2.4.5.1出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度、要求及流程圖

1、©文件名稱：健康教育和隨訪預(yù)約管理文件編號(hào)：起草部門：護(hù)理部起草人：王瑛審定人：杜金玉發(fā)行日期：2016變更原因：版本號(hào)：20161.目的：提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。2 .依據(jù)：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實(shí)施細(xì)則3 .范圍：臨床科室4 .責(zé)任者：王瑛、杜金玉5 .規(guī)定內(nèi)容：加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理。2.4.5.1健康教育和隨訪預(yù)約管理色達(dá)縣人民醫(yī)院由院患者健康教育制度一、健康教育應(yīng)按病人病情評(píng)估情況及家屬實(shí)際需求進(jìn)行，由醫(yī)務(wù)人員、病人、 家屬共同確定完成。二、各病區(qū)為病人提供健康教育資料。三、出院教育內(nèi)容，主要包括如下列各項(xiàng)：1、告知

2、出院時(shí)間，交代出院流程；2、帶藥的指導(dǎo)；3、活動(dòng)與休息的指導(dǎo)；4、營(yíng)養(yǎng)方面的指導(dǎo)；5、教育病人自我保健與自我照顧的能力；6、告知病人復(fù)診的時(shí)間與地點(diǎn)7、征求患者的意見(jiàn)；四、出院病人健康教育的書(shū)寫(xiě)記錄:1、在護(hù)理記錄單上記錄；2、健康教育評(píng)估單；3、在出院病程記錄及出院小結(jié)上記錄。色達(dá)縣人民醫(yī)院患者入、由院健康教育計(jì)劃與評(píng)價(jià)表姓名科室 床號(hào) 診斷項(xiàng)目?jī)?nèi)容日期、時(shí)間護(hù)士效果評(píng)價(jià)患者/家屬環(huán)境環(huán)境口介紹責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)，主管醫(yī)生口病室環(huán)境介紹：探視、陪伴、作息、訂餐等口病室設(shè)施：呼叫器、電源的使用、貴重物品的保管飲食 與 活動(dòng)口飲食種類及注意事項(xiàng)口禁食的目的口臥位選擇的目的及注意事項(xiàng)口早期活動(dòng)指導(dǎo)口

3、針對(duì)疾病的康復(fù)功能鍛煉的方法、步驟、注意事項(xiàng)特殊 檢查 指導(dǎo)告知檢查目名稱、目的口檢查前的準(zhǔn)備、檢查配合及注意事項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備的目的、內(nèi)容用藥指導(dǎo)口藥物的名稱種類藥物主要作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)管道護(hù)理管道名稱、置管目的口管道可能導(dǎo)致的不適及帶管期注意事項(xiàng)安全指導(dǎo)口引起壓瘡的危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施、患者配合要點(diǎn)口引起跌到/墜床危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施、患者配合要點(diǎn)引起誤吸、燙傷等的原因及注意事項(xiàng)口護(hù)理傾入性操作（PICC、留置針等）告知患者置管目 的、維護(hù)及帶管期注意事項(xiàng)口疾病相關(guān)知識(shí)（避免誘因、治療手段、其他）出院 指導(dǎo)出院后治療用藥的注意事項(xiàng)口指導(dǎo)建立良好的健康行為（戒煙、戒酒、勞逸結(jié)合）心理護(hù)理口健康

4、指導(dǎo)口出院隨訪的聯(lián)系方式及注意事項(xiàng)口辦理出院手續(xù)流程征求患者/家屬意見(jiàn)，幼稚護(hù)理服務(wù)知曉注：效果評(píng)價(jià)患者/家屬知曉患者/家屬能理解患者/家屬能自述患者/家屬簽字：年 月 日 色達(dá)縣人民醫(yī)院由院病人隨訪制度1、 患者出院應(yīng)由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）在評(píng)估患者健康狀況、治 療情況、家庭支持能力及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源等基礎(chǔ)上，按照本科的具體要求決定 主管醫(yī)師在評(píng)估病人需求的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的需要制定相應(yīng)的出院計(jì)劃。如果病人有特殊治療需求，應(yīng)及早制定出院計(jì)劃，必要時(shí)鼓勵(lì)患者及家屬一 起參與。2、 制定出院計(jì)劃后，主管醫(yī)師應(yīng)提前向患者或家屬告知，包括擬定出院時(shí) 間、出院帶藥、合適的交通工具、出院后去向等。3

