-再生障礙性貧血(新)課件

1、-再生障礙性貧血(新) 本科第六版教材(jioci) 吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院血液科吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院血液科姚秀宇姚秀宇第一頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新) n定義 n是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥。 n臨床表現(xiàn)n貧血、出血、感染 n分型n重型（SAA）、非重型（NSAA）n國(guó)內(nèi)：n急性(jxng)型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）n慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II）、慢 性型 第二頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新) l先天性（遺傳性）Fanconi(FA)貧血、家族性增生低下性貧血、胰功能不全性AA。l后天性（獲得性）繼發(fā)性（誘因明確）原發(fā)性（誘因不明確）l造

2、血干細(xì)胞缺陷型l造血微環(huán)境異常型l免疫(miny)功能異常型 第三頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新) 歐美(u mi)：4.7-13.7/10萬(wàn)人口 日本：14.7-24.0/10萬(wàn)人口 中國(guó)：7.4/10萬(wàn)人口 老年人較高，男、女無(wú)明顯差異第四頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新)病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19化學(xué)因素(yn s)：l藥物：抗生素、抗腫瘤l苯l殺蟲(chóng)劑放射因素第五頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新) 造血造血(zo xu)(zo xu)干（祖）細(xì)胞內(nèi)在的缺陷干（祖）細(xì)胞內(nèi)在的缺陷 ( (種子）種子） 包括量和質(zhì)的異常。包括量和質(zhì)的異常。CD34+CD34+其其CD34

3、+CD34+具有具有 自我更新能力及長(zhǎng)期培養(yǎng)啟動(dòng)能力的自我更新能力及長(zhǎng)期培養(yǎng)啟動(dòng)能力的“類(lèi)原始細(xì)胞類(lèi)原始細(xì)胞”明顯減少，造血干（祖）細(xì)胞集落形成能力明顯減少，造血干（祖）細(xì)胞集落形成能力，對(duì)造，對(duì)造血生長(zhǎng)因子（血生長(zhǎng)因子（HGFSHGFS）反應(yīng)差反應(yīng)差 。造血微環(huán)境缺陷造血微環(huán)境缺陷（土壤）（土壤） 造血細(xì)胞減少，脂肪化，靜脈竇壁水腫、造血細(xì)胞減少，脂肪化，靜脈竇壁水腫、出血、毛細(xì)血管壞死。骨髓基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)出血、毛細(xì)血管壞死。骨髓基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)生長(zhǎng)差，分泌的造血調(diào)控因子與正常人不同，生長(zhǎng)差，分泌的造血調(diào)控因子與正常人不同，基質(zhì)細(xì)胞受損的基質(zhì)細(xì)胞受損的AAAA做造血干細(xì)胞移植不易成功做造血

4、干細(xì)胞移植不易成功第六頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新)免疫異常（蟲(chóng)子）骨髓淋巴細(xì)胞比例增多，T細(xì)胞亞群失衡，T輔助細(xì)胞I型、CD8+T抑制細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞和TCR+T細(xì)胞比例增多，T細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子（IL-2、IFN- TNF）明顯增多，骨髓細(xì)胞凋亡亢進(jìn)，多數(shù)患者用免疫抑制治療有效。多數(shù)認(rèn)為AA主要發(fā)病機(jī)制是免疫異常；造血微環(huán)境與造血干祖細(xì)胞量的改變(gibin)是異常免疫損傷所致。第七頁(yè)，共三十五頁(yè)。第八頁(yè)，共三十五頁(yè)。第九頁(yè)，共三十五頁(yè)。第十頁(yè)，共三十五頁(yè)。 血象 SAA：重度全血細(xì)胞減少 ，重度正細(xì)胞正色素性貧血，RC0.005，15109/L，WBC2109/L，N

