人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理系統(tǒng)規(guī)章制度及高質(zhì)量保障要求措施

1、人工髓關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理制度及質(zhì)量保障措施一、人工髓關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理制度為了規(guī)我院人工髓關(guān)節(jié)置換手術(shù)，提高臨床治療效果，防并發(fā)癥發(fā)生，特規(guī)定如下：1. 成立醫(yī)院人工髓關(guān)節(jié)置換管理小組（附件1）人工髓關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵守骨科相關(guān)疾病的診療指南和技術(shù)操作規(guī)，如臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生），外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生）。嚴(yán)格篩選人工髓關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的髓關(guān)節(jié)疾病的病例，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥和禁忌癥。在決定為病人實(shí)施髓關(guān)節(jié)置換手術(shù)前，必須由兩位髓關(guān)節(jié)置換小組副組長(zhǎng)審批并簽字。2. 根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷，因病施治，合

2、理治療，科學(xué)、嚴(yán)格掌握人工髓關(guān)節(jié)置換技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。3. 人工髓關(guān)節(jié)置換手術(shù)由本院2名具有專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的副主任或主任醫(yī)師通過術(shù)前病例討論決定，術(shù)者由其中一名副主任或主任醫(yī)師擔(dān)任。關(guān)節(jié)科小組共同制訂合理的治療方案和術(shù)前、術(shù)后管理方案。4. 實(shí)施人工髓關(guān)節(jié)置換手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者、被授權(quán)人或法定監(jiān)護(hù)人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、可替代治療方案、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。5. 術(shù)前準(zhǔn)備(1) 必須的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；凝血功能；感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；髓關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；胸片、心電圖。(2

3、) 根據(jù)患者病情可選擇：必要時(shí)行下肢深靜脈超聲檢查；超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龊头喂δ?高齡或既往有心、肺病史者)；有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。(3) 選擇用藥：抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則選用；預(yù)防雙下肢靜脈血栓栓塞癥參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南處理。(1) 手術(shù)麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉或全麻。(2) 手術(shù)方式：半髓或全髓髓關(guān)節(jié)置換術(shù)。(3) 手術(shù)植物：人工髓關(guān)節(jié)假體、骨水泥(建立人工髓關(guān)節(jié)器材登記制度，保證假體來源可追溯。在患者住院病歷的手術(shù)記錄部分留存人工髓關(guān)節(jié)假體條形碼或者其它證明合格文件)。(4) 輸血：視術(shù)中出血情況而定。(1) 術(shù)后恢復(fù)

4、必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、髓關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。(2) 必要時(shí)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。6. 術(shù)后處理抗菌藥物選擇參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則執(zhí)行，前2小時(shí)和術(shù)中分別使用頭抱類或萬古霉素抗生素。術(shù)后病人使用抗生素原則上不超過3天；(1) 術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南執(zhí)行，術(shù)后6小時(shí)開始，在無特殊禁忌癥情況下必須常規(guī)給病人皮下注射低分子肝素鈣，直至出院，嚴(yán)密觀察出凝血情況，隨時(shí)調(diào)整用藥。出院后仍囑其密切觀察下應(yīng)用抗凝藥物；術(shù)后鎮(zhèn)痛參照骨科常見疼痛的處理專家建議執(zhí)行；術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。7.

5、 出院標(biāo)準(zhǔn)：(1) 體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常；(2) 傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象(或可在門診處理的傷口情況)，無皮瓣壞死；術(shù)后X線片證實(shí)假體位置滿意，置換側(cè)髓關(guān)節(jié)穩(wěn)定；沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。8. 建立嚴(yán)格的髓關(guān)節(jié)置換購(gòu)進(jìn)、出入庫(kù)、消毒使用登記制度，建立網(wǎng)絡(luò)登記。12、建立人工髓關(guān)節(jié)置換手術(shù)后隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。(一) 二、人工髓關(guān)節(jié)置換質(zhì)量保障措施實(shí)施手術(shù)前功能評(píng)估1.全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前功能評(píng)估髓關(guān)節(jié)術(shù)前評(píng)估至關(guān)重要。包括四方面容：術(shù)前合并科疾病的評(píng)估(附件2),以確定患者所患科疾病是否耐受手術(shù)；術(shù)前對(duì)患者下肢血管，特別是患肢血管情況進(jìn)行評(píng)估

