老人生活自理能力評(píng)估表正式版

1、老人生活自理能力評(píng)估表正式 版附件湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務(wù)老年人生活自理能力評(píng)估表（編號(hào)：）申請(qǐng)人姓名： 居住地址：街道（鎮(zhèn)）居（村）委會(huì)評(píng)估日期：年月日評(píng)估類別：首次評(píng)估復(fù)檢評(píng)估持續(xù)評(píng)估申請(qǐng)人類別：城鎮(zhèn)“三無”老人低保邊緣家庭老人苴他老人低保家庭老人城鎮(zhèn)“三老”優(yōu)撫對(duì)象評(píng)估結(jié)論：正常自理 半自理不能自理湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務(wù)制申請(qǐng)人基本情況、個(gè)人資料姓名身份證號(hào)性別婚姻狀況未婚已婚喪偶離婚民族文化程度文盲小學(xué) 初中高中大專 本科及以上出生年 月年齡原工作單位戶籍所在地街道（鎮(zhèn)）居（村）委會(huì)路號(hào)室居住地址街道（鎮(zhèn)）居（村）委會(huì)路號(hào)室月綜合收入（元）聯(lián)系（或監(jiān)護(hù)人）子女情況姓名稱謂工作單位月綜合收入（元）

2、聯(lián)系、目前生活狀況經(jīng)濟(jì)狀況退休金 遺屬補(bǔ)助 子女補(bǔ)貼親友資助其它補(bǔ)貼居住狀況與子女或親戚朋友同住與配偶同住獨(dú)居入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住房性質(zhì)產(chǎn)權(quán)房租賃房廉租房私房幫助照料您需要幫助時(shí)（包括患病時(shí)）是否能得到照料：是否如是，誰幫助照料：子女配偶 親友 其他：既往病史過敏的食物 或藥物委托用藥參數(shù)項(xiàng)目一：生活自理能力（主要參數(shù)）程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)-正常輕度依賴中度依賴重度依賴判斷評(píng)分進(jìn)食使用餐具將 飯菜送入口 腔、完成咀 嚼、吞咽等 步驟獨(dú)立元成需要將食 物送至床 邊完成需要協(xié)助將 食物切碎、 攪碎后完成完全需要喂 食完成正常0分輕度依賴1分中度依賴3分重度依賴5分個(gè) 人 衛(wèi) 生修飾、洗澡 等獨(dú)立元成能獨(dú)立地

3、 洗頭、梳 頭、洗臉、 刷牙、剃須 等，洗澡需 要協(xié)助在他人協(xié)助 下完成完全依賴他 人幫助完成正常0分輕度依賴1分中度依賴3分重度依賴5分穿 衣穿脫衣服獨(dú)立元成送至床邊， 仕指導(dǎo)下 自行穿脫在部分協(xié)助 下完成在完全協(xié)助 下完成正常0分輕度依賴1分中度依賴3分重度依賴5分如 廁 及 排 泄如廁、小便、 大便等獨(dú)立元成能表達(dá)排 便意愿，在 攙扶下如 廁經(jīng)常失禁，在 協(xié)助下在床 邊排便完全失禁， 在床上排便正常0分輕度依賴3分中度依賴6分重度依賴10分移動(dòng)站立、轉(zhuǎn)移、 行走、上下 樓梯等獨(dú)立元成借助較小 外力或助 行器完成在攙扶下完 成站立、轉(zhuǎn) 移、行走，不 能上下樓梯臥床不起， 床上運(yùn)動(dòng)在 協(xié)助下

4、進(jìn)行正常0分輕度依賴3分中度依賴6分重度依賴10分判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目一 評(píng)估結(jié)論0-5分生活自理能力正常6-15分生活自理能力輕度依賴16-26分生活自理能力中度依賴27分或以上 生活自理能力重度依賴1.評(píng)分總和2.判斷等級(jí)正常 輕度依賴 中度依賴 重度依賴3.結(jié)論備注參數(shù)項(xiàng)目二：認(rèn)知能力（主要參數(shù)）7)傅己乙近情 回的對(duì)近期 發(fā)生的 事情記 憶清晰發(fā)情糊 期事模 近的憶 對(duì)生記生 示部 發(fā)遺提起 期情在記 近事，能 對(duì)的忘下分也起生 示記發(fā)情 提能期事 經(jīng)不近的分分分分0 3 6 01常失失失正缺缺缺D呈書己乙衣茶 生舉泡 勺口 0 泊女水 本，B M,能、等 成技序序 完活程程完確 正

