2017年NICE帕金森病指南：運(yùn)動(dòng)癥狀的藥物治療

1、2017年NICE帕金森病指南：運(yùn)動(dòng)癥狀的藥物治療導(dǎo)讀：近日，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布了最新的成人帕金森病指南，內(nèi)容涵蓋了18歲以上帕金森病患者的診斷和治療要點(diǎn)。該指南是自2006年以來的首次更新，增加了關(guān)于帕金森病癥狀治療、腦深部電刺激、沖動(dòng)控制障礙的監(jiān)測(cè)和控制以及姑息治療方面的新建議。本文（2017年）首先為大家?guī)砼两鹕∵\(yùn)動(dòng)癥狀藥物治療的推薦要點(diǎn)。?在對(duì)帕金森病患者進(jìn)行治療之前，需討論：?患者個(gè)人的臨床情況，如患者的癥狀、合并癥和聯(lián)合用藥的風(fēng)險(xiǎn)；?患者個(gè)人的生活方式、偏好、需求和目標(biāo)；?不同種類藥物的潛在獲益與風(fēng)險(xiǎn)。表不同類型的帕金森病治療藥物的潛在獲益與風(fēng)險(xiǎn)左旋拿

2、巴多巴胺受體激動(dòng)劑MAO-B抑制劑運(yùn)的癥狀較多的改善較少的改善較少的改善日?；顒?dòng)較多的改善較少的改善較少的改善運(yùn)切并發(fā)癥較多的并發(fā)癥較少的并發(fā)癥較少的并發(fā)癥不良事件較少的特定不良反應(yīng)*較多的特定不良反應(yīng)“較少的特定不良反應(yīng)*MAO-B:單胺氧化酶*過度嗜睡、幻覺和沖動(dòng)控制暄碼（有關(guān)個(gè)別藥物的完整信息，請(qǐng)參閱各產(chǎn)品特性）?抗帕金森藥物不可突然撤藥，或由于吸收不良（如胃腸炎、腹部手術(shù)）而突然減量，以避免發(fā)生急性運(yùn)動(dòng)障礙或惡性綜合征。?由于惡性綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)使用停止抗帕金森藥物（即“休藥期”）的方法來減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。?鑒于突然更換抗帕金森藥物的風(fēng)險(xiǎn)，所有住院治療或在家接受護(hù)理的帕金森病患者均應(yīng)做

3、到：?在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候給藥，一些情況下這意味著需要自己用藥；?通過帕金森病專家調(diào)整用藥，或僅在與帕金森病專家討論過后方可調(diào)整用藥。一線治療?當(dāng)早期階段的帕金森病患者運(yùn)動(dòng)癥狀影響其生活質(zhì)量時(shí)，給予左旋多巴治療。?對(duì)于早期階段的帕金森病患者，當(dāng)運(yùn)動(dòng)癥狀不會(huì)影響生活質(zhì)量時(shí)，考慮選擇多巴胺受體激動(dòng)劑、左旋多巴或單胺氧化酶B（MAO-星抑制劑。?不要給予患者麥角衍生類多巴胺激動(dòng)劑作為帕金森病的一線治療。信息與支持?帕金森病患者開始接受治療時(shí)，請(qǐng)將以下風(fēng)險(xiǎn)信息以口頭和書面信息的形式告知患者家屬及護(hù)理人員，并記錄討論情況：?所有多巴胺能治療都可引起沖動(dòng)控制障礙，且多巴胺激動(dòng)劑風(fēng)險(xiǎn)增加；?所有帕金森病治療都可引起