5、:0.5109/L，L，BPC20109/L。 NSAA：全血細(xì)胞 骨髓象 SAA：多部位增生重度減低，粒、紅、巨明顯減少，淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞比例明顯增高(znggo) NSAA：多部位增生減低，可見(jiàn)較多脂肪滴，粒、紅、巨減少，淋、網(wǎng)、漿細(xì)胞比例增高 骨髓活檢 造血組織均減少： 圖片1、圖片2第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新)全血細(xì)胞減少(jinsho)，L第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新)骨髓非造血細(xì)胞明顯(mngxin)增多，如網(wǎng)、漿、肥大細(xì)胞等第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新)以淋巴、組織嗜堿等非造血細(xì)胞(xbo)增生為主第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性

6、貧血(新)造血組織(zzh)明顯減少第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新)以脂肪(zhfng)細(xì)胞為主第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新)lCD4+細(xì)胞：CD8+細(xì)胞比值減少lTh1：Th2型細(xì)胞比值增高lCD8+T抑制細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞和TCR+T細(xì)胞比例增高l血清IL-2、IFN-、TNF水平增高l骨髓細(xì)胞染色體核型正常l骨髓( su)鐵染色示貯存鐵增多，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色強(qiáng)陽(yáng)性，溶血檢查陰性第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新)wSAA-I（AAA）發(fā)病急、貧血(pnxu)進(jìn)行性加重，常伴嚴(yán)重感染、出血。血象具備下述三項(xiàng)中二項(xiàng)：wR.C

7、15109/L；wN0.5109/L ；wBPC20109/L 。骨髓增生廣泛重度減低。如骨髓增生廣泛重度減低。如N：0.2109/L 則則為極重型再障為極重型再障第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。|NSAA（CAA）z指達(dá)不到(b do)SAA-I型診斷標(biāo)準(zhǔn)的AA|SAA-II型zNSAA病情惡化，臨床、血象、骨髓象達(dá)到SAA-I型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新)l陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）l骨髓( su)增生異常綜合征（MDS-RA）lFanconi貧血（FA）又稱(chēng)先天性AAl自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少，如Evans綜合征l急性造血功能停滯l急性白血?。ˋL）l惡性組織細(xì)

8、胞病第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新)鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷 PNH 1、相同點(diǎn)：、相同點(diǎn)： 全血細(xì)胞全血細(xì)胞 可呈骨髓增生低下可呈骨髓增生低下 可無(wú)血紅蛋白尿的發(fā)作可無(wú)血紅蛋白尿的發(fā)作 2、不同點(diǎn)：、不同點(diǎn)： 典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史 溶血試驗(yàn)陽(yáng)性：溶血試驗(yàn)陽(yáng)性：ham（酸溶血試驗(yàn)）、（酸溶血試驗(yàn)）、cof（蛇（蛇 毒因子溶血試驗(yàn)）、毒因子溶血試驗(yàn)）、mclst（微量補(bǔ)體微量補(bǔ)體(bt)溶血敏感溶血敏感 試驗(yàn)）試驗(yàn)） 外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)CD55、CD59的細(xì)胞的細(xì)胞第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新)鑒別鑒別(jinbi

9、)診斷診斷MDS-RA 1、相同點(diǎn)、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞全血細(xì)胞 網(wǎng)織紅可網(wǎng)織紅可 2、不同點(diǎn)、不同點(diǎn)：病態(tài)造血病態(tài)造血 幼幼R(shí)BC糖原染色糖原染色(rns)（+） 染色體核型異常染色體核型異常第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新)鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷FA（Fanconi anemia） 又名先天性又名先天性AA，是遺傳性干細(xì)胞異常性疾病，是遺傳性干細(xì)胞異常性疾病 1、相同點(diǎn)：、相同點(diǎn)：可全血細(xì)胞減少可全血細(xì)胞減少 2、不同點(diǎn)：、不同點(diǎn)：伴發(fā)育異常；皮膚色素沉著伴發(fā)育異常；皮膚色素沉著, , 骨骼畸形骨骼畸形, ,器官發(fā)育不全。器官發(fā)育不全。 可發(fā)現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)(fxin)(fxin)