6、；術(shù)前7-10天停用阿司匹林和抗炎藥物；化膿性病變必須予以根治；應(yīng)除外髓關(guān)節(jié)化膿性病變；應(yīng)常規(guī)行Trendelenburg征檢查了解外展肌力；對(duì)下肢長(zhǎng)度、疤痕及各種畸形予以記錄；應(yīng)排除假性髓關(guān)節(jié)疼痛。對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，術(shù)前已停用皮質(zhì)激素2年以上著，宜停止再用；停用在12年者,應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充，術(shù)后第二天停用；停用不足1年者，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。術(shù)前應(yīng)常規(guī)加攝口位片和頸椎正位片，檢視C1,2脊椎有無異常；術(shù)前應(yīng)對(duì)胡齒、鼻竇炎、扁桃體炎、泌尿系感染、咽炎、足癬等適當(dāng)治療。對(duì)合并足部畸形應(yīng)先矯正在先，然后再矯正髓關(guān)節(jié)。(1) 常規(guī)攝髓關(guān)節(jié)正側(cè)位及患側(cè)股骨全長(zhǎng)X線片，并行模板測(cè)量以了解所需假體的大小及假體放置的位

7、置，了解股骨髓腔情況和有無骨缺損；術(shù)前用Harris評(píng)分法有利于評(píng)價(jià)術(shù)后結(jié)果(附件3);評(píng)估有無手術(shù)適應(yīng)癥人工髓關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥： 股骨頸骨折：舊性股骨頸骨折，股骨頭、臼、軟骨或骨骼均已萎縮、破壞，并有疼痛而影響功能者；以及老年人新鮮股骨頸骨折者。 股骨頭缺血壞死：股骨頭壞死三、四期，股骨頭塌陷變形，髓臼被破壞者。 骨性髓關(guān)節(jié)炎：包括退行性和創(chuàng)傷性髓關(guān)節(jié)炎。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎：病人患有不可耐受的髓部疼痛或因強(qiáng)直而活動(dòng)嚴(yán)重受限，影響學(xué)習(xí)、工作和生活者；髓關(guān)節(jié)畸形異常而引起其他關(guān)節(jié)的并發(fā)畸形者。 髓關(guān)節(jié)強(qiáng)直：完全強(qiáng)直于畸形位的髓關(guān)節(jié)，未完全骨性強(qiáng)直而有疼痛者。 髓關(guān)節(jié)脫位和髓關(guān)節(jié)畸形。

8、髓關(guān)節(jié)成形術(shù)失?。喊ń毓切g(shù)后、頭頸切除術(shù)后、人工股骨頭或雙杯關(guān)節(jié)置換術(shù)后效果不佳者、全髓置換術(shù)后。 股骨上段腫瘤。 髓關(guān)節(jié)感染性病變后畸形：化膿感染2年后，結(jié)核愈后4年以上。（二）預(yù)防性抗生素應(yīng)用術(shù)前0.52小時(shí)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過72小時(shí)。頭抱吠辛，成人3g/次，2次/日，溶于生理鹽水100ml中，約1015分鐘滴入。（三）預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成防治措施：（1）低分子肝素鈣（尤尼舒）術(shù)前12h、術(shù)后12h、24h、27d腹壁皮下注射

9、5000IU,1次/day;（2）術(shù)后當(dāng)日開始應(yīng)用下肢氣壓泵，每天2次，連續(xù)7d;術(shù)后6h開始踝部運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)下肢肌肉收縮練習(xí)；術(shù)后3d開始下肢CPM機(jī)鍛煉；術(shù)后3d開始行髓關(guān)節(jié)被主動(dòng)活動(dòng)。第5天開始逐漸站立行走。（四）手術(shù)輸血量術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)認(rèn)真操作，盡量減少出血，力爭(zhēng)不輸血或少輸血（控制輸血量在400毫升以下）。對(duì)于預(yù)計(jì)出血量較多的病人，如患者身體條件許可，建議患者術(shù)前分次采血400-800毫升，采用預(yù)存式白體輸血；對(duì)于患者身體條件欠佳或不愿接受術(shù)前采血的，采取白體引流血回輸技術(shù)，力爭(zhēng)降低異體輸血量。（五）術(shù)后康復(fù)治療：（1）術(shù)后早期康復(fù)程序 術(shù)后搬運(yùn)患者時(shí)，雙膝之間夾三角墊捆綁

10、好，使髓關(guān)節(jié)外展1020,防止搬運(yùn)時(shí)脫位。 術(shù)后當(dāng)天晚上，患肢下加墊，將患側(cè)髓關(guān)節(jié)置于稍屈曲、外展位。 術(shù)后第一天，撤除下肢軟墊，伸直患肢防止髓屈曲畸形。 術(shù)后48小時(shí)拔引流管。防止深靜脈血栓：一般術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣。如果患者以往有深靜脈血栓史，要適當(dāng)延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間。注意檢測(cè)凝血酶原時(shí)間。 術(shù)后頭三天的體療方案：麻醉恢復(fù)后，鼓勵(lì)患者踝關(guān)節(jié)主動(dòng)曲伸，促進(jìn)血液回流；股四頭肌、臀肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)；深呼吸練習(xí)。術(shù)后踝關(guān)節(jié)主動(dòng)曲伸，促進(jìn)血液回流；股四頭肌、臀肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。(2) 第四天-第七天體療方案 髓關(guān)節(jié)伸直練習(xí)，做術(shù)側(cè)髓關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直動(dòng)作，或髓下墊枕，充分伸展屈髓肌及關(guān)節(jié)囊前部。 股四頭肌的等練習(xí)。

