2022年醫(yī)務(wù)要求

1、醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能?！綜】1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。2.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。3.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于70%一年內(nèi)，下同。4.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇根底理論、根本知識(shí)和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備?！綛】符合“C，并1.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于85%。2.急診主治醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見(jiàn)急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電除顫、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。3.職

2、能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改良措施?！続】符合“B，并急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于95%。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與平安工作小組，并有開(kāi)展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改良效果的記錄?！綜】1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和平安管理，并有工作記錄。2.有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程，保證醫(yī)療效勞質(zhì)量。3.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)?！綛】符合“C，并1.有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：1承受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；2進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；3急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；4嚴(yán)重外傷顱、胸

3、、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；5實(shí)施病人病情嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)之各級(jí)的例數(shù)；6急診患者中收入住院例數(shù)與比例；7急診住院占全院住院比例。2.科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改良效果的記錄。3.對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序?！続】符合“B，并1.以主管院長(zhǎng)為首的急危重癥質(zhì)量管理相關(guān)小組活動(dòng)的記錄，對(duì)急診質(zhì)量與平安有評(píng)價(jià)、有質(zhì)量與平安指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的記錄。2.急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估，結(jié)果有分析。3.能運(yùn)用管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理工作，有完整的質(zhì)量管理資料，表達(dá)持續(xù)改良。完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科效勞

4、管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改良效勞流程，方便患者?！綜】1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的效勞流程。2.有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。4.有科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。5.對(duì)轉(zhuǎn)科病人必須有醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送并進(jìn)展交接，并有記錄?！綛】符合“C，并1.有對(duì)員工進(jìn)展效勞流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)效勞流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)展再培訓(xùn)。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)展督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B，并持續(xù)改良效勞流程有成效。在國(guó)家根本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)

5、建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度?！綜】1.在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。2.相關(guān)人員知曉其制度與流程?！綛】符合“C，并實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診效勞監(jiān)管評(píng)價(jià)，有改善實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的措施?！続】符合“B，并1.獲得雙向轉(zhuǎn)診的患者例數(shù)，近三年呈上升勢(shì)態(tài)。2.轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的患者例數(shù)，在本區(qū)域名列前茅。2.4.4 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接收理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療效勞。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療效勞?！綜】1.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知轉(zhuǎn)

6、診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬、授權(quán)委托人的知情同意。3.有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。【B】符合“C，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)展督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B，并持續(xù)改良轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科效勞有成效。2.4.5 加強(qiáng)出院患者安康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者安康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。加強(qiáng)出院患者安康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者安康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度?！綜】1.有出院患者安康教育相關(guān)制度并落實(shí)。2.有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。要

7、有不同專業(yè)的安康教育處方，對(duì)出院病人隨訪 或信函要有數(shù)量要求，并進(jìn)展詳細(xì)登記。【B】符合“C，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。2.開(kāi)展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)展督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B，并持續(xù)改良安康教育和隨訪預(yù)約管理有成效?；颊呒捌浣H屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)?！綜】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)展病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案

8、。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益?！綛】符合“C，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中表達(dá)。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)展督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B，并持續(xù)改良有成效。2.6.2 主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語(yǔ)言，向患者、家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書(shū)面知情同意手續(xù)。向患者、家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄?！綜】1.醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向

9、患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書(shū)面同意。2.相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求?！綛】符合“C，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)展督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。【A】符合“B，并持續(xù)改良有成效。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)3.2.1 在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。按規(guī)定開(kāi)具完整的醫(yī)囑或處方。【C】1.有開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)護(hù)人員對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清前方可執(zhí)行的流程?！綛】符合“C，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)展

10、督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B，并醫(yī)囑、處方合格率95%。3.2.2 在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程?！綜】1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查前方可執(zhí)行。3.下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記?！綛】符合“C，并1.有規(guī)章制度和或程序標(biāo)準(zhǔn)各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。【A】符

11、合“B，并1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)展督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。2.醫(yī)囑制度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，持續(xù)改良有成效。3.2.3 接獲非書(shū)面的患者“危急值或其他重要的檢查驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須標(biāo)準(zhǔn)、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤前方可提供醫(yī)師使用。有危急值報(bào)告制度與處置流程。【C】1.有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查驗(yàn)結(jié)果等報(bào)告的范圍。2.接獲非書(shū)面危急值報(bào)告者應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行

12、?！綛】符合“C，并1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)展督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。2.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查驗(yàn)科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示?！続】符合“B，并有危急值報(bào)告和接收處置標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改良有成效。醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?！綜】1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。3.開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或

13、處方時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)用。4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作標(biāo)準(zhǔn)及輸液反響應(yīng)急預(yù)案。5.正確執(zhí)行核對(duì)程序90%。【B】符合“C，并1.建立藥品平安性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。2.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反響的咨詢效勞。3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)展督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B，并正確執(zhí)行核對(duì)程序95%。3.6.1 有臨床“危急值報(bào)告制度與流程，確定“危急值工程。3.7.1 評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。3.9.1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安不良事件與隱

14、患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改良一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)4.1.1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改良方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改良相關(guān)任務(wù)。有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人?！綜】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與平安管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理

15、組織構(gòu)造，表達(dá)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。3.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改良方案?，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與平安指標(biāo)。4.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與平安管理目標(biāo)與職責(zé)。5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求?！綛】符合“C，并院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門、醫(yī)護(hù)技各科室實(shí)施醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改良方案?的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改良的意見(jiàn)?！続】符合“B，并1.院領(lǐng)導(dǎo)按分工對(duì)落實(shí)改良的意見(jiàn)的成效給予評(píng)價(jià)。2.院長(zhǎng)從人力資源、財(cái)力、管理技能培訓(xùn)方面對(duì)各相關(guān)委員會(huì)開(kāi)展質(zhì)量與平安管理活動(dòng)提供支持?？浦魅问强剖屹|(zhì)量與平安管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與平安管理及持續(xù)改良相關(guān)任務(wù)?！綜】1.有科室質(zhì)量與平安管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2.有科室質(zhì)量與平安管理工作方案并實(shí)施。3.有科室質(zhì)量與平安管理制度并落實(shí)。4.有科室質(zhì)量與平安管理的各項(xiàng)工作記錄?！綛】符合“C，并1.對(duì)科室質(zhì)量與平安進(jìn)展定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改良措施。2.對(duì)本科室質(zhì)量與平安指標(biāo)進(jìn)展資料收集和分析?！続】符合“B，并1.能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)展持續(xù)質(zhì)量改良。2.科室對(duì)落實(shí)改良的意見(jiàn)的成效進(jìn)展自我評(píng)價(jià)，提出再改良意見(jiàn)。1.醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與平安管理工作方案與考核方案。2.承當(dāng)履行指導(dǎo)、檢查