-抗心律失常藥課件

1、-抗心律失常藥第一頁，共六十二頁。-抗心律失常藥l正常心肌正常心肌(xnj)電生理電生理l心律失常發(fā)生機(jī)制心律失常發(fā)生機(jī)制l抗心律失常藥物的作用機(jī)制和分類抗心律失常藥物的作用機(jī)制和分類l常用抗心律失常藥常用抗心律失常藥第二頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 心律失常分類：心律失常分類：緩慢緩慢(hunmn)型和快速型型和快速型 緩慢型：包括竇性心動(dòng)過緩緩慢型：包括竇性心動(dòng)過緩(60次次/分以下分以下)； 傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯(心房心房 房室結(jié)房室結(jié) 心室）心室） 常用常用(chn yn)阿托品或異丙腎上腺素等治療阿托品或異丙腎上腺素等治療快速型：竇性心動(dòng)過速快速型：竇性心動(dòng)過速; 心房早搏、心室心房早

2、搏、心室(xnsh)早搏；早搏； 房撲、房顫、心室纖維顫動(dòng)房撲、房顫、心室纖維顫動(dòng) ； 陣發(fā)性心動(dòng)過速陣發(fā)性心動(dòng)過速(室上性、室性室上性、室性)第三頁，共六十二頁。-抗心律失常藥第四頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 （一）（一）心肌細(xì)胞膜電位心肌細(xì)胞膜電位靜息靜息(jn x)電位電位 極化，膜內(nèi)較膜外極化，膜內(nèi)較膜外 90mv動(dòng)作電位動(dòng)作電位 2相相(緩慢復(fù)極期緩慢復(fù)極期): Ca2+和和Na+緩慢內(nèi)流、緩慢內(nèi)流、K+外流外流4相相(靜息期靜息期)：Na+外流外流K+內(nèi)流，恢復(fù)極化狀態(tài)內(nèi)流，恢復(fù)極化狀態(tài) 心肌細(xì)胞膜上Na-KATP酶工作第五頁，共六十二頁。-抗心律失常藥Na+Ca+K+40mV1

3、00msec細(xì)胞膜內(nèi)細(xì)胞膜內(nèi) 細(xì)胞膜外細(xì)胞膜外01 234 20 0-20-40-60-80-100 動(dòng)作電位時(shí)相動(dòng)作電位時(shí)相(0,1,2,3) ( 靜息膜電位靜息膜電位 )APDK+K+第六頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 0相至相至3相的時(shí)程合稱為相的時(shí)程合稱為動(dòng)作電位時(shí)程動(dòng)作電位時(shí)程(action potential duration, APD)， 為膜電位除極和恢復(fù)所需時(shí)間為膜電位除極和恢復(fù)所需時(shí)間 4相為相為靜息期靜息期 非自律細(xì)胞的膜電位維持在靜息水平，非自律細(xì)胞的膜電位維持在靜息水平， 自律性細(xì)胞自律性細(xì)胞達(dá)到閾電位達(dá)到閾電位(din wi)時(shí)引發(fā)新的動(dòng)作電位時(shí)引發(fā)新的動(dòng)作電位(d

4、in wi)第七頁，共六十二頁。-抗心律失常藥（二）快、慢反應(yīng)電活動(dòng)（二）快、慢反應(yīng)電活動(dòng)(hu dng) 根據(jù)根據(jù)0相除極速度、幅度和傳導(dǎo)速度分類相除極速度、幅度和傳導(dǎo)速度分類 為為Na+內(nèi)流所致，膜內(nèi)外電位差較大內(nèi)流所致，膜內(nèi)外電位差較大( 80 95mV)，除極快，傳導(dǎo)速度快；，除極快，傳導(dǎo)速度快；心臟工作肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟工作肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞屬于此類細(xì)胞屬于此類 為為Ca2+內(nèi)流所致，膜電位較小內(nèi)流所致，膜電位較小( 50 70mV)，除極慢，傳導(dǎo)也慢；，除極慢，傳導(dǎo)也慢；竇房結(jié)、房室結(jié)細(xì)胞竇房結(jié)、房室結(jié)細(xì)胞屬于此類屬于此類 第八頁，共六十二頁。-抗心律失常藥（三）膜反應(yīng)性（三）膜反應(yīng)性