4、精神癥狀（幻覺和妄想），且多巴胺激動(dòng)劑風(fēng)險(xiǎn)增加。運(yùn)動(dòng)癥狀的輔助治療?如果帕金森病患者出現(xiàn)異動(dòng)癥和/或運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)，包括劑末現(xiàn)象，則在對(duì)治療進(jìn)行調(diào)整之前，應(yīng)先咨詢帕金森病專家。?盡管已經(jīng)提供了最佳左旋多巴治療，但患者仍然發(fā)展為異動(dòng)癥或運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)，則提供多巴胺激動(dòng)劑、MAO-B卬制劑或兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT抑制劑，作為帕金森病患者左旋多巴的輔助治療。在此之前需討論：?患者個(gè)人的臨床情況，如患者的癥狀、合并癥和聯(lián)合用藥的風(fēng)險(xiǎn)；?患者個(gè)人的生活方式、偏好、需求和目標(biāo)；?不同種類藥物的潛在獲益與風(fēng)險(xiǎn)。?在大多數(shù)情況下，應(yīng)選擇非麥角衍生的多巴胺激動(dòng)劑，因?yàn)辂溄茄苌亩喟桶芳?dòng)劑需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)。?

5、僅在下列情況下考慮使用麥角衍生多巴胺激動(dòng)劑，作為帕金森病患者左旋多巴治療的輔助：?盡管給予患者最佳的左旋多巴治療，仍然發(fā)展為異動(dòng)癥或運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)；并且?患者的癥狀不能用非麥角衍生的多巴胺激動(dòng)劑充分控制。?如果通過修改現(xiàn)有的治療方法并不能充分管理患者的異動(dòng)癥，則考慮金剛烷胺。?不要向出現(xiàn)異動(dòng)癥或運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)的帕金森病患者提供抗膽堿能藥物。表2帕金森病運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療中不同類型藥物的獲益與風(fēng)險(xiǎn)蓼巴滕受體激動(dòng)劑MA6B抑制劑COMT抑制劑金剛烷胺運(yùn)動(dòng)癥狀改善改善改善無證據(jù)證實(shí)改善日?；顒?dòng)改善改善改善無證據(jù)證實(shí)改善”關(guān)“期更多的“關(guān)“期時(shí)間減少“關(guān)"期時(shí)間“關(guān)”期時(shí)間減少無研究報(bào)告不良事件中等

6、不良事件風(fēng)險(xiǎn)更低的不良事件風(fēng)險(xiǎn)更高的不良事件風(fēng)險(xiǎn)兒研比報(bào)口幻覺風(fēng)險(xiǎn)較高風(fēng)險(xiǎn)較低風(fēng)險(xiǎn)和氐無研究報(bào)告MAO-B:單胺氧化酶；COMT:兒茶酚-0-甲基轉(zhuǎn)移酶帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀怎么辦？NICE指南這樣說導(dǎo)讀：此前，向大家介紹了英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)成人帕金森病指南的運(yùn)動(dòng)癥狀藥物治療部分。不過對(duì)于帕金森病患者而言，非運(yùn)動(dòng)癥狀同樣棘手。對(duì)此，指南又做出了哪些推薦呢？日間嗜睡?建議具有日間嗜睡和/或突發(fā)性睡眠的帕金森病患者不得開車，并且要考慮到任何職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)對(duì)患者的藥物進(jìn)行調(diào)整，以減少其發(fā)生，首先應(yīng)向具有帕金森病專業(yè)知識(shí)的醫(yī)療保健人員征求意見。?僅在通過詳細(xì)的睡眠史排除了可逆的藥源性和

7、軀體性原因時(shí)，考慮使用莫達(dá)非尼治療帕金森病患者的日間過度嗜睡。?對(duì)于正在服用莫達(dá)非尼的帕金森病患者，應(yīng)當(dāng)至少每12個(gè)月請(qǐng)帕金森病專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估?？靹?dòng)眼睡眠行為障礙?在帕金森病和睡眠障礙患者中，要注意識(shí)別和管理不寧腿綜合征和快動(dòng)眼睡眠行為障礙（RBD。?如果已經(jīng)通過回顧患者的用藥情況，排除了可能的藥源性原因，考慮氯硝西泮或褪黑素治療RBD夜間活動(dòng)不能?考慮使用左旋多巴或口服多巴胺激動(dòng)劑治療患者的夜間運(yùn)動(dòng)不能。如果其中一種選擇無效或耐受不佳，則提供另外一種。?如果左旋多巴和/或口服多巴胺激動(dòng)劑對(duì)于治療夜間運(yùn)動(dòng)不能無效，則考慮使用羅替戈汀。直立性低血壓?如果帕金森病患者發(fā)展為直立性低血壓，則應(yīng)對(duì)患