11、 上肢肌力練習(xí)，目的是恢復(fù)上肢力量，使病人術(shù)后能較好地使用拐杖。(3) 術(shù)后一周開始的康復(fù) 床上練習(xí)，作髓關(guān)節(jié)半屈位的主動(dòng)或主動(dòng)抗阻力屈髓練習(xí)。術(shù)后7天后，如無特殊情況，可允許病人翻身。吊帶輔助練習(xí)：通過床架上的滑輪裝置，依靠繩索和大腿吊帶的向上牽引力量，同時(shí)作主動(dòng)輔助屈髓練習(xí)、髓關(guān)節(jié)外展、收練習(xí)?；颊呖梢园字桕P(guān)節(jié)屈伸。坐位練習(xí)，坐的時(shí)間不宜長(zhǎng)，每天4-6次，每次20分鐘。坐位是關(guān)關(guān)節(jié)最容易出現(xiàn)脫位的體位。如果術(shù)中關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳，應(yīng)放棄坐位練習(xí)。坐下之前做好準(zhǔn)備，有靠背和扶手的椅子，加坐墊，倒退，看好位置，雙手扶穩(wěn)，緩緩坐下。屈髓不能超過90o,要坐較高的椅子。如何下地，術(shù)后3天至一周，使用

12、的是骨水泥固定型假體，又是初次髓關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中也沒有植骨、骨折等情況，病人在術(shù)后第3天即可以下地進(jìn)行康復(fù)練習(xí)。有大粗隆截骨、術(shù)中股骨骨折的病人，行走練習(xí)更應(yīng)根據(jù)X線片情況，推遲到術(shù)后至少2月。 如何站立練習(xí)后伸術(shù)側(cè)下肢，抬頭挺胸，作拉伸髓關(guān)節(jié)囊和屈髓肌群，外展術(shù)側(cè)下肢，拉伸髓關(guān)節(jié)收外展肌，屈髓練習(xí)，抬高患肢，放在凳子上，上身用力前傾。 如何用步行器邁步行走，先用習(xí)步架輔助行走，待重心穩(wěn)定，改用雙側(cè)腋杖。先將步行器擺在身體前20厘米處，先邁出手術(shù)的腿，再將未手術(shù)的腿跟上，如此循環(huán)。 如何上下樓梯，上樓梯時(shí)先將健肢邁上臺(tái)階，再將手術(shù)肢體邁上臺(tái)階;下樓梯時(shí)先將雙拐移到下一臺(tái)階，再將手術(shù)肢體邁下臺(tái)階

13、，最后將健肢邁下臺(tái)階。(4) 出院后康復(fù)鍛煉(術(shù)后第15天至3個(gè)月)重點(diǎn)是進(jìn)一步加強(qiáng)前2周康復(fù)治療的效果，增加患肢的活動(dòng)及負(fù)重能力，進(jìn)一步加強(qiáng)下肢平衡功能、本體感覺、肌力的訓(xùn)練，改善日常生活白理能力?；颊呃^續(xù)依靠拐杖行走，患肢逐漸從不負(fù)重過渡到部分負(fù)重。待患者適宜后逐漸減少拐杖的依賴，最終能脫離拐杖，獨(dú)立行走。為防止假體脫出，術(shù)后6周髓關(guān)節(jié)屈曲90。忌收及旋，可在兩下肢中問放一軟枕，6周不要交叉雙腿，不坐沙發(fā)，坐位時(shí)不要前傾，不要彎腰拾東西。臥床時(shí)仍平臥或半臥位，2月不坐小矮凳，不踮腳拿高處物品，3個(gè)月避免側(cè)臥。3周屈髓45。，以后逐漸增加屈髓度，但避免90,不要在床上屈膝而坐低凳。（六）科原

