急性STAMI診斷和治療指南ppt課件

1、急性急性STST段抬高性心肌梗死診斷和診段抬高性心肌梗死診斷和診療指南療指南 1急性STAMI診斷和治療指南定義和發(fā)病機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床和實驗室評價鑒別診斷治療二級預(yù)防2AMI的定義和發(fā)病機(jī)制：全球統(tǒng)一定義：由于心肌長時間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。發(fā)病機(jī)制：基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（也有冠狀動脈的其他疾病如炎癥、痙攣、畸形等）造成血管腔持續(xù)狹窄、閉塞和心肌供血嚴(yán)重不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。 3診斷標(biāo)準(zhǔn)（存在下列5項任何一項時，可以診斷）1.心肌標(biāo)志物（最好是肌鈣蛋白）增高或增高后降低，并有一下至少一項心肌缺血的證據(jù)（1）癥狀；（2）心電圖出現(xiàn)新的心急缺血變化，即新的ST段改變或者左束支傳導(dǎo)阻滯

2、按是否有ST段抬高，分為急性STAMI和NSTAMI；（3）心電圖出現(xiàn)病理性Q波；（4）影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室璧性運動異常。4診斷標(biāo)準(zhǔn)（存在下列5項任何一項時，可以診斷）2.突發(fā)的、未料的心臟性死亡，涉及心臟驟停，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠脈造影或尸檢示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在取得血標(biāo)本之前，或心臟標(biāo)志物在血中之前出現(xiàn)。5診斷標(biāo)準(zhǔn)（存在下列5項任何一項時，可以診斷）3.在基線肌鈣蛋白正常、接受PCI的患者，心肌標(biāo)志物升高超過正常上限提示圍手術(shù)期心肌梗死。按習(xí)性裁定，其升高超過正常上限3倍定為PCI相關(guān)性的心梗。4.在基線肌鈣蛋白正常、

3、行CABG患者，按習(xí)性裁定，其升高超過正常上限5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠脈造影證實冠脈閉塞、或有新的心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定為與CABG相關(guān)性的心梗。5.有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。6臨床和實驗室評價（一）臨床評估 1.病史采集：應(yīng)迅速、有針對性，重點是胸痛和相關(guān)癥狀。STAMI引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射；胸痛持續(xù)10-20min，呈劇烈的壓榨性疼痛或壓迫感、燒灼感，常伴有惡心、嘔吐、大漢、呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心梗和其他不典型的表現(xiàn)，特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者。既往

4、史包括冠心病史（心絞痛、心梗、CABG或PCI），未控制的嚴(yán)重高血壓、糖尿病，外科手術(shù)或拔牙，出血性疾病(包括消化性潰瘍、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便)，腦血管疾病，以及應(yīng)用抗血小板、抗凝和溶栓藥物。7臨床和實驗室評價 2.體格檢查：應(yīng)密切注意生命體征。觀察患者的一般狀態(tài)，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽診肺部啰音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；神經(jīng)系統(tǒng)體征。采用Killip分級法評估心功能，級：無明顯的心力衰竭；級：有左心衰竭，肺部啰音50%肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫； 級：心源性休克，有不同階段和程度的血液動力學(xué)障礙。8臨床和實驗室評價（一）實驗

5、室檢查 1.ECG：對疑似STEMI胸痛患者，應(yīng)在接診患者10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)ECG。如早期不能確診時，需5-10分診重復(fù)測定。T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷，強調(diào)盡快開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。（典型心電圖可概括為：高尖T、ST段弓背向上抬高、病理性Q波、冠狀T）9臨床和實驗室評價 2.心肌標(biāo)志物：敏感度心肌標(biāo)志物測定可發(fā)現(xiàn)無心電圖改變的小灶性梗死。建議于入院即刻、2-4h、6-12h、12-24h測定。 .cTnT是最特異和敏感的首選標(biāo)志物，AMI癥狀發(fā)生后2-4h開始升高，10-24h達(dá)到高峰，cTnT

6、超過正常上限結(jié)合心肌缺血癥狀證據(jù)即可診斷。 .CK-MB臨床特異性較高，在起病后4h內(nèi)增高，1624h達(dá)高峰，34日恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療的是否成功（溶栓成功后CK-MB峰值前移至14h以內(nèi)）。 CK、AST、LDH特異性差，不再推薦于診斷AMI。肌紅蛋白測定有助于早期診斷（2h升高，12h達(dá)高峰，24-48h恢復(fù)正常），但特異性較差。10臨床和實驗室評價 3.影像學(xué)檢查：心臟彩超有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷。但心肌缺血和陳舊性心肌梗死均可有局部室壁運動異常，應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀和心電圖等作出綜合判斷。 必須指出，不應(yīng)該等待血清

