殘疾人康復服務記錄表

1、殘疾人康復服務隨訪記錄表姓名： 編號-主要殘疾視力殘疾 聽力殘疾 言語殘疾 肢體殘疾 智力殘疾 精神殘疾 多重殘疾否 視力殘疾 聽力殘疾 言語殘疾 肢體殘疾 智力殘疾 精神殘疾 殘疾程度一級 二級 三級 四級 未評定隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 體檢血壓（mmHg） 體重（kg)心率 其 他康復服務情況醫(yī)療康復功能訓練輔助器具心理服務知識普及轉介服務/其他：其他：其他：其他：轉介服務原 因轉介去向功能訓練情況肢體殘疾及智障兒童功能訓練者填功能訓練 次/月 分鐘/次 次/月 分鐘/次 次/

2、月 分鐘/次 次/月 分鐘/次 次/月 分鐘/次 次/月 分鐘/次 次/月 分鐘/次 次/月 分鐘/次訓練場地1社區(qū) 2家庭 1社區(qū) 2家庭 1社區(qū) 2家庭 1社區(qū) 2家庭 訓練評估分數(shù) 分分分分康復目標運動能力改善感知能力提高認知能力提高交往能力提高自理能力提高適應能力提高/其他：其他：其他：其他：訓練效果1顯效 2有效3無效1顯效2有3無效1顯效 2有效 3無效1顯效 2有效 3無效 遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 此次隨訪分類1滿意2一般3不滿意 1滿意2一般3不滿意 1滿意2一般3不滿意 1滿意2一般3不滿意 下次隨訪日期服務

3、對象或家屬簽名隨訪醫(yī)生簽名填表說明：主要殘疾：指一個人同時有多種殘疾時，影響生活、工作最明顯，等級最重的那一類殘疾；如為單種殘疾者，該類殘疾即為主要殘疾。多重殘疾：指一個人同時有兩種以上的殘疾。如果只有一種殘疾者在此項選擇“否”，如為兩種以上殘疾者，則除主要殘疾外，還選擇合并其它類別的殘疾，合并殘疾可以多選。例如：腦癱兒童除有肢體殘疾這主要殘疾外，還常合并言語殘疾、智力殘疾。殘疾程度：按殘疾人證上的等級填寫，如未辦證者選未評定?？祻头涨闆r：按康復需求提供服務的情況，將所選的服務項目的編號填在“”中，可多選。轉介服務：指在本社區(qū)解決有困難，需轉到其它地方康復。舉例：精神殘疾者在癥狀急性發(fā)作期需

4、轉到上級醫(yī)院住院治療。原因：患者癥狀加重，有明顯傷人和自傷傾向。轉介去向：到XXX精神病院住院治療。功能訓練情況在社區(qū)開展功能訓練者需填寫此項：有康復訓練需求的肢體殘疾殘人、兒童和智力殘疾兒童，在開展康復功能訓練的同時，要相應建立肢體殘疾康復訓練檔案、肢體殘疾兒童康復訓練檔案（14歲以下填）、智力殘疾兒童康復訓練檔案（18歲以下填），并作以下隨訪。1.功能訓練：功能訓練次數(shù)與每次的時間。2.訓練場地：社區(qū)指在社區(qū)衛(wèi)生服務中心站或康復站進行訓練；家庭指指導殘疾人在家中進行訓練，一般單選。3.訓練評估分數(shù)：指康復訓練檔案中訓練評估的分數(shù)。4.康復目標：指運動能力改善感知能力提高認知能力提高語言交往能力提高生活自理能力提高社會適應能力提高。將所選的康復目標的編號填在“”中，可多選。5.訓練效果：按照康復訓練檔案中效果判定的標準進行評定。只可單選。6. 遵醫(yī)行為：按殘疾人配合康復訓練的程度判定。只可單選。此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結果，由隨訪醫(yī)生在3種分類結果中選擇