14、有疾病治療對(duì)患有科疾病的病人，先按照附件2進(jìn)行評(píng)估，達(dá)不到手術(shù)耐受指標(biāo)者，請(qǐng)相關(guān)科?？茣?huì)診轉(zhuǎn)科治療，待達(dá)到手術(shù)耐受標(biāo)準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)回我科手術(shù)治療。（七）防治手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（深靜脈血栓形成）深靜脈血栓形成診斷與治療1. 輔助檢查可選用下列輔助檢查：術(shù)前進(jìn)行一次雙下肢深靜脈B超檢查，以評(píng)估血管情況及血栓形成可能性。術(shù)后隔日做一次雙下肢靜脈B超檢查，以了解深靜脈血?jiǎng)忧闆r，及早發(fā)現(xiàn)血栓。2. 治療：確認(rèn)患者有深靜脈血栓形成后，急診請(qǐng)普外血管外科專家會(huì)診，以指導(dǎo)治療或轉(zhuǎn)科治療。（八）為患者提供髓關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育72小時(shí)為患者及其家屬提供髓關(guān)節(jié)置換術(shù)的口頭/書面健康教育。（九）刀口愈合I/甲。嚴(yán)格術(shù)后切口換

15、藥，保障術(shù)后刀口愈合在I/甲或I/乙。（十）住院21天出院。按照上述規(guī)定進(jìn)行圍手術(shù)期管理及治療，保證患者住院14天21天能夠出院。（十一）平均住院日/住院費(fèi)用。每季度統(tǒng)計(jì)分析平均住院日/住院費(fèi)用，每月抽查35份歸檔住院病歷，評(píng)價(jià)單病種質(zhì)量控制情況。力爭(zhēng)控制標(biāo)準(zhǔn)為：平均住院14天21天;住院費(fèi)用：全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)2.55.0萬元。附件1:人工髓關(guān)節(jié)置換質(zhì)雖管理小組一、小組成員組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：1. 二、管理小組職責(zé)科主任為人工髓關(guān)節(jié)置換質(zhì)量管理小組的第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)為第二責(zé)任人。2. 人工髓關(guān)節(jié)置換質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室人工髓關(guān)節(jié)置換技術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，根據(jù)人工髓關(guān)節(jié)置換相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定質(zhì)量評(píng)

16、價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，確立質(zhì)量與安全工作的重點(diǎn)目標(biāo)，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，并有持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。3. 根據(jù)相關(guān)醫(yī)療安全與質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。1. 三、管理小組工作制度登記記錄科室所有行關(guān)節(jié)置換病人基本信息、材料合格證、手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、患者花費(fèi)、后期隨訪等資料，完成髓關(guān)節(jié)置換病人登記表按規(guī)定每季度填寫省中醫(yī)管理局下發(fā)的“新技術(shù)、新項(xiàng)目季度工作報(bào)告表”，并對(duì)本季度關(guān)節(jié)置換工作進(jìn)行總結(jié)分析。2. 發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，建立關(guān)節(jié)置換病人醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。附件2:術(shù)前合并科疾病評(píng)估科疾病術(shù)前功能要求心臟疾病1心梗：病情穩(wěn)定至少需要超過3個(gè)月；2心衰：病情穩(wěn)定至少需要超過6個(gè)月；3無嚴(yán)重心律失常，心律失常小于6次

17、/分。肺部病變1屏氣時(shí)間大于30秒；2吹蠟距離大于50cm;3無咳痰、哮喘、氣促；4動(dòng)脈血?dú)猓篜02>60mmHg,Pco2<45mmHg,FVT1<70%。局血壓病術(shù)前血壓要求：<160/90mmHg,有腦缺血、腦梗塞時(shí)，病情穩(wěn)定至少需要超過6個(gè)月。腎臟病變尿蛋白<+;尿雖10ml/kg.h;BUN<80mmol/L;Cr在正常圍。肝臟病變無黃疸，轉(zhuǎn)氨酶不超過正常1倍。糖尿病術(shù)前用胰島素將空腹血糖控制在<10.0mmol/L。貧血術(shù)前紅細(xì)胞會(huì)350萬以上，血紅蛋白升至100g/L,血細(xì)胞比率達(dá)到33%。附件3:髓關(guān)節(jié)置換術(shù)Harris評(píng)分表隨訪容分?jǐn)?shù)隨訪容分?jǐn)?shù)I.疼癰（30分）功能（22分）任何時(shí)候均無疼癰30何走，站立無限制12行走時(shí)無疼癰15彳2510街區(qū)（25005000米）10行走時(shí)輕微疼癰10彳215街區(qū)（5002500米）8行走時(shí)中度疼癰5"少丁1街區(qū)（500米）4行走時(shí)嚴(yán)重疼癰0不能行走0休息時(shí)無疼癰15能上樓梯5休息時(shí)輕微疼癰10能上樓梯，但需支具2休息時(shí)中度疼癰5屋何走，無需支具5休息時(shí)嚴(yán)重疼癰0屋行走，需要支具2m.活動(dòng)度（18分）IV.肌力（10分）每活動(dòng)8得一分，肌力優(yōu)