河南省居民健康檔案管理

1、河南省居民健康檔案管理居民健康檔案既不像門診病歷那樣由病人自行保管，也不像住院病歷那樣待病人出院后再存入病案室由專業(yè)人員保管，多半是由基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員兼管和利用。因此，如何科學(xué)、規(guī)范地進行管理，是需要面臨的一個新課題。健康檔案的常規(guī)管理包括檔案的建立、保管和利用三個方面。一、健康檔案的建立健康檔案通常由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員建立，建檔方式可采用群體建檔和個體分別建檔相結(jié)合的辦法。其基本方法是在確定了建檔對象后，對所有的建檔對象通過個人健康檢查、家庭調(diào)查等獲取基本資料，填入個人健康檔案和家庭健康檔案信息，對日后新加入的居民則采取個別建檔和更新家庭成員基本情況的方式。平常則要把病人每

2、次就診的情況和隨訪情況記錄進去，通過資料的不斷積累使健康檔案逐步完善。（一）建立檔案方法1、結(jié)合健康體檢，建立健康檔案。以村居為單元，主要依托鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生機構(gòu)，可由縣衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)助，在農(nóng)民自愿基礎(chǔ)上開展農(nóng)民健康檢查，建立個人健康檔案和家庭健康檔案，篩選個人和家庭的主要健康問題，確定轄區(qū)內(nèi)的婦女、兒童、殘疾人、60歲以上老人等人群為重點服務(wù)對象。該方法在開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療地區(qū)，對參合農(nóng)民體檢有適當(dāng)補助，或政府對農(nóng)民體檢有經(jīng)濟補助的情況下，較為適宜。2、結(jié)合日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，針對重點人群建立健康檔案。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的門診工作中逐步開展首次就診時即建立健康檔案，病人再次就診可以實行連續(xù)

3、性跟蹤記錄；針對高血壓、糖尿病患病率逐年升高的趨勢，對35歲以上就診患者首診測血壓，對45歲以上就診患者首診檢測血糖，對發(fā)現(xiàn)的高血壓和糖尿病等慢性非傳染性疾病患者建立隨訪表，制定慢性病隨訪管理計劃，進行系統(tǒng)管理；婦幼健康檔案的建立與婦幼保健系統(tǒng)管理結(jié)合起來；對60歲以上老年人全部建檔，隨時掌握他們病情的動態(tài)變化。該種建檔方法，目標人群明確，針對性強，把日常工作和建檔工作結(jié)合起來，較易操作，把疾病診療與預(yù)防保健結(jié)合起來，體現(xiàn)防治結(jié)合的特色，健康檔案可以及時更新，提高利用率。3、結(jié)合入戶調(diào)查，建立健康檔案。主要由鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生機構(gòu)，派專職人員完成該項工作，作為結(jié)合日常門診和體檢方式建檔的補充。（二

4、）填寫內(nèi)容1、填寫家庭基本信息和個人基本信息如果一個家庭中有兩個以上成員就診，基層醫(yī)療機構(gòu)填寫所在家庭基本信息（部分信息不完整可在以后逐步補充），按照居民個人健康檔案首頁內(nèi)容，逐項進行詢問并填寫相應(yīng)內(nèi)容：詢問個人一般情況，包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號、家庭住址、聯(lián)系電話、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式等。詢問個人健康史，包括過敏史及過敏物質(zhì)、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、家族史、遺傳病史、有無殘疾等。2、填寫個人生活行為習(xí)慣及預(yù)防接種情況表詢問現(xiàn)階段個人生活行為習(xí)慣和預(yù)防接種情況。3、填寫周期性健康體檢表至少兩年一次。主要依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展健康檢查，體

5、檢后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責(zé)或組織村醫(yī)向體檢對象反饋體檢結(jié)果，體檢結(jié)果一式貳份，一份留個人健康檔案處，一份交受檢農(nóng)民。4、填寫健康評價及處理意見根據(jù)現(xiàn)階段個人生活行為習(xí)慣、周期性健康體檢情況進行健康評價，包括現(xiàn)患疾病、異常生理狀態(tài)、危險因素的評價和處理意見，并填寫下次檢查日期。5、填寫服務(wù)記錄表包括各類疾病管理人群隨訪表、孕產(chǎn)婦和0-3歲兒童健康管理記錄表、就診記錄、日常隨訪記錄、轉(zhuǎn)診記錄、會診記錄等。6、填寫健康問題目錄根據(jù)上述表格記錄內(nèi)容，填寫主要健康問題目錄，主要指建檔對象存在的能夠長期影響其健康狀況的慢性病、危險生活行為方式、不良心理狀態(tài)以及相關(guān)的家族病史和遺傳病史等。7、核查檔案各項記錄的完

