PCT檢測(cè)嚴(yán)重細(xì)菌感染的有效生物標(biāo)志物

1、什么是降鈣素原？結(jié)構(gòu)與合成降鈣素原(PCT)是降鈣素(calcitonin , CT)前驅(qū)物質(zhì)，由位于11號(hào)染色體上的CALC- 1 基因所表現(xiàn)。Ala Am QuJJAM創(chuàng)Im frtTfL 忸Jy N-ftoCT n6& - Catonin=K求肚*inMBH嘰h4of mdopcplidiiscsPiVhl 一monckD哦亡rw建圖1:改編自Moullec等人的PCT結(jié)構(gòu)然而降鈣素在受到荷爾蒙刺激后僅由甲狀腺的C細(xì)胞分泌。而在促炎癥刺激下特別是在受到細(xì)菌感染是PCT由大量各類(lèi)細(xì)胞核組織產(chǎn)生。在健康個(gè)體的PCT水平低于0.05 ng/mL，但是患有嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的患者體內(nèi)

2、PCT數(shù)值可以上升到1000 ng/mL。嚴(yán)蛍邀希Jn竝烏軌 仝身想來(lái)圖2:改編自Meisner等人8在感染刺激下3-6小時(shí)內(nèi)，可以觀察到上升的PCT數(shù)值，而且隨著感染的加重而持續(xù)上升，使PCT成為嚴(yán)重全身性細(xì)菌感染和膿毒癥的早期及高專(zhuān)一性的標(biāo)志物。圖3:改編自Meisner等人01 J 612244« J2Time (hours)當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌感染緩解后 24小時(shí)半衰期內(nèi)， PCT 會(huì)重新回到正常值 <0.05ng/mLPCT 是有效證明您可以平安減少 LRTI 抗生素用量 的唯一生物標(biāo)志物在急部部日常工作中如何使用 PCT 測(cè)試？我們?cè)诩痹\中疑心有下呼吸道感染 LRTI 的患者

3、中使用 PCI 測(cè)試。我們會(huì)根據(jù)臨床表 征、病情的嚴(yán)重度及根本臨床診斷 慢性阻塞性肺病 COPD ，支氣管炎或肺炎 以及 PCT 值 的上下來(lái)決定是否使用抗生素。 如果開(kāi)始使用抗生素， 那么 3、5 和 7 天后將重新檢測(cè) PCT， 以便于能及早停止治療。我們同時(shí)在嚴(yán)重膿毒癥治療中使用 PCT 監(jiān)測(cè)抗生素的治療。PCT 是否提高了診斷的準(zhǔn)確性 ?是的，比起其它感染標(biāo)志物.PCT確實(shí)提高了診斷的準(zhǔn)確性. 例如，C-反響蛋白CRP 水平的增高其特異性較低，并且在病毒與細(xì)菌疾病中均會(huì)出現(xiàn)。PCT同時(shí)讓我們對(duì)自己的臨床工作更加放心， 還提供了排除嚴(yán)重細(xì)菌感染的平安界限， 使我們可以決定何時(shí)開(kāi)始或結(jié)束抗

4、生素治療。在急診部設(shè)置中，斜對(duì)膿毒癥診斷使用什么樣的臨床 PCT 臨界值？在巴塞爾和其它瑞士醫(yī)院，我們使用的急診流程中包含 PCT 檢測(cè)。我們不使用嚴(yán)格的 PCT 臨界值， 而是采用臨界值范圍，因?yàn)檫@更符合生理學(xué)， 且感染生物學(xué)并不是單純的黑或白。通常對(duì)于PCT值<0.1 ng/mL患者，僅當(dāng)兒屬于高風(fēng)險(xiǎn)患者，有最嚴(yán)重社區(qū)型肺炎或者慢性阻塞性肺病時(shí)， 我們才對(duì)其給予抗生素治療， 參見(jiàn)小頁(yè)右側(cè) 的流程 。一般情況下， PCT>0.25ng/ml 時(shí)，我們會(huì)在 LRTI 中開(kāi)始或繼續(xù)使用抗生素，當(dāng) PCT>0.5ng/ml 時(shí)那么會(huì)用于重癥監(jiān)護(hù)單位的嚴(yán)重膿毒癥 見(jiàn)下述流程 。如果

5、抗生素停用而患 者未見(jiàn)好轉(zhuǎn)那么必須重新測(cè)量 PCT。對(duì)于 LRTI 診斷和抗生素應(yīng)用，急診部采用什么樣的臨界值 ?在我們所有研究中使用臨床流程和臨界值的采用皆出自proRESP， proCAP ，等等 如下所述 。急診部門(mén)中以PCT引導(dǎo)的抗生素治療<0+1 ng/mL oj -0J5 ng/mLrr細(xì)葯病因?qū)W 極不可能細(xì)葡病因?qū)W 不太可能?chē)?yán)伙1；卩誓人改mi的考慮哽曲MT來(lái)追躊病枉 那寰開(kāi)始傍崗菰牛棗呼«*«血液動(dòng)力學(xué)的不蠡定威脅生席的合并僵'雯得到KUMt準(zhǔn);PCT<0.» ng/mL:CAP M PSI 陽(yáng) M 或 CURE5>1CO

