急性膽道系統(tǒng)感染診斷治療指南

1、急性膽道系統(tǒng)感染診斷治療指南急性膽道系統(tǒng)感染主要包括急性膽囊炎和急性膽管 炎。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，全球5%-15%的人群存在膽道系統(tǒng)結(jié)石，其中每年有1%-3%的患者因?yàn)槟懙老到y(tǒng)結(jié)石而引起急性膽囊炎或急性膽管炎等膽道系統(tǒng)感染。我國膽道系統(tǒng)結(jié)石患者約占同期總住院人數(shù)的11.5%。1急性膽囊炎1.1急性膽囊炎的病因與預(yù)后在所有腹痛患者中，急性膽囊炎患者占3%-10%。急性膽囊炎是指膽囊的急性炎癥性疾病，其中90%-95%由膽囊結(jié)石引起，5%-10%為非結(jié)石性膽囊炎。急性膽囊炎 的危險(xiǎn)因素有：蛔蟲、妊娠、肥胖、艾滋病等。短期服用 纖維素類、噻嗪類、第三代頭孢菌素、紅霉素、氨芐西林 等藥物，長期應(yīng)用奧

2、曲肽、激素替代均可誘發(fā)急性膽囊炎。急性膽囊炎的并發(fā)癥主要有：膽囊穿孔、膽汁性腹膜 炎、膽囊周圍膿腫等，并發(fā)癥發(fā)生率為 7%-26%，總病死 率為0-10%。急性膽囊炎患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥， 往往提示 預(yù)后不佳。急性非結(jié)石性膽囊炎是一種特殊類型的急性膽囊炎， 通常起病嚴(yán)重，預(yù)后比急性結(jié)石性膽囊炎差，總病死率 15%。急性非結(jié)石性膽囊炎的危險(xiǎn)因素主要有：大手術(shù)、 嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、腸外營養(yǎng)、腫瘤、感染以及糖尿病等。1.2急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評估早期診斷、早期治療對于降低急性膽囊炎的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率極為重要。在急性膽囊炎的影像學(xué)檢查中， 腹部超聲檢查的診斷依據(jù)（4級）為：Murphy征陽性

3、（用超 聲探頭壓迫膽囊時(shí)出現(xiàn)疼痛），膽囊壁增厚在不伴有慢性 肝臟疾病和（或）腹腔積液或右心衰竭時(shí)，膽囊壁厚度 4mm，膽囊增大（長軸8cm、短軸4cm），膽囊頸部結(jié) 石嵌頓，膽囊周圍積液，膽囊壁雙邊征” CT檢查的診斷依據(jù)（3級）為：膽囊周圍液體聚集、膽囊增大、膽囊壁 增厚、膽囊周圍脂肪組織出現(xiàn)條索狀高信號區(qū)。MRI檢查的診斷依據(jù)（1級）為：膽囊周圍高信號、膽囊增大、膽 囊壁增厚。表1急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依診斷標(biāo)準(zhǔn)據(jù)癥狀和 右上腹疼痛（可向右肩背部放射）,Murphy征陽性、右上腹體征 包塊/壓痛/肌緊張/反跳痛 全身反發(fā)熱，C反應(yīng)蛋白升高（30mg/L），白細(xì)胞升高 應(yīng)影像學(xué) 超聲、CT

4、、MRI檢查發(fā)現(xiàn)膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊頸檢查部結(jié)石嵌頓、膽囊周圍積液等注：確診急性膽囊炎：癥狀和體征及全身反應(yīng)中至少各有 項(xiàng)為陽性；疑似急性膽囊炎：僅有影像學(xué)證據(jù)支持診斷急性 非結(jié)石性膽囊炎最佳的影像學(xué)方法是腹部超聲和CT檢查，但診斷困難，確診率低。急性膽囊炎的嚴(yán)重程度不同，治療方法和預(yù)后也不同。因此，本指南中將急性膽囊炎分為輕、中、重度三級。見表2。表2急性膽囊炎嚴(yán)重程度嚴(yán)重程 評估標(biāo)準(zhǔn)度輕度膽囊炎癥較輕，未達(dá)到中、重度評估標(biāo)準(zhǔn)1. 白細(xì)胞 18X109/L2. 右上腹可觸及包塊中度3.發(fā)病持續(xù)時(shí)間 72h4.局部炎癥嚴(yán)重：壞疽性膽囊炎，膽囊周圍膿腫， 膽源性腹膜炎，肝膿腫1. 低血壓，