6、整性和準確性，填寫居民健康檔案封面。8、發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時使用。二、健康檔案的保管和存放居民健康檔案所包括的資料較多，個人健康檔案的排列順序一般為：個人一般情況、主要健康問題目錄、周期性檢查記錄、接診記錄或重點管理人群的隨訪記錄、會診和轉(zhuǎn)診記錄、輔助檢查資料等。這些資料最好以活頁的形式裝訂成冊，便于補充記錄，合訂本的最后應(yīng)留有空白頁，供輔助檢查資料的粘貼。一般以家庭為單位裝在檔案袋內(nèi)，檔案袋的設(shè)計要便于查找和提取。通常檔案是橫向擺放在檔案室（柜）的擱架上，因此，檔案袋正面右上角的頂邊和右側(cè)邊可分別標上檔案或印上不同的顏色標志，以便查找。中間部分應(yīng)寫上姓名、住址等。健康檔案

7、的存放和保管可根據(jù)其規(guī)模、人員編制和人員素質(zhì)情況而定，原則上由分管居住轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室保管，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以設(shè)立檔案室/處（可與掛號室合并），由掛號人員兼管。為了便于使用，也可存放在門診室，由醫(yī)生和護士保管。存放檔案的柜子要符合防塵、防火的要求，檔案應(yīng)按編號順序排放。每次使用完畢，要準確地放回原處，并定時進行整理，保持檔案擺放的整齊有序。三、健康檔案的使用1、首次建檔在服務(wù)對象初次接受周期性健康體檢或就診時，為同意建立健康檔案的居民建立健康檔案并發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時使用。首次建檔建議由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員負責(zé)，村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員協(xié)助完成。為建檔居民準備文件袋（夾），在文

8、件袋（夾）表面填寫家庭地址、戶主姓名、聯(lián)系電話等信息。文件袋（夾）內(nèi)包括家庭每位成員的居民個人健康檔案和家庭健康檔案。與建立檔案的居民約定下一次就診時間，錄入管理隨訪記錄表。首次建檔完成后，可將健康檔案分別存放于居民居住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室。2、復(fù)診復(fù)診的居民出示居民個人健康檔案信息卡，由醫(yī)護人員（或?qū)г\人員）根據(jù)信息卡信息調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)給接診醫(yī)生。日常復(fù)診或隨訪者（包括一般人群的門診復(fù)診、慢性病管理對象門診復(fù)診或隨訪、婦女或老年人門診復(fù)診或隨訪、孕婦或兒童系統(tǒng)保健管理對象門診復(fù)診或隨訪等），由導(dǎo)診人員（醫(yī)務(wù)人員）到健康檔案室（或柜）調(diào)取復(fù)診或隨訪者的個人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任

9、醫(yī)生（由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院確定負責(zé)轄區(qū)內(nèi)一定數(shù)量居民的預(yù)防保健、健康教育和醫(yī)療康復(fù)等全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的醫(yī)生），接診醫(yī)生應(yīng)首先通過閱讀健康檔案熟悉病人基本情況，了解病人既往病史，然后針對本次就診情況填寫接診記錄、更新健康檔案相關(guān)內(nèi)容。最后負責(zé)健康檔案的歸檔。如果就診地點與健康檔案保管場所不一致，可以采用鄉(xiāng)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室開工作例會時將信息雙向反饋。對于需要轉(zhuǎn)、會診的病人，接診醫(yī)生應(yīng)同時填寫轉(zhuǎn)、會診記錄、住院記錄（注：需轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院的病人，要填寫雙向轉(zhuǎn)診二聯(lián)單，并將存根粘貼在轉(zhuǎn)診記錄表中）；對于住院的病人，應(yīng)在病人出院3天后進行隨訪并補充完整各項記錄，放入居民個人健康檔案文件袋（夾）中后存檔。對周期性健康檢查

10、的服務(wù)對象，檔案的調(diào)取與居民日常復(fù)診或隨訪時相同，須由醫(yī)護人員（導(dǎo)診人員）到健康檔案室調(diào)取隨訪者的個人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生。接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)周期性檢查表的內(nèi)容，為就診者進行檢查，填寫新一輪的周期性檢查表，同時更新個人生活行為習(xí)慣及預(yù)防接種情況表，并根據(jù)情況補充或更新居民個人健康檔案中的主要健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。3、隨訪當(dāng)確定了入戶服務(wù)或隨訪對象后，由入戶服務(wù)的醫(yī)護人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對象的個人健康檔案，按本次隨訪情況填寫相應(yīng)健康檔案內(nèi)容（包括補充或更新問題目錄）。與管理對象約定下一次隨訪日期，記入管理隨訪記錄表。責(zé)任