6、PD H GOLD 為 IVPCT “a rrR/mLCAP 且 PSI >IV 或 CURB-65>XCOPD fl COLD 111*局部禺犀戦腫.積膿病 宿主抵抗力減弱價(jià)如：免疫抑制而止戍質(zhì)您戈 并發(fā)感舉爬要愎用抗主素在病稷第3 5.7X 簫測(cè)量PCT 停用航生素，便用上港相同的 臨界值如果 PG 初 feB>10ng/ml 那么停用抗生隸直SiJKTIt值 下降到00剜>如眾初始PCT值仍訪(fǎng)持第偽高. 攀么考慮治療久敗例如：扶葩 性株.積驕癥.ARDS門(mén)診忠占根遐上次PCT絡(luò)果 決逕抗電素便用時(shí)間；>0.25 -0.5 ng/mL 3 天>05 1.

7、0 ngmlr .15 天>1.0 ng/rnL： .7 天在&24小時(shí)后追蹋PCT '寸以在下述情況下首次便用抗生素COPD: AP4.過(guò)基性畑犒GOLD:慢性阻塞性肺病的評(píng)舟廉軌ARDS:意性呼唳啟迫綠舍換CAP牡區(qū)做馮性腫jfcpsr肺炎嚴(yán)曲怎錐CURB-65:混瀚性一 fllifi尿累.呼019*.血L壓.年大于粘歲的斥昭上的帥 炎嚴(yán)審度的評(píng)井制度.是否可以論證應(yīng)用PCT檢測(cè)結(jié)果的益處？我們有許多病例可以證明參照PCT結(jié)果的益處，包括隨機(jī)試驗(yàn)。最近我們剛剛完成多中心試驗(yàn)，包括瑞士北部 6個(gè)主要醫(yī)院，以及超過(guò) 1350名LRTI患者。如今PCT是嚴(yán)重細(xì)菌感染的最正確

8、、也是最具特異性 的生物標(biāo)志物。遠(yuǎn)超過(guò)CRP在急診部門(mén)中是如何使用 PCT測(cè)試的？在我們的急診部門(mén)中，降鈣素原主要應(yīng)用在兩方面診斷一對(duì)發(fā)熱但是沒(méi)有感染的疑似細(xì)菌感染病例。預(yù)后一膿毒癥病例中評(píng)估感染嚴(yán)重度。你們使用怎樣的臨界值？用于診斷：對(duì)于疑似社區(qū)獲得性肺炎CAP或慢性阻塞性肺病COPD的急性惡化，以及從發(fā)熱但 沒(méi)有感染源的病例中排除“假流感綜合癥，我們采用的PCT臨界值<0.25ng/mL.這可幫助我們決定不使用抗生素治療。對(duì)于免疫抑制患者那么例外，我們使用的臨界值是0.1 ng/mL.用于預(yù)后：嚴(yán)重度評(píng)估使用的臨界值 >5 ng/mL。當(dāng)PCT>5 ng/ml并出現(xiàn)有嚴(yán)重

9、膿毒血癥病癥時(shí)，我們會(huì)對(duì)患者實(shí)施24小時(shí)監(jiān)控和/或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)部。PCT是如何提高你們?cè)\斷準(zhǔn)確性的？PCT測(cè)試幫助我們更加精練診斷判斷，還在下述方面提高了我們臨床準(zhǔn)確性：基于PCT陰性預(yù)測(cè)值NPV的下呼吸道感染LRTI。在這種情況下，陰性的 PCT結(jié)果 <0 25ng/ml說(shuō)明不需使用抗生素。COPD的急性惡化：PCT說(shuō)明我們決定是否需要開(kāi)抗生素。肺炎：如果透視顯像無(wú)法做出確定判斷，那么PCT可以幫助確定呼吸系統(tǒng)病癥的感染或非感染源。PCT具有何種優(yōu)于其它炎癥生物標(biāo)志物的特點(diǎn)，例如C-反響蛋白CRP?PCT可以提供預(yù)后指示，因?yàn)樗c嚴(yán)重度相關(guān)性很高，而CRP那么無(wú)法做到。鑒于您的日

10、常PCT檢測(cè)經(jīng)驗(yàn)，您有什么建議？你可能會(huì)得到假陰性結(jié)果。對(duì)于剛剛出現(xiàn)病癥的患者，小心不要過(guò)早做PCT檢測(cè)，特別是以急診模式送入急診部的患者。另外，還要考慮該患者是否接受了其一般科醫(yī)生的抗 生素處方。最后，局部腹腔內(nèi)感染的患者也可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。PCT :急診部中感染預(yù)后指示從馬里中非國(guó)家旅游回來(lái)的一名十九歲男性被送往急診部，病癥有：發(fā)熱、 頭痛、腹腔疼痛，但是沒(méi)有腹瀉。沒(méi)有潛在疾病。治療類(lèi)選法結(jié)果?體溫40C心跳：70/分鐘-臨床檢查：非化膿性表皮脫落刮傷或蟲(chóng)咬。血壓：115/70-沒(méi)有明顯的感染源。調(diào)查的第一次結(jié)果?WBC : 15，500/IJL腹部超音波：正常(9000多核中性白血球)