5、成.卜完 示確 提正 在能成示完 警成示完 提能 復(fù)不 反也成分分分分0 3 6 01常失失失正缺缺缺可定向能力/V,、的 力點(diǎn)等能 能地間斷 侗、仝判 導(dǎo)物、和 實(shí)人間別 現(xiàn)對(duì)時(shí)識(shí)力疋向力正常,地、 卜說、間 示確物時(shí)等 提正人、間 在能出點(diǎn)空一 說空 際和地工 晉人、等 在下出點(diǎn)間-i八扌等 也確物時(shí)間 示正人、空 提能出點(diǎn)、 經(jīng)不說地間分分分分0 3 6 01常失失失正缺缺缺4)判斷能力/V誰 的、出 活間作 生時(shí)等 常、理 日容處斷 對(duì)內(nèi)人判確判 正出 能作斷T1 在M;出示判判 提出為不 復(fù)作！現(xiàn)埶 反能表世 在下斷B分分分分0 3 6 01常失失失正缺缺缺判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目二評(píng)

6、估結(jié)論0 - 7分認(rèn)知能力正常8 - 15分認(rèn)知能力輕度缺失16 - 29分認(rèn)知能力中度缺失30分或以上認(rèn)知能力重度缺失1.評(píng)分總和2.判斷等級(jí)正常 輕度缺失 中度缺失 重度缺失3.結(jié)論備注參數(shù)項(xiàng)目二：情緒行為（主要參數(shù)）程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度異常中度異常重度異常判斷評(píng)分情 緒對(duì)客觀事物 的主觀態(tài)度 體驗(yàn)是否與 實(shí)際相符， 能否被常人 理解情緒穩(wěn)定情緒欠穩(wěn)定， 但尚能被人 理解無誘因，情緒 變化較大喜怒無常 或毫無反 應(yīng)正常0分輕度異常2分中度異常6分重度異常10分行 為動(dòng)作行為表 現(xiàn)有否異常行為正常偶爾有異常 行為，但不影 響正常生活， 不需要協(xié)助 調(diào)適或監(jiān)護(hù)經(jīng)常有異常 行為，影響正 常生

7、活，需要 一定監(jiān)護(hù)行為異常， 需要完全 監(jiān)護(hù)正常0分輕度異常2分中度異常6分重度異常10分溝通表達(dá)能力在交流中能 否互相理解理解準(zhǔn) 確，表 達(dá)清晰提示下能聽 懂或進(jìn)行簡 單表達(dá)反復(fù)提示才 能部分聽懂 或簡單表達(dá)交流困難， 不能理解 和表達(dá)正常0分輕度異常 1分 中度異常3分重度異常5分判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目三評(píng)估結(jié)論0 - 1分情緒行為正常2 - 5分情緒行為輕度異常6 -14分情緒行為中度異常15分或以上情緒行為重度異常1.評(píng)分總和2.判斷等級(jí)正常 輕度異常 中度異常 重度異常3.結(jié)論備注參數(shù)項(xiàng)目四：視覺能力（主要參數(shù)）程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度障礙中度障礙重度障礙判斷評(píng)分視 力有否視力障 礙

8、，能否安 全照顧自己在正常 環(huán)境下 能安全 照顧自 己在正常環(huán)境 下需要協(xié)助， 才能安全照 顧自己矯正后的視 力仍低下， 生活需要部 分照顧視覺功能喪 失，生活需 要完全照顧正常0分輕度障礙3分中度障礙6分重度障礙 10分判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目四評(píng)估結(jié)論0分視覺能力正常1.評(píng)分總和2.判斷等級(jí)正常3分視覺能力輕度障礙輕度障礙6分視覺能力中度障礙中度障礙10分視覺能力重度障礙重度障礙3.結(jié)論備注評(píng)估結(jié)論評(píng)估結(jié)論一：參數(shù)項(xiàng)目總分計(jì)算參數(shù)項(xiàng)目生活自理能力認(rèn)知能力情緒行為視覺能力評(píng)估分值正常 0分輕度依賴 6分中度依賴18分重度依賴30分正常0分輕度缺失 3分中度缺失9分重度缺失15分正常0分輕度異常

