跟骨骨折臨床路徑2016版

1、word跟骨骨折臨床路徑2016年版一、跟骨骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對(duì)象。第一診斷為跟骨骨折ICD-10:行跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)ICD-9-CM-3:二診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生，外科學(xué)下冊(cè)8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生1 .病史：外傷史。2 .體檢有明確體征：患側(cè)足跟部腫脹、疼痛、活動(dòng)受限,3 .輔助檢查：跟骨X線片顯示跟骨骨折。三治療方案的選擇與依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生，外科學(xué)下冊(cè)8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生1 .跟骨骨折。2 .保守治療效果差，存在手術(shù)指征。3 .無(wú)手術(shù)禁忌證。四標(biāo)準(zhǔn)住院

2、日為8-15天。五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合跟骨骨折ICD-10:疾病編碼。2 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3 .單純閉合性跟骨骨折。4 .除外病理性骨折。六術(shù)前準(zhǔn)備0-7天。1 .必須的檢查項(xiàng)目：1血常規(guī)、尿常規(guī)；2肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；3凝血功能；4感染性疾病篩查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；5跟骨X線片必要時(shí)CT；6胸片、心電圖。2 .根據(jù)患者病情可選擇：1超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龊头喂δ芨啐g或既往有心、肺部病史者；2跟骨三維CT檢查、跟骨MRI;3有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。七選擇用藥。1 .

3、抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原如此2015年版國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)執(zhí)行。2 .預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南。八手術(shù)日為入院第0-7天。1 .麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2 .手術(shù)方式：跟骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。3 .手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘、X力帶鋼絲、髓內(nèi)釘。4 .輸血：無(wú)。九術(shù)后住院恢復(fù)5-8天。1 .必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、足側(cè)位與根骨軸位片2 .必要時(shí)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。3 .術(shù)后處理：1抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原如此2015年版國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)執(zhí)行；2術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議3預(yù)

4、防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南。4術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。十出院標(biāo)準(zhǔn)13 / 121 .體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2 .傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象或可在門診處理的傷口情況、無(wú)皮瓣壞死。X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。/或合并癥。十一變異與原因分析。1 .圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、皮瓣壞死，脫位、神經(jīng)血管損傷等，造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2 .內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致根底疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延某某療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用3 .植入材料的選擇：由于

5、骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固定材料，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。二、跟骨骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為跟骨骨折ICD-10:行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)ICD-9-CM-3:患者某某：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：_年_月一日出院日期：_年_月日標(biāo)準(zhǔn)住院日8-21日日期住院第1天住院第2天住院第0-7天術(shù)前日主要診療工 詢問(wèn)病史與體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫口完善術(shù)前檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢查 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，觀察患肢皮膚軟組織情況，術(shù)前評(píng)估和決止手術(shù)方案，元成省現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備完成上級(jí)醫(yī)師查房記

6、錄等向患者與/或家屬交待圍于術(shù)期須知事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、委托書患者本人不能簽字時(shí)等作患肢臨時(shí)石膏/棉墊包扎固定麻醉醫(yī)師查房，與患者與/或家屬父待麻醉須知事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前骨科護(hù)理常規(guī)骨科護(hù)理常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑：重占八、醫(yī)囑 二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢石膏/棉墊包扎固定 患肢抬高 消月中治療必要時(shí)臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿常規(guī)檢查；凝血功能；感染性疾病篩查；肝腎功能+電解質(zhì)+血糖；胸片、心電圖 二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢后膏/棉墊包扎固定 患肢抬高 消月中治療必要時(shí) 既往內(nèi)科根底疾病用約臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻卜行跟骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 術(shù)前禁食

7、水 術(shù)前抗生素皮試 術(shù)前留置導(dǎo)尿管 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 其他特殊醫(yī)囑 跟骨X線片 跟骨三維CT檢查、跟骨MRI視患者情況而定 根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龈鶕?jù)會(huì)診科室要求開檢查和化驗(yàn)單鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備等 入院護(hù)理評(píng)估 觀察患肢末梢血運(yùn)感覺(jué)觀察患者病，盾變化心理和生活護(hù)理 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無(wú)口有，原因：1.2.無(wú)口有，原因：1.2.無(wú)口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第1-8天住院第2-9天住院第3-10大日期手術(shù)日術(shù)后第1日術(shù)后第2日手術(shù)上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房主向患者

8、與/或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況與術(shù)完成常規(guī)病程記錄住院醫(yī)師完成病程記錄后須知事項(xiàng)口觀察傷口、引流量、口拔除引流管，傷口換藥要體溫、生命體征情況診本者完成手術(shù)記錄等并作出相應(yīng)處理指導(dǎo)患者功能鍛煉療完成術(shù)后病程工上級(jí)醫(yī)師查房作麻醉醫(yī)師查房觀察后無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)骨科護(hù)理常規(guī)骨科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理飲食飲食飲食重患肢抬高、制動(dòng)患肢抬高、制動(dòng)患肢抬高、制動(dòng)占留置引流管并記引流留置引流管并記引流抗生素醫(yī)量量其他特殊醫(yī)囑抗生素抗生素臨時(shí)醫(yī)囑：囑其他特殊醫(yī)囑其他特殊醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)必要時(shí)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：換藥，拔引流管今日在神經(jīng)阻滯麻傷口換藥醉。椎管內(nèi)

9、麻醉。全麻卜行跟骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理心電監(jiān)護(hù)、吸氧6小時(shí)補(bǔ)液必要時(shí)止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理傷口換藥必要時(shí)觀察患者病情變化并觀察患者病情并做好觀察患者病，盾變化主要與時(shí)告醫(yī)生引流量等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護(hù)理護(hù)理術(shù)后心理與生活護(hù)理術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉工作指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉煉病情無(wú)口有，原因：無(wú)口有，原因：無(wú)口有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-11天術(shù)后第3日住院第5-12天術(shù)后第4日住院第6-15天（術(shù)后第5-8日）主上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)展手術(shù)與傷口評(píng)估，確定后無(wú)要診完成病程記錄口傷口換藥必要時(shí)完成病程記錄口傷口換藥必要時(shí)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院元成出院志、病殺首頁(yè)、療工作指導(dǎo)患者功能鍛煉指導(dǎo)患者功能鍛煉攝患側(cè)跟骨正側(cè)位片出院診斷證明書等所有病歷。向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉與須知事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)骨科護(hù)理常規(guī)出院帶藥二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理日后拆線換藥根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆飲食飲食線時(shí)間重患肢抬高、制動(dòng)患肢抬高、制動(dòng)一月后門診復(fù)查要抗生素停用抗生素如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)如啟/、適，隨時(shí)來(lái)診醫(yī)其他特殊醫(yī)囑明顯紅月中時(shí)停用囑臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥必要時(shí)鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理 其他特殊醫(yī)