10、FanconiFanconi基因基因第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新)鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少l包含包含Evans綜合征和免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少綜合征和免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少l不同點(diǎn)：不同點(diǎn)： 前者成熟血細(xì)胞上有自身抗體前者成熟血細(xì)胞上有自身抗體, ,后者幼后者幼 稚稚細(xì)胞有自身抗體細(xì)胞有自身抗體 網(wǎng)織紅不網(wǎng)織紅不/ 骨髓中易見(jiàn)到骨髓中易見(jiàn)到“紅系造血島紅系造血島” T輔助細(xì)胞輔助細(xì)胞、CD5 5+ + B細(xì)胞增多細(xì)胞增多, ,血清血清(xuqng)(xuqng) IL-4和和IL-10增高增高 激素或丙球療效較好激素或丙球

11、療效較好第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新)鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷急性造血功能停滯急性造血功能停滯l1、相同點(diǎn)：、相同點(diǎn)：與與SAA-I相似相似l2、不同點(diǎn)：不同點(diǎn)： 常在溶血常在溶血.感染或接觸某些毒物感染或接觸某些毒物(dw)時(shí)發(fā)生時(shí)發(fā)生 骨髓涂片尾部可見(jiàn)到巨大的原紅細(xì)胞骨髓涂片尾部可見(jiàn)到巨大的原紅細(xì)胞 積極支持治療下積極支持治療下,常于一個(gè)月內(nèi)恢復(fù)常于一個(gè)月內(nèi)恢復(fù)第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新)鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷低增生性白血病低增生性白血病l1、相同點(diǎn)：、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞全血細(xì)胞l2、不同點(diǎn)：、不同點(diǎn)：骨髓的某種原始骨髓的某種原始(yunsh)

12、細(xì)胞（粒細(xì)胞（粒.淋或淋或單）增多單）增多 染色體異常染色體異常惡組惡組l1、相同點(diǎn)：、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞減少及其相應(yīng)表現(xiàn)全血細(xì)胞減少及其相應(yīng)表現(xiàn)l2、不同點(diǎn)：、不同點(diǎn)：非感染性高熱非感染性高熱 黃疸黃疸 骨髓中可找到異常組織細(xì)胞骨髓中可找到異常組織細(xì)胞第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新)MDS-RA骨髓( su)象紅系等病態(tài)(bngti)造血為主第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新)急性(jxng)白血病骨髓象原始幼稚(yuzh)細(xì)胞增生第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新)惡性( xng)組織細(xì)胞病骨髓象可見(jiàn)(kjin)異常組織細(xì)胞第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)。第三十一頁(yè)，

13、共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新)n一、免疫治療q1 1、抗淋巴、抗淋巴/ /胸腺細(xì)胞胸腺細(xì)胞(xbo)(xbo)球蛋白（球蛋白（ALG/ATGALG/ATG），），主要主要用于用于SAASAA，皮試皮試n馬：ALG 1015mg/(kg.d) 5天n免：ALG 35mg/(kg.d) 5天n注：靜脈滴注ATG不宜太快，小劑量維持滴12 16小時(shí)，可與環(huán)胞素合成q2 2、環(huán)胞素、環(huán)胞素n適應(yīng)全部AA，6mg(kg.d) 1年n注：使用時(shí)要個(gè)體化，及時(shí)調(diào)整劑量q3 3、CD3CD3單克隆抗體，麥考酚嗎乙酯（單克隆抗體，麥考酚嗎乙酯（MMFMMF），），環(huán)磷環(huán)磷酰胺，甲潑尼龍等治療酰胺，甲潑尼龍等

14、治療SAASAA第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新) 雄激素雄激素適用于適用于全部全部AAAA 司坦唑醇（康力龍）2mg tid. 十一丙酸睪酮（安雄） 4080mg tid. 達(dá)那唑 0.2 tid. 丙酸睪丸酮 100mg 肌注 qd. 造血生長(zhǎng)因素造血生長(zhǎng)因素(yn s)(yn s)適用全部適用全部AAAA，特別是特別是SAASAA 粒-單系集落刺激因素（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF）5ug/kg.d 促紅細(xì)胞生成素（EPO）50100u/(kg.d) 造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植 40歲，無(wú)感染及其他并發(fā)癥第三十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新) 第三十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。-再生障礙性貧血(新)內(nèi)容(nirng)總結(jié)再生障礙性