生溝通,醫(yī)囑執(zhí)行口監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、術(shù)眼情況變化口術(shù)后心理與生活護(hù)理口介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)埋中注意的問(wèn)題完成術(shù)后A日護(hù)理記錄單病情口無(wú)口有,原因：口無(wú)口有,原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5天術(shù)后第2日主要診療工作口上級(jí)醫(yī)師查房,進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估,確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不良情況,確定今日出院完成出院記錄等口通知患者及其家屬出院口向患者交待出院后考前須知口預(yù)約復(fù)診日期口將出院記錄副本及診斷證實(shí)交給患者重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口眼科三級(jí)護(hù)理口局部應(yīng)用抗生素點(diǎn)眼視情況可適量應(yīng)用含激素眼藥水臨時(shí)醫(yī)囑：口眼前