7、心肌標(biāo)志物和影像學(xué)檢查結(jié)果，而延遲PCI和溶栓治療。 11鑒別診斷：STEMI應(yīng)與主動脈夾層、心包炎、急性肺動脈栓塞、急腹癥、氣胸、消化道疾病、吸毒等引起的胸痛相鑒別。（1）主動脈夾層：胸痛一開始即達(dá)到高峰，表現(xiàn)為向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸苦難或暈厥，常有高血壓，兩側(cè)上肢的血壓和脈搏常不對稱，此為重要特征，少數(shù)可出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全的聽診特點。沒有AMI心電圖的特征性改變及血清酶學(xué)的變化。X線、超聲心動圖、CT和磁共振有助于診斷。（2）肺動脈栓塞：表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，可伴胸痛、咯血、及嚴(yán)重的低氧血癥。有引起肺動脈拴塞的誘因。常有急性肺源性心臟病改變，與AMI心電圖改變明顯不同。D-二聚

8、體監(jiān)測及CT有助于鑒別。（3）急腹癥：急性膽囊炎、膽石癥、急性壞死性胰腺炎、潰瘍病合并穿孔常有急性上腹痛及休克的表現(xiàn)，但常有典型急腹癥的體征。心電圖及心肌壞死標(biāo)志物與心肌酶不增高。（4）急性心包炎：表現(xiàn)為胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時可減輕，胸痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，有心包摩擦音或心包積液的體征。心電圖改變常為avR導(dǎo)聯(lián)外余導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下型抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。彩超可診斷。（5）氣胸：可表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。 （6） 消化性潰瘍:可有劍突下或上腹部疼痛，有時向后背放射，可伴有暈厥、嘔血或黑便。12治療： 治療原則是保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死

9、擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，保持盡可能多的有功能的心肌。治療措施包括監(jiān)護(hù)和一般治療;解除癥狀常用嗎啡；抗栓（包括抗血小板和抗凝治療）和抗心肌缺血治療；再灌注治療（是目前最積極有效和改善患者預(yù)后的有效方法）； 并發(fā)癥及其他治療措施。131.監(jiān)護(hù)和一般治療及抗栓治療（1）休息：急性期臥床休息1周，保持環(huán)境安靜。減少刺激，解除焦慮。（2）吸氧：最初幾日間斷或持續(xù)通過鼻管或面罩吸氧。（3）監(jiān)測：進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測，必要時監(jiān)測肺毛細(xì)血管壓和中心靜脈壓。（4）護(hù)理：心理、生活、飲食、活動等的護(hù)理與指導(dǎo)。（急性STEMI患者需禁食至胸痛消失然后給予流

10、質(zhì)、半流質(zhì)飲食、逐步過渡到普通飲食。必要時使用緩瀉劑，以防止便秘產(chǎn)生排便費力，導(dǎo)致心律失常或心力衰竭，甚至心臟破裂）（5）建立靜脈通路。141.監(jiān)護(hù)和一般治療及抗栓治療（6）抗血小板治療包括： a.阿司匹林。 b.噻吩并吡啶類：氯吡格雷、普拉格雷 c.GPb/a受體拮抗劑劑，如阿昔單抗、依替非巴肽、替羅非班等。（靜脈溶栓聯(lián)合GPb/a受體拮抗劑劑可提高療效，但出血風(fēng)險增加。在當(dāng)前雙重抗血小板治療及有效抗凝治療的情況下， GPb/a受體拮抗劑不推薦常規(guī)使用）。 d.新型抗血小板藥: 替格瑞洛等。 151.監(jiān)護(hù)和一般治療及抗栓治療導(dǎo)致STEMI的主要原因：冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成。在急性

11、血栓的形成中血小板活化起著十分重要的作用，故抗血小板治療已成為急性STEMI常規(guī)治療，在再灌注前即應(yīng)使用。立即嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg。 溶栓前即應(yīng)使用。161.監(jiān)護(hù)和一般治療及抗栓治療（7）抗凝治療：凝血酶是使纖維蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要。主張所有STMEI患者急性期均進(jìn)行抗凝治療。1）普通肝素：已成為STMEI溶栓治療最常用的輔助用藥，rt-PA為選擇性溶栓劑，故必須與充分抗凝治療相結(jié)合。2)低分子肝素172.解除疼痛和抗心肌缺血治療 劇烈胸痛可使患者交感神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生心動過速、血壓升高和心肌收縮力增強，從而增加心肌耗氧