5、、 醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康 復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。4、 醫(yī)師應(yīng)向每一位出院患者提供出院記錄的副本。依患者需要，還應(yīng)開(kāi)具 診斷證明等醫(yī)療文書(shū)。5、 患者出院當(dāng)天，醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑，并與護(hù)士協(xié)調(diào)出院過(guò)程聯(lián)系提供必 需的服務(wù)，根據(jù)患者病情幫助選擇合適的交通工具，讓患者安全地出院。6、 病情不宜出院而患者或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說(shuō) 明繼續(xù)治療的重要性及自動(dòng)出院可能造成的不良后果，如勸阻無(wú)效，應(yīng)報(bào)請(qǐng) 副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）批準(zhǔn)，由患者或其委托代理人簽署相關(guān)知 情同意文書(shū)后辦理出院手續(xù)，方可離院。如患方拒絕簽名，醫(yī)師

6、在病程記錄 中寫(xiě)明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況，請(qǐng)?jiān)趫?chǎng)的第三方證人（如 另外一名醫(yī)師或護(hù)士）簽名并留下聯(lián)系方式，書(shū)寫(xiě)者簽名。7、 醫(yī)師通知出院而拒絕出院者，應(yīng)積極勸導(dǎo)并向患方發(fā)出出院通知書(shū) 必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)部和患者所在單位或有關(guān)部門，共同協(xié)助做好出院 工作。八、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度（一）隨訪對(duì)象：出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)、和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍內(nèi)。（二）隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、網(wǎng)絡(luò)或書(shū)信聯(lián)系等。（三）隨訪時(shí)間：應(yīng)根據(jù)患者病情和治療需要具體制定。（四）隨訪內(nèi)容：包括了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指 導(dǎo)患者如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診、病

7、情變化后的處置意見(jiàn)等專業(yè)技 術(shù)性指導(dǎo)等。（五）負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和患者住院期間的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。首次隨訪由副主任醫(yī)師以上人員進(jìn)行，其后由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)，并根據(jù)隨訪情況決定是否與上級(jí)醫(yī)師、科主任一起隨訪。隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫(xiě)在出 院病人隨訪登記本上。（六）出院患者的首次復(fù)診預(yù)約應(yīng)由主管醫(yī)師在患者出院時(shí)完成?；颊邚?fù)診時(shí) 由門診醫(yī)師根據(jù)患者病情進(jìn)行下一次復(fù)診預(yù)約，保證治療的連續(xù)性。（七）科主任應(yīng)對(duì)出院患者隨訪和復(fù)診預(yù)約情況至少每月檢查一次，對(duì)沒(méi)有按要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督促。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對(duì)各臨床科室的出院患者 隨訪情況定期檢查督導(dǎo)，并將檢查情況及時(shí)反饋，促進(jìn)隨訪預(yù)約管理工作

8、持續(xù) 改進(jìn)。出院患者隨訪流程患者出院半個(gè)月內(nèi)主管醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行第一次隨訪I)ra需長(zhǎng)期治療的慢性患者或疾病恢復(fù)慢的患者，確定下次隨訪時(shí)間、項(xiàng)目<)隨訪記錄色達(dá)縣人民醫(yī)院出院病人隨訪記錄本科室：年份 : 使用說(shuō)明1、 本手冊(cè)內(nèi)容作為出院病人隨訪和預(yù)約診療的考核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)填寫(xiě)；2、 記錄本由科室指定專人填寫(xiě)，注意保管，人員變更時(shí)及時(shí)移交。3、 記錄本按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫(xiě)的記錄本由科室妥善保存?zhèn)洳?，保存? 年。4、 按照出院病人隨訪制度的規(guī)定進(jìn)行隨訪病人，對(duì)有關(guān)情況進(jìn)行自查整改，年終進(jìn)行總結(jié)。目錄1 、出院病人隨訪制度2 、特定病人重點(diǎn)隨訪記錄3 、科室隨訪年度總結(jié)4 、出院