5、 指膜電位水平與其所激發(fā)的指膜電位水平與其所激發(fā)的0相除極速度和相除極速度和幅度的關(guān)系幅度的關(guān)系(gun x)， 膜電位高，膜電位高，0相上升速率快，相上升速率快，AP振幅大，傳振幅大，傳導(dǎo)速度快導(dǎo)速度快第九頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 心肌除極后心肌除極后，膜電位必須復(fù)極到膜電位必須復(fù)極到 60 mv時(shí)，細(xì)胞才對(duì)刺激產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電時(shí)，細(xì)胞才對(duì)刺激產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位；位； 從除極開始至復(fù)極至從除極開始至復(fù)極至 60 mv 的一段時(shí)間即的一段時(shí)間即為為( ) 反映反映Na+通道恢復(fù)有效開放所需的最通道恢復(fù)有效開放所需的最短時(shí)間短時(shí)間第十頁，共六十二頁。-抗心律失常藥+20 0204060

6、80100第十一頁，共六十二頁。-抗心律失常藥第十二頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 竇房結(jié)的興奮(xngfn) 傳導(dǎo)通路 心臟興奮(xngfn) 心律失常發(fā)生的原因心律失常發(fā)生的原因l沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)形成異常(自律性異常、后除極自律性異常、后除極)l沖動(dòng)傳導(dǎo)異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常(傳導(dǎo)障礙、折返激動(dòng)傳導(dǎo)障礙、折返激動(dòng))1.兩者都有兩者都有第十三頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 4相舒張期相舒張期正常自律機(jī)制改變正常自律機(jī)制改變: 竇房結(jié)功能降低竇房結(jié)功能降低(jingd)或潛在起搏自律性增高或潛在起搏自律性增高異常自律機(jī)制形成異常自律機(jī)制形成: 非自律細(xì)胞非自律細(xì)胞出現(xiàn)自律性出現(xiàn)自律性第十四頁，共六十

7、二頁。-抗心律失常藥閾電位閾電位(din wi)水平不水平不變，變，自動(dòng)除極斜率增加，自動(dòng)除極斜率增加，自律性提高自律性提高+20 020406080 020406080閾電位(din wi)b閾電位(din wi) 2閾電位 1dc閾電位水平下移，閾電位水平下移，或膜電位水平上或膜電位水平上移，自律性提高移，自律性提高A：正常動(dòng)作電位第十五頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 某些情況(qngkung)下，心肌細(xì)胞在動(dòng)作電位完成前出現(xiàn)的除極化，稱為早后除極早后除極 (early afterdepolarization, EAD)遲后除極遲后除極 (delayed afterdepolarizati

8、on, DAD)第十六頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 第十七頁，共六十二頁。-抗心律失常藥折返激動(dòng)折返激動(dòng)(reentrant excitation) 產(chǎn)生折返激動(dòng)的條件產(chǎn)生折返激動(dòng)的條件 (解剖(jipu)或功能性)環(huán)形通路存在環(huán)形通路存在 單向傳導(dǎo)阻滯單向傳導(dǎo)阻滯 相鄰細(xì)胞相鄰細(xì)胞ERP不一致不一致第十八頁，共六十二頁。-抗心律失常藥膜電位 60 70 80 mV 緩慢通過緩慢通過第十九頁，共六十二頁。-抗心律失常藥第二十頁，共六十二頁。-抗心律失常藥第二十一頁，共六十二頁。-抗心律失常藥一、抗心律失常藥作用、抗心律失常藥作用(zuyng)機(jī)制機(jī)制第二十二頁，共六十二頁。-抗心律失常藥第二