11、?CRP: 222mg/L?胸部X光：正常-在急診室觀察。-方案在第二天將患者轉(zhuǎn)入傳染病部門(mén)(ID)。PCT 檢測(cè)：168ng/mL.4第二天檢查的生命特征?血壓：85/60mmHg?心率：80/分鐘-取消轉(zhuǎn)入ID部門(mén)。-開(kāi)始液體復(fù)蘇及抗生素療法。'腰椎穿刺：正常 瘧疾測(cè)試：陰性尿分析：陰性轉(zhuǎn)入ICU部門(mén)為嚴(yán)重膿毒癥-在重癥監(jiān)護(hù)部治療了 4天。-血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果-化膿鏈球菌。-最終判斷：從皮膚引起的嚴(yán)重膿毒癥。該名男子狀態(tài)良好，轉(zhuǎn)出ICU。結(jié)論：較高PCT測(cè)試結(jié)果支持嚴(yán)重膿毒癥的不良預(yù)后，嚴(yán)重膿毒癥會(huì)需要立即轉(zhuǎn)入ICU和開(kāi)始膿毒癥復(fù)蘇治療.PCT :嚴(yán)重外傷中細(xì)菌感染的診斷和監(jiān)控一名42

12、歲男性病患由于嚴(yán)重外傷并帶有粉碎性骨折和擠壓綜合征在重癥監(jiān)護(hù)部住院準(zhǔn)許理由：?簡(jiǎn)化急性生理參數(shù)評(píng)分WBC : 21000/HL(SAPS)II : 57?格拉斯哥昏迷指數(shù)治療介入評(píng)分系統(tǒng)(TISS): 50(GCS): 9(第5天，GCS： 15)-氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣。-中心靜脈導(dǎo)管動(dòng)脈導(dǎo)管和導(dǎo)尿管，胸管和鼻胃管。 -48小時(shí)后，體外透析和到第 5日的無(wú)尿癥演變。-每日微生物培養(yǎng)。在時(shí)間為0時(shí)ICU治療8天后-從凝固酶陰性葡萄球菌開(kāi)展出來(lái)的血液感染。 患者在ICU部B治療了 35天后轉(zhuǎn)出。BTe WEC、iotxt養(yǎng)數(shù)的日常變化吒£吧WBC,乳蹴BT最高悔遍L(zhǎng)$ Q 5 0 54

13、斗 3 3 25 0 52 一 1結(jié)論：對(duì)于送人ICU8天后的外傷患者的膿毒癥，PCT是診斷和監(jiān)控的最正確生物標(biāo)志物。根據(jù)PCT的峰值和隨后的下降，可以清楚說(shuō)明治療過(guò)程的效果。我們不再在黑暗中摸索在日常工作中你們什么時(shí)候使用PCT檢測(cè)？我們醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室自1999年開(kāi)始就使用PCT檢測(cè)。這使得我們針對(duì)不同患者群、住院 期間不同時(shí)間段的病理方面積累了許多PCT相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)病?；颊呤筆CT檢測(cè)的目標(biāo)是：?區(qū)別病毒性與細(xì)菌膿毒癥例如：腦膜炎；?在等待陽(yáng)性微生物培養(yǎng)結(jié)果時(shí)可用于膿毒癥的臨床診斷；?支持器官衰竭的臨床診斷嚴(yán)重膿毒癥，膿毒性休克，和監(jiān)控已開(kāi)展的治療的效果；?從其它類(lèi)型的全身炎癥反響綜合征SI

14、RS中迅速區(qū)分出由于膿毒癥導(dǎo)致的全身炎癥反響綜合征例如：外傷、術(shù)后、胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合癥，并監(jiān)控SIRS的變化開(kāi)展：?在嚴(yán)重外傷的患者入院后，對(duì)膿毒癥預(yù)后做潛力評(píng)估?在實(shí)施的治療根底上監(jiān)控膿毒性病癥的開(kāi)展。我們使用 PCT 作為一般報(bào)警，當(dāng)情況不對(duì)時(shí)它會(huì)發(fā)出“注意“信號(hào) !每隔多久使用？每天使用。一次試驗(yàn)的結(jié)果可以有效幫助我們篩選出患者的病癥是否需要入 ED 部或者確診膿 毒癥。PCT 每日檢測(cè)還可以用于評(píng)估 ICU 患者的臨床病程。 隨著時(shí)間的開(kāi)展為改良的患者管 理提供了非常有用的信息。你們使用的臨界值是多少？在 ICU ，我們不使用標(biāo)準(zhǔn)化的臨界值來(lái)診斷膿毒癥。我們知道 PCT 的值會(huì)