9、1分中度異常 3分重度異常 5分正常0分輕度障礙 1分中度障礙6分重度障礙50分生活自理能力評(píng)分參考值評(píng)估分?jǐn)?shù)總結(jié)0-5分正常1.評(píng)估總分6-17 分自理日常生活自理能力欠佳，需要提 供一些幫助。2.自理程度正常自理 半自理 不能自理18-30 分半自理日常生活自理能力較差，需要提 供較大幫助。31分或以上不能自理日常生活自理能力很差，需要提 供很大幫助。結(jié)論備注評(píng)估結(jié)論核準(zhǔn)評(píng)估結(jié)論二：確認(rèn)評(píng)估結(jié)論評(píng)估小組意見：經(jīng)評(píng)估，該老人生活自理能力為。評(píng)估人員簽字：評(píng)估小組負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）年 月 日贛縣人民醫(yī)院患者日常生活自理能力評(píng)估表科室：床號(hào)：姓名：住院號(hào)：Barthel指數(shù)評(píng)定量表日期日期日期日

10、期日期日期日期項(xiàng)目內(nèi)容說明分?jǐn)?shù)進(jìn)食可獨(dú)立進(jìn)食10需部分幫助5需極大幫助或完全依賴他人，或留 置胃管0洗澡準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成 洗澡過程5在洗澡過程中需他人幫助0修飾可自己獨(dú)立完成5需他人幫助0穿衣可獨(dú)立完成10需部分幫助5需極大幫助或完全依賴他人0控制大便可控制大便10偶爾失控，或需要他人提示5完全失控0控制小便可控制小便10偶爾失控，或需要他人提示5完全失控，或留置導(dǎo)尿管0如廁可獨(dú)立完成10需部分幫助5需極大幫助或完全依賴他人0床椅轉(zhuǎn)移可獨(dú)立完成15需部分幫助10需極大幫助5完全依賴他人0平地行走可獨(dú)立在平地上仃走 45m15需部分幫助10需極大幫助5完全依賴他人0上下樓梯可獨(dú)立上

11、下樓梯10需部分幫助5需極大幫助或完全依賴他人0總分自理能力等 級(jí)重度依賴（W 40分）中度依賴（41-60分）輕度依賴（61-99分）無需依賴（100分）護(hù)士簽名第（）頁護(hù)理部2021年6月制定贛縣人民醫(yī)院患 者日常生活自理能力評(píng)估表填寫說明一、填寫要求1、護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者自理能力的變化動(dòng)態(tài)評(píng)估（貫穿于住院期間）。2、對(duì)患者進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、 平地行走、上下樓梯 10 個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定（在相應(yīng)分值欄內(nèi)直接填寫分?jǐn)?shù)），將各項(xiàng) 得分相加即為總分， 同時(shí)將總分記錄在 ?？苹颊咴u(píng)估及護(hù)理記錄單 自理能力欄內(nèi)， 不再記錄ABCD項(xiàng)目標(biāo)識(shí)（科室再次印刷?？苹颊咴u(píng)

12、估及護(hù)理記錄單時(shí)，將備注 欄中自理能力的相關(guān)內(nèi)容刪除）。3、根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個(gè)等級(jí)（直接在相應(yīng)等級(jí)欄內(nèi)打V）。4、評(píng)估完成后，評(píng)估護(hù)士簽全名。5、十周歲以下兒童可不使用此表進(jìn)行評(píng)定。6、贛縣人民醫(yī)院患者日常生活自理能力評(píng)估表從 2021年 8月11日開始 使用，暫不歸檔，由出院科室保存三年。二、填寫頻次1、患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)后當(dāng)班必須進(jìn)行評(píng)估，其余依據(jù)患者情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng) 估；2、調(diào)整患者護(hù)理級(jí)別時(shí)結(jié)合患者病情和 / 或自理能力的情況進(jìn)行評(píng)定。附：贛 縣人民醫(yī)院患者日常生活自理能力評(píng)估表書寫模板2021 年 8 月 8 日附表老年人生活自理能力評(píng)

13、估表該表為自評(píng)表，根據(jù)下表中 5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后,0 3分者為可自理;48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴；19分者為不能自理。評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評(píng)分(1)進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送 入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)評(píng)分獨(dú)立完成00需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等3完全需要幫助5(2)梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、 剃須洗澡等活動(dòng)評(píng)分獨(dú)立完成0能獨(dú)立地洗頭、 梳頭、洗臉、刷 牙、剃須等；洗澡 需要協(xié)助1在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)?時(shí)間內(nèi)，能完成部 分梳洗活動(dòng)3完全需要幫助7(3)穿衣：穿衣褲、襪子、鞋 子等活動(dòng)評(píng)分獨(dú)立完成00需要協(xié)助，在適當(dāng) 的時(shí)間內(nèi)完成部