9、十三頁，共六十二頁。-抗心律失常藥(二二)減少后除極減少后除極 1. 減少早后除極減少早后除極:阻阻Na+或或Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 縮短縮短(sudun)APD的藥物的藥物 2. 減少遲后除極減少遲后除極: 減少減少Ca2+蓄積，抑制一過性蓄積，抑制一過性Na+內(nèi)流內(nèi)流 奎尼丁或維拉帕米奎尼丁或維拉帕米后除極第二十四頁，共六十二頁。-抗心律失常藥（三）（三） 消除折返消除折返 1、加快或減慢傳導(dǎo)性、加快或減慢傳導(dǎo)性 加快傳導(dǎo)：加快傳導(dǎo)：消除單向阻滯消除單向阻滯(z zh)，終止折返激動(dòng)，終止折返激動(dòng) 減慢傳導(dǎo)：減慢傳導(dǎo)：變單向阻滯為雙向阻滯，終止折返激動(dòng)變單向阻滯為雙向阻滯，終止折返激動(dòng) 2、延長(zhǎng)

10、、延長(zhǎng)ERP 絕對(duì)延長(zhǎng)：絕對(duì)延長(zhǎng)：延長(zhǎng)延長(zhǎng)APD、ERP，但，但ERP延長(zhǎng)更顯著延長(zhǎng)更顯著 相對(duì)延長(zhǎng)：相對(duì)延長(zhǎng)：ERP/APD增大增大 縮短縮短APD、ERP，但，但APD縮短更顯著縮短更顯著 使鄰近細(xì)胞不均一的使鄰近細(xì)胞不均一的ERP趨向均一性趨向均一性折返(sh fn)激動(dòng)第二十五頁，共六十二頁。-抗心律失常藥類類 鈉通道阻滯藥鈉通道阻滯藥 Ia 、Ib 、Ic類類 -腎上腺素受體阻斷腎上腺素受體阻斷(z dun)藥藥類類 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥類類 鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥二、抗心律失常二、抗心律失常(xn l sh chn)藥藥分類分類根據(jù)對(duì)心肌電生理的影響(yngxin

11、g)和作用通道可分為4類第二十六頁，共六十二頁。-抗心律失常藥抑制抑制(yzh)4相相Na+內(nèi)流內(nèi)流降低自律性；降低自律性； 不同程度減慢不同程度減慢0相除極速率相除極速率減慢傳導(dǎo)速度減慢傳導(dǎo)速度復(fù)活時(shí)間常數(shù)復(fù)活時(shí)間常數(shù)：藥物對(duì)通道的阻滯作用時(shí)間(shjin)， 反應(yīng)鈉通道阻滯藥的作用強(qiáng)度根據(jù)復(fù)活時(shí)間常數(shù)的不同，分為3個(gè)亞型Ia .Ib .Ic第二十七頁，共六十二頁。-抗心律失常藥奎尼丁、普魯卡因胺奎尼丁、普魯卡因胺廣譜廣譜利多卡因、苯妥英鈉利多卡因、苯妥英鈉普羅帕酮普羅帕酮廣譜廣譜第二十八頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 基本作用基本作用適度阻滯鈉內(nèi)流，減慢適度阻滯鈉內(nèi)流，減慢4相除極，降低自

12、律性；相除極，降低自律性； 降低降低0相上升速率，減慢傳導(dǎo)；相上升速率，減慢傳導(dǎo)；抑制抑制K+外流，外流，延長(zhǎng)復(fù)極過程延長(zhǎng)復(fù)極過程(APD、ERP)，以延，以延長(zhǎng)長(zhǎng)ERP為主，變單向?yàn)橹鳎儐蜗?dn xin)阻滯為雙向阻滯阻滯為雙向阻滯 奎尼丁、普魯卡因胺奎尼丁、普魯卡因胺第二十九頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 基本作用基本作用抑制抑制4相相Na+內(nèi)流，降低自律性；內(nèi)流，降低自律性；阻止阻止Na+內(nèi)流，降低內(nèi)流，降低0相除極速率相除極速率(sl)；促進(jìn)促進(jìn)K+外流，外流，縮短復(fù)極縮短復(fù)極(APD、ERP)過程，過程， 相對(duì)延長(zhǎng)相對(duì)延長(zhǎng)ERP利多卡因、苯妥英鈉利多卡因、苯妥英鈉室性心律失常室性