15、隨著疾病嚴(yán)重度的加深以及潛在器官功能紊亂的惡化而升高。 在缺乏國(guó)家或醫(yī)院指南的情況下 我們部門(mén)選擇性的對(duì)患者實(shí)施 PCT 每日檢測(cè)并評(píng)估 動(dòng)力學(xué)，即日與日之間的比值。當(dāng)比率 >1O 時(shí)， 說(shuō)明我們應(yīng)找尋其它導(dǎo)致 PCT 值上升的原因， 而且還應(yīng)檢查是否應(yīng) 該采用抗生素治療。比起其它炎癥生物標(biāo)志物， PCT 的優(yōu)點(diǎn)有哪些？3 小時(shí)后即可檢測(cè)血流中的 PCT 值， 12 小時(shí)到達(dá)峰值。快速的上升和較長(zhǎng)的半衰期 ( 大概 22 小時(shí) )說(shuō)明它可以進(jìn)行日常檢測(cè)。其它標(biāo)識(shí)(IL-6 ，IL-10,TNF- a )的半衰期較短，所以在一天之內(nèi)需要多個(gè)檢測(cè)來(lái)觀察動(dòng)力學(xué)。當(dāng)疑心有SIRS并發(fā)癥時(shí)， PC

16、T 動(dòng)力學(xué)非常有用。為什么向其它臨床醫(yī)生推薦PCT?我建議對(duì)病?；颊呤褂?PCT 檢測(cè)，并作詳細(xì)和持續(xù)的臨床評(píng)估。當(dāng)然 PCT 檢測(cè)也不是完美的生物標(biāo)志物； 它缺乏絕對(duì)特異性， 但是目前為止， 我認(rèn)為 它是現(xiàn)有的最正確生物標(biāo)志物。僅僅依靠 WBC 數(shù)、體溫、呼吸速率、血壓過(guò)低、上升的乳 酸值缺乏以從 SlRS 中區(qū)分出膿毒癥，特別是對(duì)于 ICU 的患者。優(yōu)化小兒膿毒血癥診斷和減少抗生素應(yīng)用的有用生物標(biāo)志物您在日常實(shí)踐中是如何使用 PCT 的？在兒科重癥監(jiān)護(hù)病房中，如果臨床上疑心有感染、全身炎癥反響綜合癥(S I RS) 、膿毒血癥或感染性休克，我們將使用 PCT。我們每24小時(shí)會(huì)測(cè)定一次PCT

17、，以此追蹤患者的臨床演變情況。應(yīng)用領(lǐng)域有哪些？? 優(yōu)化感染、膿毒血癥和感染性休克的診斷。? 決定是否開(kāi)始抗生素治療。?如果PCTK平持續(xù)升高，決定更改治療。?幫助決定停止抗生素治療。您在兒科ICU中使用的PCT臨界值為多少？臨界值范圍顯然要取決于患者的臨床情況。然而，在對(duì)PCT進(jìn)行幾年的研究之后，我們已經(jīng)研發(fā)了自己的指南表 1和表2以及顯示了我們?cè)趦嚎艻CU中如何同時(shí)使用絕對(duì)和動(dòng)態(tài) PCT 數(shù)值。PCT試驗(yàn)是否改變了您的日常實(shí)踐工作？借助PCT測(cè)定，我們有可能對(duì)診斷和膿毒血癥進(jìn)行更早診斷?，F(xiàn)在，借助PCT動(dòng)態(tài)測(cè)定，我也減少了抗生素用量，并能更好地控制患者的病情演變。PCT如何提高診斷準(zhǔn)確度？P

18、CT能優(yōu)化對(duì)膿毒血癥和感染的診斷以及對(duì)休克的病原學(xué)診斷，也能改善SIRS分類(lèi)。PCT如何比其它炎性標(biāo)志物更好？51 蟻 mL Ol-OJS nfmL >6.15-OS 嘰祕(mì)PCT的動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和陰性預(yù)測(cè)值都比其它標(biāo)志物更好。XU -1.0 HfcfflL >U1 - 5.0 m/ittl >10 100 nt ml >1W H£ mL塩龍?？汕?-7a iiflr I-可龍有咼託-才焼有誡吳|1f .» *1 byi?Ti-可截生 壯癥或悄毒曲盡 倩克除欒杜久克1 十歧賓匸驢亠tot pqr注宣；PC瑚疋的時(shí)衽小耐焉 間可億it早在&24小 檜

19、漏卩口；淫護(hù)期元址形陳衣尊尢霆讀馬丸澳需叱訓(xùn)PCTrtPCTJPCI也PCT動(dòng)態(tài)裁值持紋較燈或逐漸塔抑今演變較差。重新假設(shè)慮治療數(shù)值逐漸減少每天減少一半+演變良好口維持治療"在非感染性全身炎癥反響綜合征中，PCT水平可能會(huì)升高參見(jiàn)以下疾病腳注1 PCT升高的其它疾病包括:?嚴(yán)重創(chuàng)傷?主要的手術(shù)治療?長(zhǎng)期心源性休克?重度燒傷?應(yīng)用OKT抗體治療?侵襲性真菌感染?惡性瘧原蟲(chóng)瘧疾?長(zhǎng)期嚴(yán)重的器官灌注異常?刺激促炎細(xì)胞因子釋放的藥物?小細(xì)胞肺癌?甲狀腺的C細(xì)胞髓樣癌臨界值范圍要取決于患者的臨床情況，必須做岀相應(yīng)修改。2查找感染來(lái)源，評(píng)估發(fā)生器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)治療的反響。指導(dǎo)抗生素治療時(shí)間