12、量，并易誘發(fā)快速室性心律失常。因此，應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑及硝酸酯類擴(kuò)張冠脈改善心肌缺血或再灌注心肌。（1）嗎啡，3mg，ih或哌替啶50100mg，im，注意呼吸功能的抑制（可納洛酮，0.4mg，iv，q3min，最多3次拮抗）。（2）疼痛較輕者可以使用罌粟堿或可待因，或安定（地西泮）10mg肌內(nèi)注射。182.解除疼痛和抗心肌缺血治療（3）試用硝酸酯類藥物含服或靜脈滴注，可有效緩解持續(xù)缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫。（4）心肌再灌注治療可有效地緩解痛疼。 193.再灌注心肌是急性心肌梗死早期最重要的治療措施。本方法是一種使閉塞血管恢復(fù)再通、心肌得到再灌注的積極治療措施，又稱早期血運重建，可

13、以縮小梗死范圍，降低死亡率，改善預(yù)后。 203.再灌注心肌:1.介入治療（PCIPCI）直接PTCA：如有條件可作為首選治療。適應(yīng)證：ST段抬高和新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死；心肌梗死并發(fā)心源性休克；適合再灌注治療而有溶栓禁忌證；無ST段抬高的心肌梗死，但狹窄嚴(yán)重，血流TIMI級；發(fā)病12小時以上者不宜行該治療。 支架置入術(shù)：可以對PTCA的患者實行該方法。 補救性PCI：溶栓后仍然胸痛，ST段未降低，造影顯示血流TIMI級，宜實行補救性PCI。 溶栓治療再通者的PCI：溶栓成功，可在710天后行冠狀動脈造影及PCI。213.再灌注心肌:2.溶栓治療： 快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作，特別當(dāng)各種

14、原因使就診至血管開通時間延長致獲益降低時，其仍是較好的選擇。新型藥物的研發(fā)提高了血管開通率和安全性。應(yīng)積極推進(jìn)規(guī)范的溶栓治療，以提高再灌注治療成功率。 223.再灌注心肌溶栓治療溶栓獲益：溶栓獲益： 溶栓治療是通過溶解動脈中新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注。STEMI時，不論使用何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心梗病史，獲益大小主要取決于治療時間和達(dá)到TIMI血流。若能迅速完全恢復(fù)梗死相關(guān)動脈血流和梗死區(qū)心肌再灌注，則溶栓治療獲益最大。在發(fā)病3h內(nèi)溶栓，梗死相關(guān)血管的開通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)。發(fā)病3-12h，其療效不如直接

15、PCI，但仍能獲益。發(fā)病12-24h內(nèi)，仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)的ST段抬高，溶栓治療仍然有效（a，B）。溶栓的生存獲益可維持長達(dá)5年。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積心梗（前壁心梗、下壁合并右室心梗）患者，獲益效果最大。233.再灌注心肌溶栓治療適應(yīng)癥適應(yīng)癥（1）發(fā)病12h內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運、無溶栓禁忌癥的STEMI均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療（，A）。（2）患者就診早（60min，且就診至球囊擴(kuò)張時間90min者優(yōu)先考慮溶栓（ ，B）。（3）對再梗死患者，如癥狀不能立即（癥狀發(fā)作60min內(nèi)）進(jìn)行冠脈造影和PCI，可直接給予溶栓治療（b，C）。（4）發(fā)病12-24h仍有進(jìn)

16、行性缺血性疼痛和至少2個胸導(dǎo)或肢導(dǎo)ST段抬高0.1mV的患者，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓（a，B）。（5）STMEI患者癥狀發(fā)生24h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療（，C）。243.再灌注心肌溶栓治療禁忌癥：（禁忌癥：（1）既往任何時間腦出血病史。（2）腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動靜脈畸形）。（3）顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）。（4）6個月缺血性卒中或TIA史（不包括3h內(nèi)的缺血性卒中）。（5）可疑主動脈夾層。（6）活動性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）。（7）3個月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。（8）慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良（收縮壓180mmHg或

17、舒張壓110mmHg）。（9）癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。（10）創(chuàng)傷（3w內(nèi)）或持續(xù)10min的心肺復(fù)蘇，或者3w內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。（11）近期（4w內(nèi)）內(nèi)臟出血。（12）近期（2w內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺。（13）感染性心內(nèi)膜炎。（14）5d至2年內(nèi)曾用過鏈激酶，或者既往用過此類藥物過敏者（不能重復(fù)使用鏈激酶）。（15）妊娠。（16）活動性消化性潰瘍。（17）目前正在應(yīng)用抗凝劑（INR水平越高，出血風(fēng)險越高）。由于流行病學(xué)調(diào)查顯示中國人群的出血性卒中發(fā)病率高，因此，年齡75歲患者應(yīng)首選PCI，選擇溶栓治療時應(yīng)慎重，酌情減少溶栓藥物劑量。253.再灌注心肌溶栓治療溶栓劑選擇：（1）非特異

