急性髓系白血病診療規(guī)范

1、急性髓系白血病診療規(guī)范（征求意見稿）2010年8月本指南的第4章、第5章為強制性，其余為推薦性。本指南的附錄A、回錄B、目錄C、回錄渥規(guī)范性附錄。本指南起草單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院。本指南主要起草人：黃曉軍、任漢云、岑溪南前言II一、范圍1二、術(shù)語和定義1三、縮略語1四、急性髓系白血病診斷規(guī)范1（一）診斷依據(jù)1（二）診斷2（三）危險度分組2（四）鑒別診斷3五、急性髓系白血病的治療規(guī)范3（一）無前驅(qū)血液病史患者的治療3（二）有前驅(qū)血液病史或?qū)僦委熛嚓P(guān)性AML患者的治療.7（三）AML患者CNSL的預(yù)防和治療8附錄AWH說、性髓系白血病的分類10附錄B危險度分組12附錄C病人狀況評

2、分13附錄DWHCt性和亞急性毒副反應(yīng)分度標準15iii一i、范圍本指南規(guī)定了急性髓系白血病的規(guī)范化診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對急性髓系白血病的診斷和治療。二、術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南急性髓系白血病acutemyeloidleukemia急性白血病是一類造血干祖細胞來源的惡性克隆性血液系統(tǒng)疾病。臨床以感染、由血、貧血和髓外組織器官浸潤為主要表現(xiàn)，病情進展迅速，自然病程僅有數(shù)周至數(shù)月。一般可根據(jù)白血病細胞系列歸屬分為急性髓系白血病和急性淋巴細胞白血病兩大類。三、縮略語下列縮略語適用于本指南AML急性髓系白血病(acut

3、emyeloidleukemia)AL:急性白血病(acuteleukemia)四、急性髓系白血病診斷規(guī)范(一)診斷依據(jù)1 .癥狀和體征(1)發(fā)熱：發(fā)熱大多數(shù)是由感染所致。(2)生血：早期可有皮膚粘膜由血；繼而內(nèi)臟生血或并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。(3)貧血：進行性加重。(4)白血病細胞的浸潤表現(xiàn)：淋巴結(jié)、肝、脾腫大，胸骨壓痛。亦可表現(xiàn)其他部位浸潤，如由現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液或心包積液，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤等。2 .血細胞計數(shù)及分類：大部分患者均有貧血，多為中重度；白細胞計數(shù)可高可低，血涂片可見不同數(shù)量的白血病細胞；血小板計數(shù)大多數(shù)小于正常。3 .骨髓檢查：形態(tài)學(xué)，活檢(必要時)。4 .免疫分型5 .

4、細胞遺傳學(xué)：核型分析、FISH(必要時)6 .有條件時行分子生物學(xué)檢測(二)診斷血或骨髓原始粒(或單核)細胞A20%,可診斷為AML當患者被證實有克隆性重現(xiàn)性細胞遺傳學(xué)異常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)時，即使原始細胞20%,也應(yīng)診斷為AML(三)危險度分組根據(jù)診斷篩查時的遺傳學(xué)特征可將AML行危險度分組，以便于后期的治療策略制定。參考NCCN(2010)建議的危險度分組：危險組細胞遺傳學(xué)分子學(xué)異常預(yù)后良好組inv(16);t(8;21)細胞遺傳學(xué)正常伴單純中等預(yù)后組t(16;16)t

5、(15;17)NPM1正常核型t(8;21)t(16;16)突變或cebpA?變無FLT3突變）、inv(16)、伴c-KIT突變單純t(9;11)其他非良好和不良的異常預(yù)后不良組復(fù)雜核型（之3種異常）細胞遺傳學(xué)正常伴單純5,7,5q-,7q-FLT3-ITD突變除t（9;11）外的11q23異常（無NPM保變）T（3;3）,t（6;9）,t（9;22）（四）鑒別診斷AML的鑒別診斷主要與骨髓增生異常綜合征、類白血病反應(yīng)、傳染性單核細胞增多癥、再生障礙性貧血等鑒別，上述各種疾病均有不同的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，根據(jù)骨髓檢查等容易鑒別。五、急性髓系白血病的治療規(guī)范（一）無前驅(qū)血液病史患者的治療1 .誘導(dǎo)治