20、PCT動(dòng)力學(xué)在監(jiān)控兒童臨床病情變化的效用1歲男孩 因?yàn)楦邿岫D就診 住院接受進(jìn)一步檢查 發(fā)生立克次體斑疹 因?yàn)橐尚哪X膜炎雙球菌性膿毒血癥，患者被轉(zhuǎn)移 到兒科重癥監(jiān)護(hù)病房 進(jìn)入PICU寸圖1:?心動(dòng)過(guò)速？ PCTK平：50 ng/mL?正常血壓？ CRP水平：50 mg/dL?外周灌注減少?孚L酸鹽：5 mmol/L|4在隨后36小時(shí)內(nèi)PCT水平高于500 ng/mL?無(wú)臨床演變?開(kāi)始給予機(jī)械通氣?連續(xù)灌注腎上腺素、胺碘酮和呋塞米12小時(shí)后? PCT水平開(kāi)始下降一一每24小時(shí)大約下降一半? CRP水平的變化趨勢(shì)和 PCT相同，但要比PCT晚幾個(gè)小時(shí)?在這個(gè)過(guò)程中，乳酸鹽的水平大約維持在2 m

21、mol/L-臨床演變良好。-逐漸停止治療。-觀察到分析逐漸標(biāo)準(zhǔn)化。-在演變的第二天，從血培養(yǎng)中別離到腦膜炎雙球菌。這名嬰兒在PICU中待8天后出院，而沒(méi)有留下任何后遺癥 圖1腦膜炎雙球菌性感染性休克病例血中降鈣素原 PCT、C反響蛋白CRP和乳 酸鹽的濃度PCT ngfmL乳醴鹽/ lOmmol/LCRPmg/dLMilrinoneErvi AdrendiineFufosemide/Medianical /End Furosemide CP En<i Milronireventilation #Adrenaline fjZ"EndAnti biotic/Mechanicalve

22、fitiationVolumefDopamine1 1 1 1 1 1 1W0500200ir-00茹 4811 矢結(jié)論:PCT不僅是膿毒血癥的有用標(biāo)志物，也是疾病嚴(yán)重程度的有用標(biāo)志物。我們已經(jīng)證明，根據(jù)膿毒血癥到感染性休克的疾病嚴(yán)重程度，PCT水平逐漸升高。如果PCT數(shù)值在上升，如我們病例中的頭36小時(shí)，那么病情在惡化。腦膜炎球菌性感染通過(guò)抗生素得到控制，但是并沒(méi)有控制膿毒性休克，而且PCT下的快速上升也使得改變治療方案變得必要。隨著膿毒性休克治療的優(yōu)化，PCT水平不斷下降也逐步說(shuō)明治療方案的正確性。在發(fā)生臨床并發(fā)癥之前的數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可以根據(jù)日常PCT數(shù)值的改變實(shí)施治療。與其詛咒黑暗，不如

23、點(diǎn)燃一只蠟燭在日常工作中，你們是如何使用 PCT檢測(cè)的？在ED部-說(shuō)明區(qū)分細(xì)菌和病毒感染；在ICU部-為預(yù)后和監(jiān)控：評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥的變化；在過(guò)敏和風(fēng)濕部-區(qū)別細(xì)菌、過(guò)敏和自身免疫性疾病感染。當(dāng)臨床病癥、WBC、和CRP無(wú)特異性，或者病癥不明顯時(shí).我們會(huì)使用PCT檢測(cè)。有什么不同的應(yīng)用嗎？我們?cè)诙喾N成人與小兒臨床治療中使用PCT輔助診斷、預(yù)后和抗生素的指導(dǎo)。包括：膿毒癥下呼吸道感染胰腺炎發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥腦膜炎、腹膜炎、腎盂腎炎你們使用什么樣的臨界值？我們使用期刊上 Lee等人推薦的臨界值。當(dāng)臨界值是 0.5ng/ml時(shí)，對(duì)于預(yù)測(cè)早期5 天或晚期6至30天ED死亡率，PCT有著較高的敏感性。