9、病人隨訪登記表出院病人隨訪制度1、 患者出院應(yīng)由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）在評(píng)估患者健康狀況、治 療情況、家庭支持能力及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源等基礎(chǔ)上，按照本科的具體要求決定 主管醫(yī)師在評(píng)估病人需求的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的需要制定相應(yīng)的出院計(jì)劃。如果病人有特殊治療需求，應(yīng)及早制定出院計(jì)劃，必要時(shí)鼓勵(lì)患者及家屬一 起參與。2、 制定出院計(jì)劃后，主管醫(yī)師應(yīng)提前向患者或家屬告知，包括擬定出院時(shí) 間、出院帶藥、合適的交通工具、出院后去向等。3、 醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康 復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。4、 醫(yī)師應(yīng)向每一位出院患者提供出院記錄的副本。依患者需要，

10、還應(yīng)開(kāi)具 診斷證明等醫(yī)療文書(shū)。5、 患者出院當(dāng)天，醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑，并與護(hù)士協(xié)調(diào)出院過(guò)程聯(lián)系提供必 需的服務(wù)，根據(jù)患者病情幫助選擇合適的交通工具，讓患者安全地出院。6、 病情不宜出院而患者或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說(shuō) 明繼續(xù)治療的重要性及自動(dòng)出院可能造成的不良后果，如勸阻無(wú)效，應(yīng)報(bào)請(qǐng) 副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）批準(zhǔn)，由患者或其委托代理人簽署相關(guān)知 情同意文書(shū)后辦理出院手續(xù)，方可離院。如患方拒絕簽名，醫(yī)師在病程記錄 中寫(xiě)明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況，請(qǐng)?jiān)趫?chǎng)的第三方證人（如 另外一名醫(yī)師或護(hù)士）簽名并留下聯(lián)系方式，書(shū)寫(xiě)者簽名。7、 醫(yī)師通知出院而拒絕出院者，應(yīng)積極勸導(dǎo)

11、并向患方發(fā)出出院通知書(shū)必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)部和患者所在單位或有關(guān)部門，共同協(xié)助做好出院 工作。八、 隨訪及復(fù)診預(yù)約制度 （ 一 ） 隨訪對(duì)象：出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)、和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍內(nèi)。（ 一 ） 隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、網(wǎng)絡(luò)或書(shū)信聯(lián)系等。（ 二 ） 隨訪時(shí)間：應(yīng)根據(jù)患者病情和治療需要具體制定。（ 三 ） 隨訪內(nèi)容：包括了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診、病情變化后的處置意見(jiàn)等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)等。（ 四 ） 負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和患者住院期間的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。首次隨訪由副主任醫(yī)師以上人員進(jìn)行，其后由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)，并根據(jù)隨訪情況決定是否與上級(jí)醫(yī)師、科主任一起隨訪。隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫(xiě)在出院病人隨訪登記本上。（ 五 ） 出院患者的首次復(fù)診預(yù)約應(yīng)由主管醫(yī)師在患者出院時(shí)完成?；颊邚?fù)診時(shí)由門診醫(yī)師根據(jù)患者病情進(jìn)行下一次復(fù)診預(yù)約，保證治療的連續(xù)性。（七）科主任應(yīng)對(duì)出院患者隨訪和復(fù)診預(yù)約情況至少每月檢查一次，對(duì)沒(méi)有按要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督促。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對(duì)各臨床科室的出院患者隨訪情況定期檢查督