8、者的用藥情況進(jìn)行回顧，以排除可能的藥源性原因，包括：?抗高血壓藥（包括利尿劑）；?多巴胺能類藥物；?抗膽堿能藥物；?抗抑郁藥。?對(duì)于直立性低血壓的帕金森病患者，考慮使用米多君治療，并要考慮到患者的禁忌證和檢測(cè)要求，包括仰臥位高血壓的監(jiān)測(cè)。?如果米多君使用存在禁忌、無法耐受或無效，則考慮氟氫可的松治療，并且要考慮該藥的安全性問題，特別是其心臟風(fēng)險(xiǎn)和與其他藥物的潛在相互作用。抑郁?在帕金森病抑郁的識(shí)別、治療和管理方面，請(qǐng)參閱NICE的成人慢性軀體疾病患者抑郁指南。精神癥狀（幻覺和妄想）?在對(duì)患者進(jìn)行隨訪和調(diào)整用藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)帕金森病患者及其家屬和護(hù)理人員進(jìn)行適當(dāng)詢問，以確認(rèn)患者是否在經(jīng)歷幻覺（特別是

9、視幻覺）或妄想。?對(duì)幻覺或妄想的人進(jìn)行一般性的醫(yī)學(xué)評(píng)估，并對(duì)任何可能的觸發(fā)因素進(jìn)行治療。?如果帕金森病患者及其家屬和護(hù)理人員對(duì)幻覺和妄想的耐受良好，則不要治療。?考慮到癥狀的嚴(yán)重程度和可能的戒斷效應(yīng)，應(yīng)減少可能觸發(fā)幻覺或妄想的帕金森病藥物的劑量。在調(diào)整治療之前，應(yīng)請(qǐng)帕金森病專家提供咨詢。?對(duì)于無認(rèn)知障礙的帕金森病患者，考慮使用唾硫平治療幻覺和妄想。?如果標(biāo)準(zhǔn)治療無效，則提供氯氮平治療帕金森病患者的幻覺和妄想，并且需要對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。?需要注意，與其他適應(yīng)證相比，用于帕金森病患者的唾硫平和氯氮平劑量要更低。?不要使用奧氮平治療帕金森病患者的幻覺和妄想。?需要認(rèn)識(shí)到其他抗精神病藥物（如吩嚷嗪和丁苯酰類）可使帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)癥狀惡化。?對(duì)于伴有癡呆的幻覺和妄想患者，請(qǐng)參閱NICE癡呆指南中針對(duì)癡呆患者的非認(rèn)知癥狀和行為的干預(yù)措施。帕金森病癡呆?應(yīng)為輕度和中度的帕金森病癡呆患者提供膽堿酯酶抑制劑。?對(duì)于嚴(yán)重帕金森病癡呆患者，考慮使用膽堿酯酶抑制劑。?只有在膽堿酯酶抑制劑不耐受或存在禁忌時(shí)，考慮使用美金剛治療帕金森病患者的癡呆。?對(duì)于癡呆的評(píng)估、管理與支持，請(qǐng)參閱NICE癡呆指南。流涎?僅在非藥物管理（例如言語、語言治療）不可用或尚未生效的情況下，才考慮使用藥物治療帕金森病患者的流涎。?考慮使用格隆澳鏤管理帕金森病患者的流涎癥狀