24、另一方面，臨床 MEDS評(píng) 分急診部膿毒癥死亡率有著較高的特異性，因此，我們推薦結(jié)合PCT檢測(cè)和MEDS評(píng)分 來(lái)提高預(yù)測(cè)病情惡化的準(zhǔn)確性。它是否改變了你們的醫(yī)療體制呢？在ED，我們對(duì)于疑似慢性阻塞性肺病 COPD、支氣管炎和哮喘病例，我們使用Schuetz 等人在proHOSP研究中提出的PCT臨界值來(lái)指導(dǎo)抗生素的使用。在ICU，我們使用PCT血清水平來(lái)確定患者對(duì)抗生素治療效果的反響。PCT :在腦膜炎病例中指導(dǎo)使用抗生素進(jìn)行治療54歲男性，病癥有頭痛前動(dòng)脈瘤術(shù)后第7天：?發(fā)熱；?WBC : 13200/pL ；?血清 CRP : 118m/L :?血清 PCT: <0.05ng/mL

25、；?CSF：-葡萄糖：112mg/dL : -蛋白質(zhì)：45mg/dL : -WBC :3/uL ；-RBC : 2/uL : -革蘭氏染色劑：陰性在CSF數(shù)據(jù)可用之前考慮第一次抗生素劑量？-CSF培養(yǎng)：沒(méi)有增長(zhǎng)：-唾液培養(yǎng)：混合菌-不支持CNS感染，所以不使用抗生素術(shù)后兩個(gè)星期患者再次入院無(wú)發(fā)熱?CSF：-葡萄糖：5mg/dL :-蛋白質(zhì)：500mg/dL :頭痛，頸部僵硬?WBC : 9600/uL ； ?血清 CRP : 14mdL ；?血清 PCT: 16.7ng/mL-WBC : 224/uL ; N/L : 75/25-RBC : 3/ IJL ;-革蘭氏染色劑：陰性在CSF數(shù)據(jù)可用

26、之前考慮第一次抗生素劑量？-開(kāi)始使用抗生素-CSF培養(yǎng)：陽(yáng)性，抗青霉素金黃葡萄球菌 病情好轉(zhuǎn)。結(jié)論：尚未得到微生物結(jié)果時(shí)，較高的PCT檢測(cè)結(jié)果讓我們決定開(kāi)始使用抗生素治療。PCT使我們的工作進(jìn)行了調(diào)整，而且正逐步減少抗 生素的使用在日常工作中你們是如何使用 PCT檢測(cè)的？我們對(duì)ED的新患者使用PCT檢測(cè)來(lái)診斷不明確的或重迭的病情。PCT還可用于肺炎與充血性心力衰竭重迭在一起的病癥。當(dāng)數(shù)值較高時(shí)那么呈明顯的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，當(dāng)數(shù)值正常 時(shí)那么為良好的陰性預(yù)測(cè)。你們?cè)谑裁磿r(shí)間以及多久使用一次PCT檢測(cè)？?我們對(duì)疑似嚴(yán)重細(xì)菌感染、而又沒(méi)有明顯臨床病癥的患者會(huì)在頭12小時(shí)內(nèi)測(cè)量三次PCT數(shù)值。?數(shù)值上升確認(rèn)

27、了細(xì)菌感染，給出了正確的臨床結(jié)果。一旦患者開(kāi)始好轉(zhuǎn)，我們每隔一天 使用一次PCT檢測(cè)，并將檢測(cè)結(jié)果與峰值進(jìn)行比擬。在有些情況下，它還可以用于輔助判斷何時(shí)停止使用抗生素。降鈣素原檢測(cè)是如何改變你們的日常工作的？?是幫助我們確認(rèn)患者好轉(zhuǎn)的另一種檢測(cè)。例如，患有肺炎或膿毒癥的患者在開(kāi)始抗生素 的治療后通常會(huì)持續(xù)兩到三天的發(fā)熱。這說(shuō)明抗生素治療失敗.需要更換抗生素。?在PCT檢測(cè)中，盡管發(fā)熱會(huì)持續(xù)幾天，但是我們?nèi)匀豢梢钥吹絇CT水平的下降。這表明我們的方向正確.抗感染治療有效。因此，不需要改變抗生素。我們不必再反復(fù)猜想抗 生素的使用是否正確。有那些應(yīng)用？主要用于肺炎和膿毒癥。但是，我們還發(fā)現(xiàn)患有慢性阻

28、塞性肺病COPD/哮喘/支氣管疾病的患者常常抗生素使用過(guò)量?，F(xiàn)在有了 PCT的幫助，我們可以更快的逐步減少抗生素的使用。對(duì)于疑似患者，PCT較低時(shí)我們?nèi)匀粫?huì)使用抗生素治療，因?yàn)闄z測(cè)值可能會(huì)在頭6-24小時(shí)內(nèi)快速上升。有了動(dòng)態(tài)PCT數(shù)值，我們可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)快速?zèng)Q定治療的相關(guān)性以及持 續(xù)性。你們使用什么樣的臨界值 ？<0.05-0.1 ng/ml正常>0.1-0.25 ng/mlr不可能是細(xì)菌感染>0.25-0.5 ng/ml；可能是細(xì)菌感染建議開(kāi)始使用抗生素>0.5 ng/ml:細(xì)菌感染的可能性非常高強(qiáng)烈建議開(kāi)始使用抗生素你們是否有國(guó)家指導(dǎo)方針可依循？在美國(guó)沒(méi)有國(guó)家指導(dǎo)方