13、心律失常第三十頁，共六十二頁。-抗心律失常藥第三十一頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 阻斷心臟阻斷心臟 受體，拮抗交感神經(jīng)和兒茶酚胺對(duì)心臟受體，拮抗交感神經(jīng)和兒茶酚胺對(duì)心臟的作用的作用 第三十二頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 延長(zhǎng)延長(zhǎng)APD、ERP 對(duì)自律性和傳導(dǎo)性影響較小對(duì)自律性和傳導(dǎo)性影響較小代表藥物：代表藥物： 第三十三頁，共六十二頁。-抗心律失常藥抑制抑制Ca2+內(nèi)流，降低自律性內(nèi)流，降低自律性(竇房結(jié)竇房結(jié))；減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo)(房室結(jié)房室結(jié))，消除消除(xioch)房室結(jié)區(qū)的房室結(jié)區(qū)的 折返激動(dòng)；延長(zhǎng)復(fù)極過程折返激動(dòng)；延長(zhǎng)復(fù)極過程(APD、ERP) 代表藥物：代表藥物： 第三十四頁，共

14、六十二頁。-抗心律失常藥第三十五頁，共六十二頁。-抗心律失常藥第三十六頁，共六十二頁。-抗心律失常藥來源來源 源于金雞納樹皮中的生物堿，為源于金雞納樹皮中的生物堿，為(左旋左旋)的光學(xué)的光學(xué)(gungxu)異構(gòu)體異構(gòu)體(右旋右旋)，二者作用相似，二者作用相似，但但對(duì)心臟作用較奎寧強(qiáng)對(duì)心臟作用較奎寧強(qiáng)5-10倍，故用于抗倍，故用于抗心律失常心律失常第三十七頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 奎尼丁（奎尼?。╭uinidine）藥理作用藥理作用 1. 降低自律性：降低自律性：減慢減慢4相相自律性自律性 對(duì)正常起搏點(diǎn)對(duì)正常起搏點(diǎn)(竇房結(jié)竇房結(jié))影響影響(yngxing)小，可抑制異位起搏點(diǎn)小，可抑制異位

15、起搏點(diǎn)2. 減慢傳導(dǎo)：減慢傳導(dǎo)：抑制抑制0相相Na+內(nèi)流，除極速度內(nèi)流，除極速度 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性3. 延長(zhǎng)不應(yīng)期：延長(zhǎng)不應(yīng)期：阻滯阻滯 ?第三十八頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用(yngyng) 廣譜抗心律失常藥廣譜抗心律失常藥用于室上性和室性心動(dòng)過速；用于室上性和室性心動(dòng)過速；室上性和室性早搏；室上性和室性早搏；房顫、房撲房顫、房撲復(fù)律前后的輔助用藥復(fù)律前后的輔助用藥第三十九頁，共六十二頁。-抗心律失常藥第四十頁，共六十二頁。-抗心律失常藥第四十一頁，共六十二頁。-抗心律失常藥普魯卡因普魯卡因(p l k yn)胺胺(procainamide)第四十二頁，共六十二頁。-抗心律失

16、常藥藥理作用藥理作用 l降低自律性降低自律性: 減慢4相Na+內(nèi)流降低4相去極化速率(sl) 促進(jìn)K+外流最大舒張電位下移遠(yuǎn)離閾電位l影響傳導(dǎo)：影響傳導(dǎo)：抑制Na+內(nèi)流 心肌缺血心肌缺血減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo)(單向阻滯變雙向阻滯單向阻滯變雙向阻滯)1. 縮短復(fù)極過程，相對(duì)延長(zhǎng)縮短復(fù)極過程，相對(duì)延長(zhǎng)ERP第四十三頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué) 首過消除明顯，需靜注給藥 2 min起效，作用僅維持1020 min 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 各種各種，為首選藥為首選藥 急性心肌梗死急性心肌梗死(xn j n s)洋地黃中毒洋地黃中毒外科手術(shù)引起的室性心律失常外科手術(shù)引起的室性心律失常其他(qt)作用