14、分 穿衣3完全需要幫助5(4)如廁：小便、大便等活 動(dòng)及自控評(píng)分不需協(xié)助，可自控0偶爾失禁，但基 本上能如廁或使 用便具1經(jīng)常失禁，在很多 提示和協(xié)助下尚能 如廁或使用便具5完全失禁,完全需要幫助10(5)活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動(dòng)評(píng)分獨(dú)立完成所有活動(dòng)0借助較小的外力 或輔助裝置能完 成站立、行走、 上下樓梯等1借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯5臥床不起，活 動(dòng)完全需要幫 助10總評(píng)分小班自理能力培養(yǎng)教案寶寶和鞋專題過程性資料執(zhí)教者：丁輝一、活動(dòng)意圖小班的幼兒由于年齡小， 生活自理能力較差， 經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)鞋子掉 了、鞋粘扣開了、穿反鞋等情況。出現(xiàn)這些情況時(shí)，幼兒如果不

15、能及 時(shí)整理好鞋子或求助于老師， 就很有可能出現(xiàn)絆倒、 摔倒等意外事故。 因此，教育幼兒懂得在鞋子掉了、鞋粘扣開了、穿反鞋時(shí)可能發(fā)生危 險(xiǎn)，知道在鞋子不舒服時(shí)要求助于老師，并能離隊(duì)整理，增強(qiáng)幼兒的 安全防患意識(shí)是非常重要的。二、活動(dòng)目標(biāo)1. 懂得在活動(dòng)中鞋子掉了、鞋粘扣開了、穿反鞋時(shí)，可能會(huì)有危 險(xiǎn)。2. 知道鞋子不舒服時(shí)要及時(shí)告訴老師，并知道離隊(duì)整理。三、活動(dòng)準(zhǔn)備1.一雙幼兒穿的鞋子。2.多媒體教學(xué)資源：寶寶和小鞋的相關(guān)圖片資料。四、活動(dòng)過程1.教師說謎語好朋友 ，請(qǐng)幼兒猜謎語。 謎面：兩個(gè)好朋友，見面不分手，要來一塊來，要走一塊走。如 果穿對(duì)了，它們頭靠頭，如果穿錯(cuò)了，它們把頭扭。提問：請(qǐng)

16、小朋友猜一猜，這個(gè)謎語說的哪兩個(gè)好朋友？（謎底： 鞋子）幼兒猜出謎語后，教師出示一雙幼兒穿的鞋子，請(qǐng)幼兒一起學(xué) 說謎語。2.教師和幼兒做游戲，引導(dǎo)幼兒感受鞋子不舒服時(shí)會(huì)給自己帶來 的危險(xiǎn)。游戲請(qǐng)你跟我這樣做 。讓幼兒感受掉鞋、穿反鞋、鞋粘扣松 開時(shí)腳丫走路不舒服的感覺。玩法：教師以鞋寶寶的口吻說： “請(qǐng)你跟我這樣做。 ”同時(shí)將自己 的鞋分別以穿反鞋、鞋粘扣松開、掉鞋等樣子穿鞋、走路。小朋友們 接著說：“我就跟你這樣做。 ”模仿老師的樣子去做。 站起來走走試試， 穿這樣的鞋子走路感覺會(huì)怎樣？組織幼兒說一說： 這樣的鞋子穿起來舒服嗎？穿著這樣的鞋子走 路有什么感覺？會(huì)發(fā)生什么危險(xiǎn)？教師小結(jié)：當(dāng)出現(xiàn)掉鞋、鞋粘扣開了和穿反鞋時(shí)，腳丫走起路來 就會(huì)覺得不舒服，還有可能出現(xiàn)絆倒、摔倒等危險(xiǎn)。3. 引導(dǎo)幼兒知道鞋子不舒服時(shí)要及時(shí)告訴老師，并學(xué)習(xí)離隊(duì)整 理。請(qǐng)幼兒說一說：鞋子沒穿好，小腳丫感覺不舒服時(shí)你會(huì)怎么做 呢？可以請(qǐng)誰幫幫你呢？如果我們?cè)谂抨?duì)走的時(shí)候，你的鞋不舒服 了，馬上蹲下來整理，會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)？應(yīng)該怎么做？教師小結(jié)： 在我們走了之前， 要先檢查自己的鞋粘扣是不是粘好 了，兩只鞋子有沒有穿反。 如果走路的時(shí)候感覺鞋子沒穿好，小腳丫 不舒服了，要趕緊停下來，離開隊(duì)伍，再把鞋子穿好，還可以趕快告訴老師，請(qǐng)老師