6、療方案：（1）年齡60歲的患者標準劑量，阿糖胞昔（Ara-C）100mg-200mg/H/d1-7,加柔紅霉素（DNR40-60mg/H/d1-3,或4-去甲氧柔紅霉素（IDA）8-12mg/m2/d1-3，或阿克拉霉素（ACR20mg/m2/d1-7，或高三尖杉酯堿（HHT2-2.5mg/m2/d1-7（或4mg/M/d1-3）,或米托蔥醍（NVT6-10mg/m2/d1-3o可能需要2個療程。含中大劑量Ara-C的誘導(dǎo)治療方案：Ara-C1.0-2.0g/m2,q12h/d1-3,DNR40-60mg/m2/d1-3,或IDA8-12mg/m2/d1-3,或ACR20mg/m2/d1-7,

7、或HHT2-2.5mg/m2/d1-7（或4mg/M/d1-3）,或NVT6-10mg/m2/d1-3。（2）年齡在60歲到75歲的患者臨床一般情況較好者（PSK2）:a.標準劑量Ara-C的聯(lián)合化療（見上）。b.小劑量化療即小劑量Ara-C為基礎(chǔ)的方案一一CAG,CHG,CMG（C:Ara-C,A:ACR,H:HHT,M:NVT）。G-CS健議用量為5以g/Kg/d（或300以g/d）oc.可采用新藥臨床試驗。d.支持療法。臨床一般情況較差者（2）:可采用小劑量化療（見上），或口服羥基月尿或支持治療。（3）年齡A75歲者或有嚴重非血液學(xué)合并癥的患者新藥臨床試驗。小劑量化療（同上）或口服羥基月

8、尿控制白細胞數(shù)。支持治療。2 .誘導(dǎo)治療失敗患者治療方案的選擇：(1)年齡60歲的患者標準劑量Ara-C誘導(dǎo)治療組：a.大劑量Ara-C再誘導(dǎo)或中劑量Ara-C為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案(如FLAGf案或聯(lián)合蔥環(huán)，蔥醍類)再誘導(dǎo)。b.二線藥物再誘導(dǎo)治療。c.有條件的單位進行新藥試驗。d.行異基因造血干細胞移植。e.無條件進行臨床試驗，等待供者的患者可行中，大劑量Ara-C治療。f.支持療法。中大劑量Ara-C誘導(dǎo)治療組：a.二線藥物再誘導(dǎo)治療。b.有條件進行新藥臨床試驗。c.有配型相合供者可行造血干細胞移植。d.支持治療。(2)年齡A60歲的患者：可進行新藥臨床試驗，減低預(yù)處理劑量的異基因造血干細胞

9、移植或支持治療。3 .CRf的治療方案選擇(按遺傳學(xué)預(yù)后分組治療)(1)細胞遺傳學(xué)或分子遺傳學(xué)預(yù)后良好組。多療程的中，大劑量Ara-C單藥治療：a.Ara-C3g/q12h/X6-8次，3-4個療程。其后再給予適當?shù)臉藴蕜┝快柟袒?。b.中劑量Ara-C1.0-2.0g/M,q12h,/X6-8次，以此為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療2-3個療程后可行標準劑量化療，緩解后總化療周期A6個療程。1-2個療程含中大劑量Ara-C方案鞏固，繼而行自體造血干細胞移植。標準劑量化療，緩解后總化療周期6個療程。(2)細胞遺傳學(xué)或分子遺傳學(xué)異常預(yù)后中等組。1-2個療程含中大劑量Ara-C方案鞏固，繼而行配型相合異基因造血干