29、針。我們醫(yī)院所制定的指導(dǎo)方針就是在面對(duì)病情時(shí)立即對(duì)病患 實(shí)施檢測(cè)，并且在 6小時(shí)和12小時(shí)后再進(jìn)行檢測(cè)。如果PCT數(shù)值較平穩(wěn)低于0.05ng/mL，我們停止檢測(cè)。如果 PCT數(shù)值在上升，我們 會(huì)每隔一天繼續(xù)檢測(cè)。通常，盡管開(kāi)始使用適當(dāng)?shù)目股兀荘CT值會(huì)在頭12小時(shí)內(nèi)猛增，然后才會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生反響。比起其它炎癥生物標(biāo)志物，PCT的優(yōu)勢(shì)有哪些？?我認(rèn)為PCT優(yōu)于CRP和WBC，因?yàn)镻CT檢測(cè)更具反響性和動(dòng)態(tài)性，而且PCT數(shù)值也能很快對(duì)治療產(chǎn)生反響。?對(duì)于近期收治的一個(gè)重癥胰腺炎患者，我們有一個(gè)非常好的曲線(xiàn)圖。PCT數(shù)值上升的非?？?，然后在 48小時(shí)內(nèi)又下降到幾乎正常水平，而CRP和WBC數(shù)值那

30、么連續(xù)幾天都保持較高水平。通過(guò) CT掃描沒(méi)有發(fā)現(xiàn)感染跡象。由于沒(méi)有出現(xiàn)其它感染跡象，使我們能 夠盡快停用抗生素。您可以提一個(gè)使用 PCT檢測(cè)的臨床例子嗎？最近，我們的心胸重癥監(jiān)護(hù)部收治了兩名術(shù)后患者，他們出現(xiàn)了術(shù)后發(fā)熱。?有發(fā)熱病癥以及咳嗽的患者，PCT數(shù)值會(huì)隨著發(fā)熱病上升到 4-5 ng/mL。胸腔x射線(xiàn)CXR 顯示“浸潤(rùn)，可能是肺膨脹不全或肺炎。在第五天時(shí)，PCT數(shù)值退回到基線(xiàn)附近，那么在第六天就可以停用抗生素。培養(yǎng)物血、唾液和尿呈陰性。?另一名患者，PCT值并沒(méi)有隨著發(fā)熱明顯上升，盡管CXR的顯示相同。連續(xù) PCT數(shù)值并沒(méi)有上升超過(guò) 0.5-1.0 ng/mL.而且在48小時(shí)后逐漸減少抗

31、生素的使用，有可能是支氣管疾病。如果沒(méi)有PCT檢測(cè)的輔助，上述患者可能會(huì)連續(xù)接受7-10天的抗生素治療提高了臨床重要細(xì)菌感染的診斷精確度在日常工作中你們什么時(shí)候使用PCT檢測(cè)？我使用PCT檢測(cè)對(duì)疑似患有細(xì)菌感染、伴有發(fā)炎反響、或全身炎癥反響綜合征SIRS的危重患者。我對(duì)危重部門(mén)的所有患者進(jìn)行PCT檢測(cè)，以監(jiān)控細(xì)菌感染的病情表現(xiàn)、評(píng)估感染是否為良性，并對(duì)由于其它原因住院的患者檢測(cè)重迭感染。在危重護(hù)理部，PCT是如何改變你們的日常工作的呢？?對(duì)于危重患者，細(xì)菌感染的中心通常是呼吸相關(guān)性肺炎VAP，這是比擬難診斷的。在這樣的情況下，PCT檢測(cè)可以用來(lái)確診臨床疑心的細(xì)菌感染。? 對(duì)于神經(jīng)科患者 ，發(fā)熱

32、綜合癥可能是中心病源， PCT 檢測(cè)可以幫助臨床醫(yī)生縮小中心范圍并決定是否采用抗生素治療。 PCT 檢測(cè)是如何提高你們?cè)\斷準(zhǔn)確性的？PCT 檢測(cè)是如何提高你們?cè)\斷準(zhǔn)確性的？ 在日常評(píng)估疑似感染的危重患者時(shí)，當(dāng)臨床背景、以及其它試驗(yàn)檢查無(wú)法提供足夠的 平安水平時(shí)， PCT 可以打破平衡決定是否需要開(kāi)始抗生素治療。你們使用的臨界值是什么樣的？0.25ng/mL 的值在可疑病例中， PCTCRP，PCT 可更準(zhǔn)根據(jù)目標(biāo)和臨床背景下，可以采用不同的臨界值。一般情況下低于 可以用于排除細(xì)菌感染。 高于 0.5ng/mL 的值那么說(shuō)明可能存在細(xì)菌感染， 動(dòng)力學(xué)的變化加強(qiáng)了這種可能性。連續(xù) PCT 測(cè)量對(duì)于