5、需要使用多巴胺5卩g/(kg r維持, 或需要使用多巴酚丁胺重度2. 意識障礙3. 氧合指數(shù)v 300mmHg(1mmHg=0.133kPa)4. 凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.55. 少尿（尿量v 17ml/h），血肌酐20mg/L6. 血小板v 10 X109/L注：中度膽囊炎：符合中度評估標(biāo)準(zhǔn)1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)；重度膽囊炎：符合重度評估標(biāo)準(zhǔn)1-6項(xiàng)中任何1項(xiàng)1.3急性膽囊炎的抗菌治療對急性膽囊炎重度患者應(yīng)進(jìn)行膽汁和血液培養(yǎng)。在我國引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中，革蘭陰性細(xì)菌約占2/3，前3位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。 革蘭陽性細(xì)菌前3位依次為糞腸球菌、 屎腸球菌、表皮葡

6、萄球菌。14.0%-75.5%的患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬 桿菌為主。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第三代、四代頭孢菌素耐藥率分別為 56.6%和31.1%，對氟喹諾酮類藥物 耐藥率分別為64.6%和29.2%。銅綠假單胞菌對亞胺培南、 頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率分別為 28.7%、19.8%。屎腸球菌 對抗菌藥物耐藥率高于糞腸球菌，革蘭陽性細(xì)菌對萬古霉 素和替考拉寧耐藥率較低。輕度急性膽囊炎常為單一的腸道致病菌感染。如果患者腹痛程度較輕，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查提示炎癥反應(yīng)不嚴(yán) 重，可以口服抗菌藥物治療，甚至無需抗菌藥物治療。 在解痙、止痛、利膽治療的同時(shí)，適當(dāng)使用非甾體類抗炎藥 物。如需抗菌藥物治療，

7、應(yīng)使用單一抗菌藥物，首選第一代或二代頭孢菌素（如頭孢替安等）或氟喹諾酮類藥物（如 莫西沙星等）。由于腸道致病菌多可產(chǎn)生3內(nèi)酰胺酶，對青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用含3內(nèi)酰胺酶抑制劑 的復(fù)合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等。中度和重度急性膽囊炎應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)分布和細(xì) 菌耐藥情況、病情的嚴(yán)重程度、既往使用抗菌藥物的情況、 是否合并肝腎疾病選擇抗菌藥物。首先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療， 在明確致病菌后，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗菌藥 物進(jìn)行目標(biāo)治療，并定期對療效進(jìn)行評估， 避免不必要地 長期使用抗菌藥物。對中度急性膽囊炎， 應(yīng)靜脈用藥。經(jīng)驗(yàn)性用藥首選含3內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第二代頭孢菌

8、素或者氧頭孢烯類藥物。見表 3。重度急性膽囊炎常為多重耐藥菌感 染，應(yīng)靜脈用藥，首選含3內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代及四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物。見表4。如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物，如比阿培南1.2g/d ,亞胺培南/西司他丁 。急性膽囊炎抗菌治療 3-5d 后，如果急性感染癥狀、 體征消失，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正 常可以考慮減量或降階梯治療。需要強(qiáng)調(diào)的是，不適當(dāng)?shù)厥褂没蜻^度使用第三代、四代頭孢菌素以及碳青霉烯類藥 物可能導(dǎo)致耐藥菌株出現(xiàn)。表3中度急性膽囊炎首選抗菌藥物抗菌藥物種類抗菌藥物名稱和用量含&內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合 制劑頭孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d(1 : 1)或 3.0-12.0g/d(2 : 1)哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