10、細胞或自體造血干細胞移植。多療程的中，大劑量Ara-C單藥治療：a.Ara-C3g/q12h/X6-8次，3-4個療程。其后再給予適當?shù)臉藴蕜┝快柟袒?。b.中劑量Ara-C1.0-2.0g/M,q12h,/X6-8次，以此為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療2-3個療程后可行標準劑量化療，緩解后總化療周期A6個療程。標準劑量化療，緩解后總化療周期6個療程。(3)細胞遺傳學(xué)或分子遺傳學(xué)異常預(yù)后不良組?？尚挟惢蛟煅杉毎浦?。尋找供者時可行至少1個療程的大中劑量Ara-C化療或標準劑量化療。有條件進行新藥臨床試驗。(4)沒有條件進行染色體核型及分子遺傳學(xué)檢查，無法進行危險度分組者。多療程的中，大劑量Ara-C單藥

11、治療：a.Ara-C3g/q12h/X6-8次，3-4個療程。其后再給予適當?shù)臉藴蕜┝快柟袒?。b.中劑量Ara-C1.0-2.0g/M,q12h,/X6-8次，以此為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療2-3個療程后可行標準劑量化療，緩解后總化療周期A6個療程。配型相合同胞供體的異基因造血干細胞移植。標準劑量化療，緩解后總化療周期6個療程。(5)年齡A60歲者標準劑量Ara-C為基礎(chǔ)的方案鞏固化療：Ara-C75-100mg/m2/d1-5(7),可與惠環(huán)，電:醍類，HHT鬼臼類或口丫陡類，周期性進行。緩解后總化療周期2-4個療程。中劑量Ara-C化療：一般情況良好，腎功能正常，染色體核型正?；蝾A(yù)后較好的核型異常

12、患者可接受Ara-C1.0-2.0g/m2/d1-4,1-2個療程。后改為標準劑量治療緩解后總化療周期2-4個療程。新藥臨床試驗。減低預(yù)處理劑量的異基因造血干細胞移植。(二)有前驅(qū)血液病史或?qū)僦委熛嚓P(guān)性AM患者的治療1 .誘導(dǎo)治療(1)與無前驅(qū)血液病史的患者誘導(dǎo)治療方案相似。(2)新藥臨床試驗：有條件的單位可行新藥試驗，可與標準劑量化療或小劑量化療聯(lián)合治療。(3)有造血干細胞供者來源的患者可行異基因造血干細胞移植。2.CR后治療(1)適當鞏固治療后行異基因造血干細胞移植。(2)無造血干細胞供者來源的患者：新藥臨床試驗。采用3-4個療程大劑量Ara-C或中劑量Ara-C為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療2-3個療

13、程后可行標準劑量鞏固治療，總療程A6個療程。(三)AM患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL的診斷，預(yù)防和治療。1 .不建議在診斷時即對無癥狀者行腰穿檢查。有頭痛，精神混亂，感覺改變的患者應(yīng)先排除其他疾病(神經(jīng)系統(tǒng)由血，感染，白細胞瘀滯)再考慮CNSL2 .已達CR勺患者，尤其是治療前WBO100X109/L或AML-M布口M隱者，建議行腰穿，鞘內(nèi)注射化療藥物1次，以進行CNS篩查。3 .診斷時有癥狀，腦脊液陽性患者的處理：(1)無局部神經(jīng)損傷患者的處理：鞘注化療藥，每周2次，直至腦脊液正常，以后每周1次，共用4-6周。（2）局部神經(jīng)損傷或放射線檢查發(fā)現(xiàn)引起神經(jīng)病變的綠色瘤患者的處理：主張采用放療，

14、若用鞘注化療每周2次，直至腦脊液正常，以后每周1次，共用4-6周。4,第1次CRf腦脊液檢查陽性但無癥狀患者的處理：應(yīng)給予鞘注化療藥，每周2次，直至腦脊液正常。若接受大劑量Ara-C治療（也可以配合鞘注），定期檢查腦脊液，直至恢復(fù)正常。以后每周1次，共4-6周。5,第1次CRf腦脊液檢查陰性患者的處理：WBO100X109/L或AML-M4口M51者，每個療程鞘注1-2次，共4-6次（大劑量Ara-C者，可減少次數(shù)）。其余患者不再強調(diào)腰穿及鞘注的次數(shù)。附錄AWHO、性髓性白血病的分類具有特定細胞遺傳學(xué)異常的AMLAMLM有t(8;21)(q22;q22),(AML1/ET。急性早幼粒細胞白血病