33、預(yù)測(cè)預(yù)后和危重患者的并發(fā)癥的表現(xiàn)非常有用。比起其它炎癥生物標(biāo)志物， PCT 的優(yōu)勢(shì)有哪些？在文獻(xiàn)中有大量的證據(jù)能證明比起白血球計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降速率或 確的預(yù)測(cè)細(xì)菌感染，輔助診斷肺炎以及危重患者的其它嚴(yán)重感染。您是否可以提供 PCT 檢測(cè)使用的臨床例子？ 每天，我們都會(huì)接觸到新的病例說(shuō)明 PCT 在臨床中的應(yīng)用。? 最新的一個(gè)例子是一名男性患者，患有機(jī)械通氣相關(guān)的慢性阻塞性肺病 (COPD), 而且準(zhǔn) 備撤掉呼吸器。該患者之前有間歇性阻抗性 T 管時(shí)期，而現(xiàn)在對(duì) T 管通氣的耐受力開(kāi)始 慢慢下降。? 血像顯示不連續(xù)的白細(xì)胞增多，而臨床圖片缺乏以用于診斷。細(xì)菌感染可能會(huì)使病情變 的更為復(fù)雜，這時(shí)采

34、用了 PCT 檢測(cè)。? 兩次 PCT 檢測(cè)結(jié)果正常， 所以患者并沒(méi)有接受任何抗生素治療， 他要求撤除外科所做的 胸腔引流并實(shí)施適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛處理。機(jī)械呼吸器成功的移除了，而且還防止了不必要的抗 生素治療 x 射線(xiàn)以及計(jì)算機(jī)運(yùn)作的 x 線(xiàn)斷層攝影排除了外科手術(shù)相關(guān)的新浸潤(rùn)或積液 的存在。正常的 PCT 檢測(cè)結(jié)果可以幫助醫(yī)生排除使用抗生素治療。更快確實(shí)認(rèn)噥毒癥， 編短了做出適宜治療措 施的時(shí)間在你們的 ICU 部門(mén)是如何使用 PCT 檢測(cè)的？在日常工作中， 我使用 PCT 檢測(cè)患有膿毒癥的患者以跟蹤他們對(duì)治療的反響 同時(shí)還 對(duì) lCu 部有膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)的患者使用。 當(dāng)我無(wú)法對(duì)病情做出明確診斷時(shí)， 也會(huì)借

35、助 PCT 檢測(cè) 結(jié)果。我使用檢測(cè)結(jié)果來(lái)決定是否開(kāi)始、 改變或停止抗菌劑的治療。 而且， 當(dāng)病源不清楚時(shí)， 它可以提示需實(shí)施進(jìn)一步檢查以找出膿毒癥的病原。它是如何提高你們的診斷準(zhǔn)確性的？ 通過(guò)幫助我們從非感染原因的急性器官功能障礙和休克中區(qū)分出感染病例，以此來(lái)提 高我們的診斷準(zhǔn)確性。當(dāng) PCT 檢測(cè)結(jié)果 <0.1ng/mL 時(shí)，那么發(fā)生細(xì)菌感染的可能性極小。你們使用什么樣的臨界值？ 這取決于臨床病例。例如，你必須要考慮外傷和外科的問(wèn)題，因?yàn)檫@可能會(huì)導(dǎo)致短時(shí) 間內(nèi) PCT 水平的升高。 所以我們要強(qiáng)調(diào)的是： 不應(yīng)僅僅考慮一次檢測(cè)結(jié)果， 而是要通過(guò)實(shí) 施一系列的 PCT 測(cè)量來(lái)跟蹤整個(gè)療程，

36、這相當(dāng)重要。德國(guó)膿毒癥學(xué)會(huì)的指導(dǎo)方針指出當(dāng)血清濃度 <0.5ng/mL 時(shí)，嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休 克那么不太可能發(fā)生，但是當(dāng)濃度 >2ng/ml 時(shí)。那么發(fā)生的可能性較高 為什么您向其它臨床醫(yī)生推薦 PCT 檢測(cè)？ 因?yàn)樗殉蔀槟壳暗脑\斷工具之一，而且在大量病例中它都對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生了影響。PCT 檢測(cè)還可以用于預(yù)防過(guò)量使用抗生素。參考文獻(xiàn)1 Christ-Crain M ，Muller B 細(xì)菌感染中的降鈣素原Med Wkly 2005 ； 135：451-4602 Schuetz PChrist-Crain M ， Muller B 降鈣素原和其它生物標(biāo)志物在評(píng)估疾病嚴(yán)重度 及治

37、療細(xì)菌感染方面的應(yīng)用。Adv Sepsis 2022 ；6：82-893 Moullec J M ，Jullienne A ，Chenais J， Lasmoles F， Guliana J M ，Milhaud G ，MoLIkhta r M S 人類(lèi)降鈣素原前體的完整序列FEBS Lett 1984 ，167 93 974 Meisner M ，Rotgeri A ， Brunkhorst FM 降鈣素原測(cè)量的半定量重點(diǎn)照護(hù)檢驗(yàn) J LabMed 2000；24： 176-0855Harbarth S，Holekova K ， Froidevaux C ，Pittet D ，Ricou B

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