安全生產(chǎn)“千項(xiàng)”新型實(shí)用產(chǎn)品推廣遴選申報書范本

1、 附件1 安全生產(chǎn)“千項(xiàng)”新型實(shí)用產(chǎn)品推廣遴選申 報 書  （注：不須提交封面與填寫說明）國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局二一一年六月填寫說明申報書是安全生產(chǎn)“千項(xiàng)”新型實(shí)用產(chǎn)品推廣遴選的基本文件和主要依據(jù)，申報單位應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定的格式、容與所列標(biāo)題如實(shí)填寫，并只能向一個推薦單位提交?！耙弧⒒厩闆r，二、產(chǎn)品簡況，三、產(chǎn)品安全性能與相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的比對分析，四、主要證明材料，五、產(chǎn)品照片”等各部分應(yīng)另起頁，正文容用5號宋體，采用A4紙編排。申報書與附件等材料應(yīng)裝訂成冊，一式三份，同時提交相關(guān)材料的電子版（光盤）。每份申報書只能填一種規(guī)格產(chǎn)品。一、基本情況1“行業(yè)（領(lǐng)域）”和“編號”：由遴選工作辦

2、公室填寫。2“產(chǎn)品類別”：只能選擇其中一項(xiàng)，多選無效。3“產(chǎn)品適用行業(yè)/領(lǐng)域”：可多選。4“申報單位名稱”：填寫單位全稱，應(yīng)與單位公章一致。5“地址”：填寫申報單位的詳細(xì)地址。6“申報文件可否公開”：只能選擇一項(xiàng)，全選無效。7“申報單位聲明”：申報單位對申報材料的真實(shí)性、與其他組織或個人沒有知識產(chǎn)權(quán)糾紛等作出聲明，并對其負(fù)責(zé)，由單位法定代表人簽字并加蓋公章。8“推薦部門意見”：由各推薦單位填寫，并加蓋公章。二、主要證明材料1逐項(xiàng)填寫相關(guān)容，可根據(jù)情況增加表格行數(shù)；按照順序提供相關(guān)文件（證明）復(fù)印件，并加蓋申請單位公章。2“認(rèn)證名稱”：填寫國家強(qiáng)制產(chǎn)品安全認(rèn)證名稱，如CCC、特種設(shè)備安全監(jiān)察、礦

3、用產(chǎn)品和特種防護(hù)用品安全標(biāo)志等。3“認(rèn)證編號”：填寫認(rèn)證證書編號。 4“發(fā)布計劃部門”、“鑒定（驗(yàn)收）組織單位”、 “授獎部門”、 “認(rèn)證組織單位”、“推廣部門”：須為國務(wù)院有關(guān)部門，省級安全監(jiān)管部門或科技主管部門。5“應(yīng)用證明”：由產(chǎn)品使用單位出具并加蓋公章。容包括購買該產(chǎn)品的數(shù)量、使用的行業(yè)，對產(chǎn)品的安全性、可靠性、維護(hù)難易程度、連續(xù)無故障運(yùn)行時間等的評價結(jié)論，并附銷售合同復(fù)印件。安全生產(chǎn)“千項(xiàng)”新型適用產(chǎn)品推廣遴選申報書一、基本情況行業(yè)（領(lǐng)域）：（由遴選工作辦公室填寫） 編號：（由遴選工作辦公室填寫）產(chǎn)品名稱  規(guī)格型號產(chǎn)品類別安全設(shè)備 個人防護(hù)用品 安全避險裝備應(yīng)急救援裝備