11、醫(yī)生應(yīng)每天核查當(dāng)日應(yīng)完成的隨訪對象的個人健康檔案，如隨訪對象沒有按期復(fù)診，醫(yī)生需要按照有關(guān)管理規(guī)范主動進行隨訪，保證健康管理的連續(xù)性。對無特殊隨訪要求的人群，責(zé)任醫(yī)生或護士應(yīng)按年度進行健康風(fēng)險評估，周期性健康體檢應(yīng)主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成。負責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員，原則上要與農(nóng)民熟悉，工作場所便于開展隨訪工作，因此，隨訪工作建議由村醫(yī)或部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員完成。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責(zé)對隨訪工作進行管理，要有轄區(qū)隨訪對象目錄，并按隨訪要求對隨訪責(zé)任人進行監(jiān)督。4、整理責(zé)任醫(yī)生或護士于每年年底，將所負責(zé)的家庭和居民的所有健康檔案進行核查、補充、更新。四、健康檔案的利用1、評估健康問題從個體層面上講，個人健康檔案是

12、評價居民個體健康水平并針對個體進行醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)的重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)居民個人健康檔案信息，識辨其存在的危險因素、評估其健康狀況的動態(tài)變化、采取相應(yīng)的干預(yù)措施，控制疾病的發(fā)生、發(fā)展；從群體層面上講，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)居民健康檔案提供的信息，能夠識辨高危人群，了解病人的來源、疾病構(gòu)成、年齡、職業(yè)、時間、地區(qū)的分布，以及疾病的嚴重程度等，有效組織診療服務(wù)、合理配置衛(wèi)生資源、及時調(diào)整服務(wù)項目，采取相應(yīng)的適宜技術(shù)和措施，控制疾病的發(fā)展。同時，對個體或群體進行有針對性的健康教育。2、處理健康問題健康檔案動態(tài)地記錄了健康問題處理的全過程。由于對某些健康問題的處理還需要詳細了解病人的家庭及其成員的狀況

13、，健康檔案的系統(tǒng)性資料可以滿足這方面的需求，特別是針對慢性、反復(fù)發(fā)作性疾病。3、醫(yī)療質(zhì)量控制健康檔案的管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的組成部分，它既可以從檔案的書寫質(zhì)量上體現(xiàn)出來，也可以從檔案中各種計劃、措施的執(zhí)行情況上反映出來，因而它起著醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控作用。4、科研與教學(xué)居民健康檔案在醫(yī)學(xué)科研中具有重要的利用價值，健康檔案收集了個人、家庭、社區(qū)、健康人群、高危人群、患病人群等多方面資料，可以適應(yīng)不同類型的課題研究，由此而形成的連續(xù)性資料是課題研究的良好素材。五、健康檔案的信息化管理實現(xiàn)健康檔案信息化管理為方便群眾就醫(yī)，加強醫(yī)務(wù)人員績效考核奠定了基礎(chǔ)，信息網(wǎng)絡(luò)平臺的建立也為及時更新檔案信息，提高醫(yī)務(wù)人員的

14、工作效率提供了必要的條件。（一）健康檔案信息化管理層次。1、初級管理可首先利用計算機實現(xiàn)一些簡單的信息管理。即利用計算機管理軟件，對個人、家庭、社區(qū)健康檔案中的各種文字資料進行記錄、查詢、檢索。2、中級管理在健康檔案中，除了一些文字信息外，還經(jīng)常要記錄一些圖像信息，甚至可能是聲音及動態(tài)畫面，使健康檔案內(nèi)容更加完整、逼真。另外，還需要進行健康信息的統(tǒng)計分析，要做到這一點，除了要配備必要的計算機外，還需醫(yī)務(wù)人員有較強的計算機應(yīng)用能力。3、高級管理由于計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，可以把健康檔案中的信息通過互聯(lián)網(wǎng)來傳送，從而達到遠程會診的目的，建設(shè)以居民健康檔案、電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)健康信息資源共享。（二）采用標準化的居民健康檔案建立健康檔案是一個跨業(yè)務(wù)系統(tǒng)、跨生命時期、跨行