15、具有t(15;17)(q22;q1122),(PML/RARa及變異型AML半骨髓異?？谖杆峒毎蚷nv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22),(CB印/MYH11AMLM有11q23(MLD具有多系病態(tài)造血的AML有MD峨MDS/MPD無MD峨MDS/MPD,但具有二和二系以上病態(tài)造血(病態(tài)細胞三50%治療相關(guān)的AM呼口MDS烷化劑相關(guān)的拓撲異構(gòu)酶II抑制劑相關(guān)的其他型AMLM他類型(不符合以上類型者)AML微分化型AML無成熟型AML伴成熟型急性粒單核細胞白血病(AMML急性單核細胞白血病急性紅白血病(紅血病/白血病和純紅白血病)急性巨核細胞白血病急性嗜堿細胞白血病

16、急性全髓增殖性疾病伴骨髓纖維化(acutepanmyelosiswithmyelofibrosis)髓性白血病肉瘤附錄B根據(jù)診斷篩查時的遺傳學(xué)特征可將AML進行危險度分組，以便于后期的治療策略制定。參考NCCN(2010)建議的危險度分組：危險度分組NCCN(2010)危險組細胞遺傳學(xué)分子學(xué)異常預(yù)后良好組inv(16);t(8;21)細胞遺傳學(xué)正常伴單純突變或cebpA?變無FLT3突變)、inv(16)、伴c-KIT突變t(16;16)NPM1t(15;17)(中等預(yù)后組正常核型t(8;21)+8t(16;16)單純t(9;11)其他非良好和不良的異常預(yù)后不良組復(fù)雜核型住3種異常)細胞遺傳學(xué)

17、正常伴單純5,7,5q-,7q-FLT3-ITD突變除t(9;11)外的11q23異常(無NPM保變)T(3;3),t(6;9),t(9;22)附錄C病人狀況評分C.1Karnofsky評分（KPS,百分法）評分見表C.1。表C.1Karnofsky評分100正常，無癥狀和體征，無疾病證據(jù)90能正?；顒?，有輕微癥狀和體征80勉強可進行正?；顒樱幸恍┌Y狀或體征70生活可自理，但不能維持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，不能從事正常工作50需要一定幫助和護理，以及給與藥物治療40生活不能自理，需要特別照顧和治療30生活嚴重不能自理，有住院指征，尚不到病重20病重，完全失去自

18、理能力，需要住院和積極的支持治療10重危，臨近死亡0死亡C.2Zubrod-ECOG-WHCW分（ZPS,5分法）評分見表C.2。表C.2Zubrod-ECOG-WHO0正?；顒? 癥輕狀，生活自理，能從事輕體力活動2 能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過3 50%4 腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過50%但還能起床站5 立，部分生活自理病重臥床不起死亡附錄DWHO、性和亞急性毒副反應(yīng)分度標準器官和系統(tǒng)分度0度1度2度3度4度血液系統(tǒng)血紅蛋白（g/dl）>11,09.5±10.98.09.46.57.9<6.5白細胞(x109/L)>4.03.03.92.

19、02.91.01.9V1.0粒細胞(x109/L)>2,01.51.91.01.40.50.9<0.5血小板(x109/L)>10.07.59.95.07.42.54.9<2.5出血無瘀點輕度出血明顯出血嚴重出血胃腸道膽紅素w1.25N*1.262.50N2.65.0N5.1-10.0N>10N谷丙轉(zhuǎn)氨酶<1.25N1.262.50N2.65.0N5.1-10.0N>10N堿性磷酸酶<1.25N1.262.50N2.65.0N5.1-10.0N>10N口腔無異常紅斑，疼痛紅斑潰瘍，可進食潰瘍，只能進流食不能進食惡心嘔吐無惡心暫時性嘔吐嘔吐，需治療難控制的嘔吐腹瀉無短暫（V2天）能忍受（2天）不能忍受，需治療血性腹瀉腎、膀胱尿素氨血尿素<1.25N1.262