4、安全管理軟件 安全培訓(xùn)軟件 事故模擬分析軟件產(chǎn)品適用行業(yè)/領(lǐng)域煤礦 非煤礦山 危險化學(xué)品 煙花爆竹 職業(yè)健康 應(yīng)急救援申報單位名稱地 址負(fù)責(zé)人/法人手機(jī)聯(lián)系人手機(jī)電子信箱申報材料可否公布可 否申報單位聲明申報書中所有材料真實(shí)、有效，不涉與知識產(chǎn)權(quán)糾紛。如有侵權(quán)，愿承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。負(fù)責(zé)人/法人（簽章）： （單位章）年 月 日推薦部門意見（請給出推薦理由和結(jié)論）（部門章）年 月 日二、產(chǎn)品概況（不超過1000字）（一）產(chǎn)品構(gòu)成、工作原理、主要技術(shù)參數(shù)、適用圍、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)說明主要引用標(biāo)準(zhǔn)）；（二）產(chǎn)品主要功能與技術(shù)特點(diǎn)；（三）產(chǎn)品在預(yù)防生產(chǎn)安全事故，保障人員、設(shè)備安全，改善職業(yè)安

5、全健康條件等方面的作用和意義；（四）產(chǎn)品技術(shù)鑒定與知識產(chǎn)權(quán)情況（包括專利、軟件著作權(quán)等）；（五）產(chǎn)品使用情況、取得的經(jīng)濟(jì)與社會效益（不超過100字）；（六）應(yīng)用前景分析，包括可以應(yīng)用的領(lǐng)域與推廣應(yīng)用應(yīng)具備的條件等。年度銷售數(shù)量主要銷售區(qū)域備注200820092010近三年銷售情況三、產(chǎn)品創(chuàng)新性（一）產(chǎn)品在結(jié)構(gòu)原理、工藝方法、新技術(shù)、新材料應(yīng)用等方面的創(chuàng)新容 （二）產(chǎn)品安全性能與相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的比對（產(chǎn)品直接執(zhí)行現(xiàn)行國家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)時，填寫執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)編號與執(zhí)行情況；產(chǎn)品安全技術(shù)參數(shù)、安全保護(hù)功能高于國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或有關(guān)規(guī)定時，請予逐條對比分析，容較多時建議列表說明）四、主要證明材料（所填寫的材料均

6、須提供相應(yīng)的證明文件）（一）產(chǎn)品先進(jìn)性1列入國家（省、市）計劃情況序號發(fā)布計劃部門發(fā)布文件號計劃類型項(xiàng)目編號2鑒定（驗(yàn)收）情況鑒定（驗(yàn)收）單位鑒定級別鑒定結(jié)論鑒定時間鑒定證書編號3獲獎情況授獎部門獎勵名稱獎勵等級獎勵時間4知識產(chǎn)權(quán)情況（專利、軟件著作權(quán)登記）容知識產(chǎn)權(quán)類別證書編號有效期限備注5技術(shù)查新情況查新技術(shù)名稱查新時間查新單位與報告編號查新結(jié)論備注（描述技術(shù)與產(chǎn)品的相關(guān)性）（二）產(chǎn)品安全可靠性1執(zhí)行和主要引用標(biāo)準(zhǔn)（國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）容標(biāo)準(zhǔn)名稱編號備注執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)主要引用標(biāo)準(zhǔn)2產(chǎn)品檢測報告序號報告編號檢測結(jié)果檢測單位備注3產(chǎn)品安全認(rèn)證情況認(rèn)證名稱認(rèn)證組織單位認(rèn)證編號認(rèn)證日期有效期（三）產(chǎn)品使用情況1使用情況使用單位使用時間效果備注2列入政府推廣計劃情況推廣部門文件或推廣目錄號推廣級別（國家、省部）年度（四）其他相關(guān)證明材料如產(chǎn)品出口合同、取得的國外相關(guān)安全認(rèn)證等。五、產(chǎn)品照片（反映產(chǎn)品特征、整體外貌的照片，電子版采用jpg格式）應(yīng)用證明產(chǎn)品名稱應(yīng)用單位應(yīng)用單位聯(lián)系人聯(lián)系應(yīng)用起始時間應(yīng)用情況應(yīng)用證明的主要容：購買該