18、型纖溶酶原激活劑：鏈激酶、尿激酶。（2）特異型纖溶酶原激活劑：最常用的為人重組組織型纖溶酶原激活劑-阿替普酶、瑞替普酶等（需同時使用肝素）。263.再灌注心肌溶栓治療溶栓劑的劑量和用法：阿替普酶：2種方案：全量90min加速給藥法：首先 15mg，iv，隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜滴（不超過50mg），繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜滴（不超過35mg）。半量給藥法：50mg溶于50ml專用溶劑，首先8mg，iv，之后42mg于90min內(nèi)滴完。近來研究表明，半量給藥法血管開通率偏低，因此建議用（特別注意肝素使用不要過量）。鏈激酶：150萬U，60min內(nèi)滴注。尿激酶：15

19、0萬U溶于100ml NS，30min內(nèi)滴入。溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500u或低分子肝素，共3-5d。瑞替普酶：10U（18mg）溶于5-10ml注射用水，2min以上，iv，30min后重復(fù)上述劑量。273.再灌注心肌溶栓治療療效評估：溶栓開始后60-180min內(nèi)應(yīng)監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段抬高和心律變化。血管再通的間接判定指標(biāo)包括：（1）60-90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50%。（2）cTnT峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB峰值提前到14h內(nèi)。（3）2h內(nèi)胸痛明顯緩解。（4）治療后的2-3h內(nèi)再出現(xiàn)再灌注心律失常。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。冠

20、脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：TIMI2級或3級血流標(biāo)示再通，3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI0-1級）。284.其他治療：（1）-受體阻滯劑：通過降低交感神經(jīng)張力、減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力，以減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需平衡，縮小梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。若無禁忌證，應(yīng)該早期（發(fā)病后24h內(nèi)）常規(guī)口服使用（，B），尤其是前壁心肌梗死伴交感神經(jīng)功能亢進(jìn)者，可以改善其預(yù)后。 294.其他治療：（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：有助于改善心肌重塑，降低心力衰

21、竭發(fā)生率，降低死亡率。應(yīng)該早期使用，發(fā)病24h后，如無禁忌癥，所有STMEI患者均應(yīng)從小劑量開始給予ACEI長期治療。對不能耐受ACEI、同時心功能存在不全患者，用ARB替代不推薦兩者聯(lián)合。對能耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用ARB替代。304.其他治療：（3）醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）：通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對STEM后LVEF0.40、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全、血K 5.0mmol/L的患者，應(yīng)給予應(yīng)用（，A）。ACEI和螺內(nèi)酯聯(lián)合較ACEI和ARB聯(lián)合有更好的效價比，一般不建議三者聯(lián)合應(yīng)用。314.其他治療：（4）鈣拮抗劑：不推薦短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。對無左心

22、室收縮功能不全或AVB的STEMI患者，為了緩解心肌缺血、控制房顫或房撲的快速心室率，如-R無效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可用非二氫吡啶類拮抗劑（a，C）。STEMI后合并難以控制的心絞痛時，在使用-R基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓（a，C）。STEMI合并難以控制的高血壓時，在使用ACEI和-R的基礎(chǔ)上，應(yīng)用長效二氫吡啶類拮抗劑（b，C）。324.其他治療：（5）他汀類藥物：除調(diào)脂作用外，該藥還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無禁忌癥的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平（，A），目標(biāo)使LDL-C2.06mmol/L。研究表明，心梗后及早開始

23、強化他汀類藥物治療可以改善臨床預(yù)后。334.其他治療：（6）CABG：對少數(shù)STEMI合并心源性休克不適宜PCI者，可降低死亡率。機(jī)械性并發(fā)癥（如心室游離壁破裂、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔）引起心源性休克時，在急性期需行CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)治療。（7）干細(xì)胞治療：試驗階段。344.其他治療：右心室心肌梗死的處理 右室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓，在無左心衰竭的表現(xiàn)時，宜擴(kuò)張血容量，直到低血壓得到糾正或肺動脈楔嵌壓達(dá)1518mmHg。如血容量已經(jīng)得到充分補充而低血壓未能糾正可用強心劑，但不宜用利尿劑。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時起搏。355.并發(fā)癥及其處理-心衰（一）心力衰竭和心源性休克 通常由心