17、第四十四頁，共六十二頁。-抗心律失常藥不良反應(yīng)不良反應(yīng)1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：思睡、頭痛、視力模糊思睡、頭痛、視力模糊2. 過量時(shí)抑制心臟過量時(shí)抑制心臟:竇性停搏、血壓下降和房竇性停搏、血壓下降和房室傳導(dǎo)阻滯室傳導(dǎo)阻滯(z zh) 禁忌禁忌、度房室傳導(dǎo)阻滯禁用度房室傳導(dǎo)阻滯禁用第四十五頁，共六十二頁。-抗心律失常藥藥理作用特點(diǎn)藥理作用特點(diǎn)l與利多卡因相似，主要作用于傳導(dǎo)系統(tǒng)與利多卡因相似，主要作用于傳導(dǎo)系統(tǒng)l與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng) 酶酶 對(duì)抗強(qiáng)心苷中毒對(duì)抗強(qiáng)心苷中毒(zhng d)所致房室傳導(dǎo)阻滯所致房室傳導(dǎo)阻滯 苯妥英鈉（苯妥英鈉（phenytoin sodium）第四十六頁，共

18、六十二頁。-抗心律失常藥臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用l室性心律失常室性心律失常(特別是強(qiáng)心苷中毒特別是強(qiáng)心苷中毒(zhng d)l抗癲癇抗癲癇不良反應(yīng)不良反應(yīng) 常見中樞不良反應(yīng)常見中樞不良反應(yīng) 頭暈、震顫、共濟(jì)失調(diào)頭暈、震顫、共濟(jì)失調(diào)第四十七頁，共六十二頁。-抗心律失常藥普羅帕酮（普羅帕酮（propafenone，心律，心律(xn l)平）平） 藥理作用藥理作用 1. 降低自律性降低自律性 2. 減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo) 3. 延長(zhǎng)復(fù)極過程延長(zhǎng)復(fù)極過程(APD、ERP) Ic類類第四十八頁，共六十二頁。-抗心律失常藥臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 室上性及室性心動(dòng)過速；室上性和室性早室上性及室性心動(dòng)過速；室上性和室性早搏；伴心

19、動(dòng)過速或房顫的預(yù)激綜合征搏；伴心動(dòng)過速或房顫的預(yù)激綜合征不良反應(yīng)不良反應(yīng) 房室房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯 不宜與其他抗心律失常藥合用第四十九頁，共六十二頁。-抗心律失常藥第五十頁，共六十二頁。-抗心律失常藥藥理作用藥理作用 1. 降低自律性降低自律性 2. 降低降低 0相除極速率相除極速率 減慢減慢(jin mn)傳導(dǎo)速度傳導(dǎo)速度 3. . 延長(zhǎng)延長(zhǎng)ERP臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1. 室上性心律失常室上性心律失常 2. 與交感興奮有關(guān)的心律失常與交感興奮有關(guān)的心律失常不良反應(yīng)不良反應(yīng) 心動(dòng)過緩第五十一頁，共六十二頁。-抗心律失常藥第五十二頁，共六十二頁。-抗心律失常藥藥理作用藥理作用 抑制多

20、種離子通道：抑制多種離子通道：K+(主主)、Na+、Ca2+ 阻斷阻斷(z dun) 、 受體受體1. .膜穩(wěn)定作用膜穩(wěn)定作用 1)延長(zhǎng)延長(zhǎng)APD與與ERP: 阻滯阻滯 K+ 通道通道APD 阻滯阻滯Na+通道通道ERP 2)減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo): (阻滯阻滯Na+通道通道) 3)降低竇房結(jié)自律性：降低竇房結(jié)自律性： (阻斷阻斷Ca2+通道通道)第五十三頁，共六十二頁。-抗心律失常藥2 阻斷阻斷 、 受體受體(非競(jìng)爭(zhēng)性) 松弛血管平滑肌外周阻力減少心肌耗氧量；擴(kuò)冠增加冠脈血流量藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué) 口服吸收慢，口服吸收慢，F(xiàn)=40%；消除；消除t1/2長(zhǎng)長(zhǎng)(25d60 d)血漿蛋白結(jié)合率血漿蛋白結(jié)合率 95% 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用(yngyng) 房撲、房顫、室上速和室速房撲、房顫、室上速和室速第五十四頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 1.心血管反應(yīng)：心動(dòng)心血管反應(yīng)：心動(dòng)(xn dn)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯過緩、房室傳導(dǎo)阻滯 2.角膜微粒沉著角膜微粒沉著 3.肝功能異常和甲狀腺功能異常肝功能異常和甲狀腺功能異常 4.肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化第五十五頁，共六十