24、肌損害、心律失常或機(jī)械性并發(fā)癥引起，使這些患者預(yù)后不佳。由于病理生理改變程度不同，臨床表現(xiàn)差異較大?？杀憩F(xiàn)為：輕度肺於血、左心衰竭或肺水腫（每搏心輸量和心排血量下降、左心室充盈壓升高）、心源性休克（血壓下降、嚴(yán)重組織灌注不足）合并左心衰時，出現(xiàn)程度不同的呼吸困難（嚴(yán)重時可端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰）、竇速、S3、肺部濕羅音及末梢灌注不良。365.并發(fā)癥及其處理-心衰處理：一般處理包括體位、吸氧、連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度、心電監(jiān)護(hù)。胸片可評估肺於血情況。超聲心動圖出有助診斷，還可了解心肌損害范圍和可能存在的并發(fā)癥（如二尖瓣返流或室間隔穿孔）。具體治療可概括為：“利尿、強心、擴(kuò)血管、激素、嗎啡、氨茶堿”。

25、在STEMI發(fā)病初24h內(nèi)使用強心劑如洋地黃類有增加室性心律失常的風(fēng)險，不建議使用。在合并快速房顫時，可選用胺碘酮治療。375.并發(fā)癥及其處理-機(jī)械性（二）機(jī)械性并發(fā)癥： 1.左心室游離壁破裂：表現(xiàn)為循環(huán)“崩潰”伴電機(jī)械分離（即持續(xù)電活動但無心排量和脈搏），患者對常規(guī)心肺復(fù)蘇無反應(yīng)，且常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。2.室間隔穿孔：表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，并出現(xiàn)胸前區(qū)粗糙的收縮期雜音。心臟彩超可定位缺損及評估左向右分流的嚴(yán)重性。強調(diào)早期手術(shù)。385.并發(fā)癥及其處理-機(jī)械性3.急性二尖瓣返流：通常發(fā)生于急性STEMI后2-7d，主要原因是心梗或缺血所致的乳頭肌功能不全或斷裂。斷裂典型表現(xiàn)：血液動力學(xué)突然變化，

26、二尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期“咔喇”性雜音或原有雜音加重，但左心房壓急劇增高可使雜音較輕，胸片示肺於血或肺水腫，彩超可診斷，需盡早手術(shù)。395.并發(fā)癥及其處理-心律失常（三）心律失常 STEMI急性期，危及生命的室速和室顫發(fā)生率高達(dá)20%。室速、室顫和完全性AVB可能為急性STEMI的首發(fā)表現(xiàn)，猝死率極高，需迅速處理。其通常為基礎(chǔ)性病變嚴(yán)重性的表現(xiàn)，如持續(xù)性心肌缺血、泵衰竭或電解質(zhì)紊亂（如血鉀異常）、自主神經(jīng)功能紊亂、低氧血癥或酸堿平衡失調(diào)。40并發(fā)癥及其處理-心律失常（1）一旦發(fā)現(xiàn)室性早搏或室性心動過速，立即用利多卡因50100mg靜脈注射，每510min重復(fù)一次，至早搏消失或總量已達(dá)300mg，繼以

27、13mg/min的速度靜脈滴注維持，穩(wěn)定后改用口服胺典酮。（2）發(fā)生心室顫動時，立即采用非同步直流電除顫；室性心動過速藥物療效不滿意時也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。41并發(fā)癥及其處理-心律失常（3）竇性心動過緩或工度和度工型房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品0.51mg肌肉或靜脈注射。 （4）度型或度房室傳導(dǎo)阻滯時，伴有血流動力學(xué)障礙時，應(yīng)做臨時心臟起搏治療，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除。 （5）室上性快速心律失常可用洋地黃制劑、胺典酮、維拉帕米、美托洛爾等藥物治療。 （6）急性心肌梗死后竇速伴有室性期前收縮。優(yōu)先使用的抗心律失常藥物是普魯帕酮。42二級預(yù)防包括非藥物干預(yù)（及治療性生活方式改善）與藥物治療以及心血管危險因素的綜合防控，可最大程度改善患者預(yù)后。（一）非藥物控制， 如戒煙、運動、控制體重等。（二）藥物治療： 抗血小板治療、ACEI和ARB類藥物、-R阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑43二級預(yù)防-藥物治療1.抗血小板治療：若無禁忌，均應(yīng)長期服用ASP，100mg，po，qd。因存在禁忌，可用氯吡格雷替代，75mg，po，qd。2.ACEI和AR